1、人感染H7N9禽流感診療方案及防控指南急診科 張朝霞人感染H7N9禽流感診療方案及防控指南急診科 張朝霞概述自2013年2月以來,我國(guó)上海、安徽、江蘇、浙江等省市先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，引起國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)高度重視，經(jīng)過深入研究，發(fā)現(xiàn)了H7N9這一新型禽流感病毒，并組織有關(guān)專家及時(shí)制訂了人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)和人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版），以進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為 。概述自2013年2月以來,我國(guó)上海、安徽、江蘇、浙江

2、等省市先概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。目前尚不明確感染源，尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80120nm,有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型 (H1H16）和9個(gè)N亞型(N1N9)。甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3此次報(bào)道的為

3、人感染 H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。病原學(xué)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),65加熱30分鐘或煮沸 (100)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周,在 4水中可存活1個(gè)月,對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力,在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。病原學(xué)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),65加熱3流行病學(xué)傳染源：目前尚不明確,根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查,推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播,也

4、可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染,直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。易感人群：目前尚無確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為散發(fā)病例。高危人群：現(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者,以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。流行病學(xué)傳染源：目前尚不明確,根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),潛伏期一般為7天以內(nèi)。 一般表現(xiàn)：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱,咳嗽,少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速,表現(xiàn)為重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴

5、有咯血痰;可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,并有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應(yīng)蛋白升高,肌紅蛋白可升高。病原學(xué)檢測(cè)：(1)核酸檢測(cè)：對(duì)患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)采用RT-PCR檢測(cè)到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一

6、般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速,呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí),病變分布廣泛。 胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。 預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史(發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H

7、7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性,可以診斷。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史(發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征,甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感,可以有流行病學(xué)接觸史。確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn),并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽性。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。 診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感、SARS、冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺

8、炎及其他細(xì)菌感染性肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。 鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感、S治療對(duì)疑似病例、臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。對(duì)癥治療：可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等?？共《局委煟簯?yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。中醫(yī)中藥治療。 治療對(duì)疑似病例、臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋或扎那米韋。臨床應(yīng)用表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效,推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效。奧司他韋劑量75mg每日兩次,重癥者劑量可加倍,療程5-7天。扎那米韋劑量10mg,每日兩次吸入。帕拉米韋：已獲國(guó)家食品藥品

9、監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)。重癥患者300mg600mg，靜脈滴注，每日一次，可連用15天。兒童通常情況下建議10mg/kg體重，一次給藥；也可以根據(jù)病情，連日重復(fù)給藥15天；單次最大劑量為600mg。離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥,不建議單獨(dú)使用。 抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋或扎那米韋。臨床應(yīng)中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉、金銀花、連翹、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、青蒿、黃芩、生甘草。水煎服，每日12劑，每46小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花

10、清瘟膠囊、清開靈注射液。中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降中醫(yī)中藥治療疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫癥狀：高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,四末不溫,冷汗淋漓,躁擾不安,甚則神昏譫語。治法：清肺解毒,扶正固脫參考處方：炙麻黃 炒杏仁 生石膏 知母 魚腥草 黃芩 炒梔子 虎杖 山萸肉 太子參水煎服,每日12劑,每 46小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安官牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣 ；咯血者加赤芍、仙鶴草、側(cè)柏葉；口唇紫紺者加三七、益母草、黃芪、當(dāng)歸尾。中成藥:可選擇參麥注射液、生脈注射液。中醫(yī)中藥治療疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫支持治療加強(qiáng)加強(qiáng)支持治療和預(yù)

11、防并發(fā)癥：注意休、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察,監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。支持治療加強(qiáng)加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥：注意休、多飲水、增加營(yíng)重癥患者的治療重癥患者應(yīng)入院治療,對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：(1)機(jī)械通氣：無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略（小潮氣量+PEEP）。(2)體外膜氧合(

12、人工心肺機(jī))傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和(或)通氣時(shí),有條件時(shí),推薦使用。(3)其他:傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí),可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣。其他：在呼吸功能支持治療的同時(shí),應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療;預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。重癥患者的治療重癥患者應(yīng)入院治療,對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸醫(yī)院感染預(yù)防-醫(yī)院1、建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。2、開展臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)3、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)疑似患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，及時(shí)報(bào)告，做好相應(yīng)處置工作。4、規(guī)范消毒、隔離和防護(hù)工作5、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體

13、表面、地面等清潔與消毒;按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范的規(guī)定，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒醫(yī)院感染預(yù)防-醫(yī)院1、建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作醫(yī)院感染預(yù)防-門急診1、建立預(yù)檢分診制度2、設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似患者就地隔離和救治的需要。3、診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風(fēng)并定時(shí)清潔消毒 醫(yī)院感染預(yù)防-門急診1、建立預(yù)檢分診制度醫(yī)院感染預(yù)防-病區(qū)1、備有應(yīng)急隔離室，用于疑似患者的隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的應(yīng)對(duì)急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品。2、病區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似患者，啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)有效隔離和救治。 3、疑似專人診療與護(hù)理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，原則不探視，及時(shí)轉(zhuǎn)到有隔離和救治能力的專科醫(yī)院。患者轉(zhuǎn)出后按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行終末處理。醫(yī)院感染預(yù)防-病區(qū)1、備有應(yīng)急隔離室，用于疑似患者的隔醫(yī)院感染預(yù)防-醫(yī)務(wù)人員1、對(duì)人感染H7N9禽流感要有預(yù)防控制意識(shí)，有報(bào)告與處置能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告，早治療。2、消毒、隔離和個(gè)人防護(hù)等措施落實(shí)到位。醫(yī)院感染預(yù)防-醫(yī)務(wù)人員1、對(duì)人感染H7N9禽流感要有預(yù)人群預(yù)防-養(yǎng)成良好的個(gè)人習(xí)慣開窗通風(fēng)勤洗手 掩面而嚏帶口罩 高溫烹食 人群預(yù)防-養(yǎng)成良好的個(gè)人習(xí)慣開窗通風(fēng)人群預(yù)防-遠(yuǎn)離傳染源不接觸禽類 不去人群密集的密閉場(chǎng)所 選購(gòu)檢疫合格的衛(wèi)生食品 人群預(yù)防-遠(yuǎn)離傳染源人群預(yù)防-提高自身抵抗力