1、從臨床試驗看降壓治療的新趨勢從最新臨床試驗看降壓治療的新趨勢 上海交通大學瑞金醫(yī)院施仲偉指南明確指出：降壓是治療獲益的根本降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險同樣重要2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來自降壓本身2005年中國高血壓防治指南與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處相當的小（僅占5%-10%）。2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強化血壓達標標準，高危和極高?；颊邞獙嵤└鼑栏竦难獕嚎刂艷iuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journa

2、l (2007) 28, 14621536. 降壓治療的益處SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風險降低（）數據來自19651985年期間，17個大型隨機對照臨床試驗，47000多例高血壓患者，經過35年治療擴展能夠從降壓治療中獲益的人群嚴格控制血壓目標值現代降壓治療趨于強化138 mmHg82

3、mmHg180160140120100806002481218367087mmHg第1年周收縮壓舒張壓173 mmHg99 mmHg第2年第3年第4年拜新同組利尿劑組WHO/ISH推薦的目標收縮壓WHO/ISH推薦的目標舒張壓INSIGHT試驗：高血壓患者，拜新同有效降壓達標Morris J Brown, Christopher R Palmer, Alain Castaigne, et al. Lancet 2000; 356: 36672.Mancia & Grassi 2002血壓水平 (mmHg)基線治療后200190180170160150140130血壓水平 (mmHg)收縮壓HO

4、PEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT與其他試驗相比較：INSIGHT試驗證實了拜新同卓越的降壓療效2個及以上藥物HOT：非洛地平16%84%INSIGHT：拜新同27%73%MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756拜新同單藥降壓達標率高，優(yōu)于非洛地平單個藥物注：血壓達標標準140/90 mmHg降壓治療-強化，更要優(yōu)化Journal of Hypertension 2003;

5、21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.阻滯劑阻滯劑ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿劑鈣通道阻滯劑阻滯劑ARBACEI利尿劑鈣通道阻滯劑阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化已被證實的臨床有效的降壓組合CCB+ACEI/ARBCCB+阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑+ACEI/ARBARB+ACEI 是優(yōu)化的組合嗎？ACEI+ARB與ACEI比較，主要終點無差異終止用藥的原因雷米普利雷米普利+替米沙坦雷米普利+

6、替米沙坦 vs 雷米普利N8576N8502RRP低血壓1494062.75 0.0001暈厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹瀉12393.280.0001血管性水腫25180.730.30腎損傷60941.580.0050任何原因停藥209924951.20 0.0001ONTARGET試驗的主要意義與ACEI單用相比， ACEI+ARB聯(lián)合療法并不能進一步降低主要終點，反而會增加不良反應事件。目前不推薦ACEI+ARB聯(lián)合治療心血管高?；颊?。ACEI+ARB不能成為優(yōu)化的組合已被證實的臨床有效的降壓組合CCB+ACEI/ARBCCB+阻滯劑CCB+利尿劑利尿

7、劑+ACEI/ARB從中我們能找到最佳組合嗎？ACCOMPLISH結果ACEI/CCB聯(lián)合治療11 462例高危高血壓患者，經過39個月隨訪期，優(yōu)于ACEI/利尿劑聯(lián)合。ACCOMPLISH研究結果再次肯定了CCB和 ACEI在高血壓長期治療中的地位CCB+ACEI是優(yōu)化的組合，那么CCB+ARB呢？ 優(yōu)化降壓治療方案NICE聯(lián)合治療研究(Nifedipine and Candesartan Combination) 硝苯地平控釋片聯(lián)合小劑量坎地沙坦治療原發(fā)性高血壓研究J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE試驗：拜新同聯(lián)合ARB Vs ARB單藥加量聯(lián)合治療方案

8、更有效提高血壓達標率J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE7525中位數P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同聯(lián)合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453. CCB+RAS阻滯劑是被證明更優(yōu)化的組合，選擇高品質的降壓藥物讓優(yōu)化組合更加完美！ 優(yōu)化降壓，優(yōu)中選優(yōu)ADVANCE-Combi：不同CCB聯(lián)合ARB治療，療效是否有差異N40mg + V80mg

9、N 40mg + V 40mg N 20mg +纈沙坦(V) 40mg硝苯地平控釋片 (N) 20mgW/OA 5mg + V 80mgA 5mg + V 40mg A 2.5mg +纈沙坦(V) 40mg氨氯地平(A) 2.5mg 隨機分配16周12周8周4周0周-2周20-59 歲: 130/85 mmHg60-69 歲: 140/90 mmHg70-79 歲: 150/90 mmHg血壓達標值Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組血壓達標率優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合治療組Ikuo

10、SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.提高收縮壓達標率P值均0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組提高舒張壓達標率76.850.243.9提高整體達標率69.848.575.150.061.234.6ADVANCE-Combi試驗拜新同豐富循證醫(yī)學證據安全有效地控制血壓貫穿CVD病程的血管保護作用減少CV風險降低臨床事件發(fā)生保護器官功能治療原發(fā)性高血壓，優(yōu)于以氨氯地平為基礎的聯(lián)合治療方案J-MIND有效保護腎功能伴高血壓的冠心病患者：拜新同顯著降低各項心腦血管事件*P 值均小于0.05Lubsen

11、 J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8. 新發(fā)心衰頑固性心絞痛任何卒中或TIA致殘性卒中冠脈造影拜新同組終點事件的變化率(%)-50-40-30-20-100*- 38*- 33*- 28- 23*- 16Int J Clin Pract .2006，60(10):1281-6.致殘性卒中全體患者（P0.10）高血壓亞組（P0.029）任何卒中或TIA全體患者（P0.00063）高血壓亞組（P0.0056）顯著減少CHD伴高血壓致殘性卒中發(fā)生率嚴格的診斷指征（卒中發(fā)作后30天仍然存在的功能性損傷，或發(fā)

12、作后30天內的卒中死亡）拜新同顯著減少冠心病卒中發(fā)生率拜新同更優(yōu)對照組更優(yōu)風險比（95%CI）0.5 1.033%22%28INSIGHT拜新同減少中風事件的發(fā)生率0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0非致死中風致死中風拜新同組 利尿劑組1.7%2.0%0.3%0.3%P=0.52P=0.84Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372拜新同治療高血壓使心腦血管事件發(fā)生率降低50%3417010203050%預期心腦血管事件拜新同治療組的心腦血管事件心腦血管事件 (例數/1000人年)INSIGHTBrown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372拜新同降壓達標，控制平穩(wěn)的臨床益處被眾多研究證實2000年INSIGHT試驗降低心腦血管事件50%2001年J-MIND試驗延緩糖尿病腎病進展2001年PRESERVE試驗有效