1、關(guān)于危重病人的液體復(fù)蘇第1頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu液體復(fù)蘇的目的ICU為什么需要液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體的選擇如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)第2頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第3頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icuICU為什么需要液體復(fù)蘇 血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)障礙：創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙休克 組織灌注不足燒傷 氧輸送降低其他 器官衰

2、竭微循環(huán)短路開放 血管內(nèi)皮損傷 組織液滲出 血液高凝狀態(tài)容量不足第4頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷或功能失調(diào)有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克 組織灌注和細(xì)胞氧合不足是 急危重癥患者的重要病生問題第5頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu第6頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icuICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephan et al, Br J Anaesth, 2001液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（2008嚴(yán)重感染和感染

3、性休克治療指南）第7頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)： 良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少第8頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu復(fù)蘇液體的選擇生理鹽水林格氏液賀斯萬汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇種類第9頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu血制品 血制品需求量不斷上升 捐血量處于平臺(tái)或正在減少 血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)第10頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日

4、，2點(diǎn)16分，星期四icu血制品不可單純用于擴(kuò)容擴(kuò)容效果不理想 全血的血漿增量效力少 ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險(xiǎn)性大 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制 第11頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu 用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量 30% 單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為 補(bǔ)充凝血因子 “衛(wèi)生部輸血指南”第12頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu晶體和膠體如何選擇近年來，就復(fù)蘇液體種類而言，輸晶體還是膠體、晶體液中輸高滲溶液還是

5、低滲溶液， 目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)第13頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu第14頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓7580%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙第15頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icuDiaspirin Cross-Linked Hemoglo

6、bin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常組織乳酸林格液組大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫第16頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu第17頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu膠體的優(yōu)缺點(diǎn)擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 組織水腫少過敏 、價(jià)格比較昂貴（天然膠體）第18頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu關(guān)于白蛋白1 g白蛋白吸附 14 -15 ml 水，5

7、% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400 ml第19頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu是否應(yīng)使用白蛋白1什么情況下使用白蛋白2爭(zhēng)論很多意見不一第20頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu反對(duì)者引起液體負(fù)荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問題？危害?第21頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu正常膠體滲透壓的75-8

8、0%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）推崇者第22頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？第23頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu1980New Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明膠GE

9、LATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000A Class of Its Own人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第24頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu明膠 三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠 擴(kuò)容維持時(shí)間短 動(dòng)物源性，存在過敏和傳染病的可能 最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少 第25頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu右旋糖酐蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40兩種 擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過

10、敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重 右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì) 第26頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu羥乙基淀粉玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐 無生物制品的傳染病威脅 治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子量擴(kuò)容強(qiáng)度小 體內(nèi)停留時(shí)間主要由HES羥乙基化程度 (以平均克分子取代級(jí)M s表示)決定，高取代級(jí)體內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制受損和體內(nèi)蓄積第27頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu如何進(jìn)行液體復(fù)蘇嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT （ Earl

11、y Goal-Directed Therapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療 ）， 最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括： 中心靜脈壓(CVP)812mmHg（機(jī)械通氣1215mmHg） 平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%。第28頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的限制性液體復(fù)蘇傳統(tǒng)：創(chuàng)傷休克低血壓應(yīng)立即進(jìn)行充分液體復(fù)蘇并使用血管活性藥物， 以盡快提升血壓延遲、限制性液體復(fù)蘇：對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張

12、在徹底止血前， 僅予少量的平衡鹽液維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇第29頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入第30頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu1目前建議采用中等劑量擴(kuò)容2但何為“中等劑量”？第31頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu容量負(fù)荷試驗(yàn) 用于血流動(dòng)力學(xué)不

13、穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)第32頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icuSSC指南晶體液500 1000 ml/30 min膠體液300 500 ml/30 min第33頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu容量負(fù)荷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP 2 5 mmHg暫停快速補(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP

14、 7 mmHg停止快速補(bǔ)液第34頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)傳 統(tǒng)氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一血壓、心率、尿量、全身表現(xiàn)等新增指標(biāo)-1 心臟指數(shù)4.5L/（min.m2） 氧供指數(shù)600ml/（min.m2） 氧消耗指數(shù)170ml/（min.m2） 第35頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu血乳酸 新增指標(biāo)-2 組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo) 2mmol/L。第36頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu堿剩余 反映全身組織灌流和酸中毒情況 -15 mmol/L，則有生命危險(xiǎn) -6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加 新增指標(biāo)-3第37頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu胃粘膜內(nèi)pH (pHi )反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況 正常值：pHi7.30 新增指標(biāo)-4第38頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期四icu 混和靜脈血氧飽和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）靜脈高碳酸血癥（Venous Hy