1、據(jù)我國(guó)1996年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，2564歲的人群中的患病率為3.21%。北京、上海等達(dá)5%以上，而且還在繼續(xù)上升。糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的第五大死因前 言糖尿病與心腦血管疾病10/8/20221據(jù)我國(guó)1996年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的第五前 言如果將糖耐量異常（IGT）統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，則我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者6000萬(wàn)以上，居世界第2位。糖尿病與心腦血管疾病10/8/20222前 言如果將糖耐量異常（IGT）統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，糖尿病與心腦前 言糖尿病與心腦血管疾病10/8/20223前 言糖尿病與心腦血管疾病10/3/20223糖尿病與心腦血管疾病10/8/20224糖尿病與心腦血管疾病10/3

2、/20224糖尿病與心腦血管疾病10/8/20225糖尿病與心腦血管疾病10/3/20225糖尿病與心腦血管疾病10/8/20226糖尿病與心腦血管疾病10/3/20226糖尿病與心腦血管疾病10/8/20227糖尿病與心腦血管疾病10/3/20227糖尿病與心腦血管疾病10/8/20228糖尿病與心腦血管疾病10/3/20228我國(guó)糖尿病患者中95%為2型。糖尿病的許多潛在危險(xiǎn)因素與心血管疾病的危險(xiǎn)因素相一致前 言糖尿病與心腦血管疾病10/8/20229我國(guó)糖尿病患者中95%為2型。前 言糖尿病與心腦血管疾前 言而且糖尿病合并高血壓和（或）血脂異常，則發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)最大。糖尿病患者的心

3、腦血管和外周血管并發(fā)癥為非糖尿病人群的24倍。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202210前 言而且糖尿病合并高血壓和（或）血脂異常，糖尿病與糖尿病不僅易引起微血管損害，如視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變等，也可造成大血管病變，包括冠心病、腦卒中、外周血管病等。 糖尿病的心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202211糖尿病不僅易引起微血管損害，糖尿病的心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦糖尿病是心腦血管病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 1. 糖尿病與冠心病的關(guān)系 65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易惡化，預(yù)后差。易發(fā)性無(wú)癥狀性心肌缺血，如沒(méi)有及時(shí)診斷和處理，則可導(dǎo)致病情迅速惡化，甚至死亡。 糖尿病

4、與心腦血管疾病10/8/202212糖尿病是心腦血管病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 1. 糖尿病與冠心病的糖尿病是心腦血管病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 2.糖尿病性心肌病 可能與下列因素有關(guān)：嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、慢性高血糖、微血管疾病、心肌蛋白糖基化、自主神經(jīng)損害。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202213糖尿病是心腦血管病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 2.糖尿病性心肌病 可糖尿病是心腦血管病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 4.糖尿病性腦卒中 糖尿病患者腦卒中的死亡率幾乎是非糖尿病者的3倍。嚴(yán)重的頸動(dòng)脈粥樣硬化，因頸動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致不可逆的腦組織損傷也多見(jiàn)。大于65歲的糖尿病患者中大約13%有腦卒中病史，明顯高于非糖尿

5、病人群。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202214糖尿病是心腦血管病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素 4.糖尿病性腦卒中 糖高血糖與心血管危險(xiǎn) 心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、外周血管?。┦且?型糖尿病患者死亡最重要的原因之一，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)增加的重要原因。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202215高血糖與心血管危險(xiǎn) 心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、外周血管病1.心血管危險(xiǎn)性增加的血糖閾值 1979年國(guó)際協(xié)作組：血糖是心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Cautinho等：血糖象總膽固醇和血壓一樣，是一個(gè)連續(xù)的心血管危險(xiǎn)因素，不存在一個(gè)心血管危險(xiǎn)增加的血糖閾值。 高血糖與心血管危險(xiǎn)

6、糖尿病與心腦血管疾病10/8/2022161.心血管危險(xiǎn)性增加的血糖閾值 1979年國(guó)際協(xié)作組：高血糖2. 高血糖增加心血管危險(xiǎn) 1993年Unsitupa等首先報(bào)告 2型糖尿病10年的心血管病死亡率上升了3倍； 高血糖是心血管死亡率衡定的預(yù)測(cè)指標(biāo)。高血糖與心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦血管疾病10/8/2022172. 高血糖增加心血管危險(xiǎn) 1993年Unsitupa等首先高血糖與心血管危險(xiǎn)2. 高血糖增加心血管危險(xiǎn) Wisconsin：糖化血紅蛋白每增加1%，導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變?cè)黾?0%，尿蛋白增加20%，冠心病事件增加10%18%。-提示高血糖對(duì)微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于心血管疾病。 糖尿病與

7、心腦血管疾病10/8/202218高血糖與心血管危險(xiǎn)2. 高血糖增加心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦血高血糖與心血管危險(xiǎn) UKPDS：對(duì)冠心病的作用，心血管危險(xiǎn)因素依次為：高LDL-C、低HDL-C和糖化血紅蛋白增加。2. 高血糖增加心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202219高血糖與心血管危險(xiǎn) UKPDS：2. 高血糖增加心血管危險(xiǎn) 高血糖與心血管危險(xiǎn)2. 高血糖增加心血管危險(xiǎn)Markku：高空腹血糖可預(yù)測(cè)冠心病事件，高空腹血糖和糖化血紅蛋白可以預(yù)測(cè)致命和非致命性腦卒中。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202220高血糖與心血管危險(xiǎn)2. 高血糖增加心血管危險(xiǎn)糖尿病與心腦血管3. 控制血糖

8、降低心血管危險(xiǎn)的作用 DCCT（1993年）：胰島素強(qiáng)化治療1型糖尿病可減少微血管并發(fā)癥，但不能明顯降低心血管事件發(fā)生率。 高血糖與心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦血管疾病10/8/2022213. 控制血糖 降低心血管危險(xiǎn)的作用 DCCT（1993年UKPDS：DM強(qiáng)化治療對(duì)心血管疾病的療效有限（未達(dá)顯著性差異），降低血糖對(duì)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是有益的。糖尿病合并高血壓的患者，嚴(yán)格有效地控制血壓比單純控制血糖，更能明顯減少心血管事件的發(fā)生。 3. 控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用 高血糖與心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202222UKPDS：3. 控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用 高血糖與心血在非糖

9、尿病的血糖范圍（6.1mmol/L）內(nèi)，已對(duì)心血管危險(xiǎn)產(chǎn)生影響；在糖尿病患者中，高血糖以指數(shù)的方式持續(xù)施加影響。3. 控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用 高血糖與心血管危險(xiǎn) 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202223在非糖尿病的血糖范圍（6.1mmol/L）內(nèi)，3. 控制血高血糖與心血管危險(xiǎn)3. 控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用積極控制高血糖可延緩微血管并發(fā)癥，也預(yù)防大血管并發(fā)癥（盡管作用很有限）。糖尿病與心腦血管疾病10/8/202224高血糖與心血管危險(xiǎn)3. 控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用糖尿病與高血糖與心血管危險(xiǎn)3. 控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危險(xiǎn)因素，如血壓、血脂

10、等，可有效地減少糖尿病心血管危險(xiǎn)性。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202225高血糖與心血管危險(xiǎn)3. 控制血糖降低心血管危險(xiǎn)的作用糖尿病與糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 1. 高胰島素血癥和胰島素抵抗2. 高血壓3. 血脂異常4. 肥胖5. 吸煙6. 高血糖7. 微量蛋白尿8. 高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常糖尿病與心腦血管疾病10/8/202226糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 1. 高胰島素血癥和胰島素抵抗糖尿病糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 1.高胰島素血癥和胰島素抵抗 高胰島素血癥是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰島素可加速動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊的形成及減慢其降解。糖尿病與心腦血管疾病10/8/202227糖

11、尿病的心血管危險(xiǎn)因素 1.高胰島素血癥和胰島素抵抗 高胰島糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗幾乎所有的2型糖尿病均有胰島素抵抗。胰島素抵抗可引起一系列代謝紊亂，如高血糖、高血壓、血脂異常等。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202228糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗糖尿病與心2.高血壓 高血壓是公認(rèn)的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。2型糖尿病約40%患高血壓，糖尿病合并高血壓加速了大動(dòng)脈的粥樣硬化，伴高血壓的糖尿病總死亡率是不伴高血壓糖尿病人群的45倍。 糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 糖尿病與心腦血管疾病10/8/2022292.高血壓 高血壓是公認(rèn)的致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)

12、因素。糖尿病的3. 血脂異常 2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和低HDL血癥。而血脂異常作為動(dòng)脈粥樣硬化的致病因素已被證實(shí)，作為冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素已被逐漸重視。 糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 糖尿病與心腦血管疾病10/8/2022303. 血脂異常 2型糖尿病常伴高TG、高VLDL、高TC和糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 4.肥胖 肥胖（BMI=體重KG/身高M(jìn)225%）者多有胰島素抵抗，并常伴有糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等，是糖尿病、心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病與心腦血管疾病10/8/202231糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 4.肥胖 肥胖（BMI=體重KG/身糖尿病的心

13、血管危險(xiǎn)因素4.肥胖西方國(guó)家的2型糖尿病患者90%都肥胖或超重，肥胖人群中糖尿病發(fā)病率是體重正常者的2.9倍 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202232糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素4.肥胖糖尿病與心腦血管疾病10/3/糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 5.吸煙 非糖尿病人群中吸煙是公認(rèn)的大血管病危險(xiǎn)因素，可使該人群10年死亡率增加20%，而在糖尿病人群中這種危險(xiǎn)急劇增加至120%。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202233糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 5.吸煙 非糖尿病人群中吸煙是公認(rèn)糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 6.高血糖 冠心病的發(fā)生與OGTT2小時(shí)后的血糖水平相關(guān)。大慶市：OGTT 2小時(shí)血糖升高5mmol/L以

14、上者中，冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)為1.97，與平均動(dòng)脈壓升高20mmHg所構(gòu)成的危險(xiǎn)性相當(dāng)。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202234糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 6.高血糖 冠心病的發(fā)生與OG糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 7.微量血蛋白尿 微量血蛋白尿可預(yù)測(cè)2型糖尿病和心腦血管病的發(fā)生。微量血蛋白尿者死亡率比未發(fā)生微量血蛋白尿者高40倍，而其中50%在終末期糖尿病腎病發(fā)生前已死于心腦血管病。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202235糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 7.微量血蛋白尿 微量血蛋白尿可預(yù)測(cè)糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 8. 高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常 2型糖尿病凝血系統(tǒng)活性增加，纖溶系統(tǒng)活性下降，這有

15、利于血栓形成。亦參與粥樣斑塊破裂后心肌梗塞的發(fā)病，并使心梗后溶栓治療效果欠佳，PTCA術(shù)后易于再狹窄。其作為大血管病危險(xiǎn)因素的重要性僅次于高血壓。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202236糖尿病的心血管危險(xiǎn)因素 8. 高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管病癥狀，易發(fā)生漏診和誤診，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床和亞臨床心血管病的表現(xiàn)及心血管危險(xiǎn)因素，將有助于降低病死率，改善預(yù)后。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202237糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 由于糖尿病患者常缺乏典型的心血管糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 1.首先評(píng)價(jià)主要的危險(xiǎn)因素 ,主要包括： 吸煙

16、； 高血壓史； 血脂水平； 尿白蛋白檢查； 高血糖史及血糖水平； 體重及體重指數(shù)； 體力活動(dòng)和體育活動(dòng)； 心血管疾病及糖尿病家族史。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202238糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 1.首先評(píng)價(jià)主要的危險(xiǎn)因素 ,主糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 2. 器械檢查動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性心肌缺血。 超聲心動(dòng)圖及放射性心肌顯像如發(fā)現(xiàn)左室室壁運(yùn)動(dòng)異常，可提示糖尿病性心肌病。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202239糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 2. 器械檢查動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)無(wú)糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 3. 自主神經(jīng)功能檢查 如: 休息時(shí)心率（坐位）高于100次/分； 握拳時(shí)舒張壓過(guò)

17、度反應(yīng)； 體位性低血壓； 心率變異性減小。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202240糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 3. 自主神經(jīng)功能檢查 如: 糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 4. 亞臨床心血管病的檢測(cè) 癥狀：跛行、胸痛、勞力性呼吸困難；體征：頸動(dòng)脈雜音；實(shí)驗(yàn)室檢查：微量白蛋白尿；心電圖：心肌肥厚；頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈粥樣硬化。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202241糖尿病心血管危險(xiǎn)的臨床評(píng)估 4. 亞臨床心血管病的檢測(cè) 癥狀心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療 美國(guó)6個(gè)隨訪結(jié)果表明，具有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)為9%，2項(xiàng)時(shí)為25%，3項(xiàng)時(shí)為77%，4項(xiàng)時(shí)高達(dá)143%，-即患冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增長(zhǎng)

18、了16倍。 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素具有危險(xiǎn)疊加的作用：糖尿病與心腦血管疾病10/8/202242心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療 美國(guó)6個(gè)隨訪結(jié)果表明，獨(dú)立的危心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療 4年后該人群與對(duì)照組相比，平均運(yùn)動(dòng)耐量增加20%，體重下降4%，LDL-C降低22%；冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈病變的進(jìn)展明顯減慢，心血管事件，包括死亡、非致死性心梗、需PTCA或CABG治療者明顯減少（p=0.05）。 SCRIP試驗(yàn)：采取多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)措施 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202243心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療 4年后該人群與對(duì)照組相比，平均心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療Steno 2研究-T2DM

19、多因素干預(yù)治療：行為改變：飲食 運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙控制血糖：合理選擇治療方案控制血脂：他丁類 貝特類控制血壓：ACEI 利尿劑鈣拮抗劑 B阻劑-4年治療，微血管病變危險(xiǎn)因素 下降50%-70%糖尿病與心腦血管疾病10/8/202244心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療Steno 2研究-T2DM多糖尿病與心腦血管疾病10/8/202245糖尿病與心腦血管疾病10/3/202245糖尿病與心腦血管疾病10/8/202246糖尿病與心腦血管疾病10/3/202246糖尿病患者心血管危險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防 應(yīng)及早針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，如戒煙、控制血壓、增加體力活動(dòng)、減輕體重、調(diào)脂治療等。 心血管危險(xiǎn)因

20、素的聯(lián)合干預(yù)治療 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202247糖尿病患者心血管危險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防 應(yīng)及早針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治療 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)于1999年發(fā)表了關(guān)于降低糖尿病患者心血管病危險(xiǎn)的指南糖尿病與心腦血管疾病10/8/202248糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 心血管危險(xiǎn)因素的聯(lián)合干預(yù)治1. 吸煙 目標(biāo):：完全戒煙 積極鼓勵(lì)患者和家人戒煙 糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 糖尿病與心腦血管疾病10/8/2022491. 吸煙 糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 糖尿病與心腦SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者, 首

21、先調(diào)整生活方式；在3個(gè)月內(nèi)SBP140mmHg和(或)DBP90mmHg,或者初次SBP160mmHg和(或)DBP100mmHg,則使用降壓藥，應(yīng)考慮個(gè)體化。 2. 控制血壓 目標(biāo)血壓135/85mmHg糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202250SBP135mmHg和(或)DBP85mmHg的患者, 糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 3.控制血脂(調(diào)脂治療新概念-脂質(zhì)三角及LDL/HDL) LDL/HDL比值越高就越易患冠心??；3時(shí)，發(fā)病率很低。初級(jí)目標(biāo): LDL100mg/dl,二級(jí)目標(biāo): HDL35mg/dl， TG130mg/dl,服用他汀類;同時(shí)TG

22、在200mg/dl以上,則考慮聯(lián)合用藥,加用貝特類。LDL100mg/dl則無(wú)須藥物治療； HDL1 目標(biāo)：FBG 4.4-6.1 mmol/L PBG 4.4-7.4mmol/L糖化血紅蛋白6.2%。強(qiáng)調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)， 而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。4.控制血糖糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202253 目標(biāo)：FBG 4.4-6.1 mmol/L4.控制第一步降低體重和鍛煉；第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥 和/或胰島素治療。 糖尿病與心腦血管疾病10/8/202254第一步降低體重和鍛煉；糖尿病與心腦血管疾病10/3/2022評(píng)估危險(xiǎn)性最好作運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)，以指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量?？赡艿脑挘看?0分鐘的中等強(qiáng)度活動(dòng)外，應(yīng)增加日常生活中的體力活動(dòng)，最好達(dá)到每周56小時(shí)的活動(dòng)。 但對(duì)中-高?；颊撸瑒t應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)監(jiān)督下實(shí)施鍛煉計(jì)劃。 糖尿病患者心血管危險(xiǎn)綜合治療措施 最低目標(biāo)：每周34次，每次30分鐘。5. 體力活動(dòng)糖尿病與心腦血管疾病10/8/202255評(píng)估危險(xiǎn)性最好作運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)，以指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。糖尿病患者6.控制體重 對(duì)于BMI25%的患者，應(yīng)加強(qiáng)飲食療法和適度的體力活動(dòng)，尤其是高血壓、TG升高和