1、 13/13考試重點（按章節(jié)分布）：1緒論2疾病分布4隊列研究5病例對照研究6臨床療效和疾病預(yù)后研究 7診斷試驗的評價8病因與病因推斷9流行病學研究中常見的偏倚及控制10傳染病流行病學14循證醫(yī)學與系統(tǒng)綜述紅色字體為歷年簡答題和論述題藍色字體為歷年名解綠色字體為非臨床五年專業(yè)考題本總結(jié)已覆蓋04-07級各專業(yè)考題第一章 緒論流行病學的定義：流行病學（epidemiology）是研究疾?。ò▊Γ┖徒】禒顟B(tài)在人群中的分布及其影響因素，借以制訂和評價預(yù)防、控制和消滅疾病及促進健康的策略與措施的科學。流行病學的基本特征（流行病學的基本內(nèi)涵）：1.它的研究對象是人群，是研究所關(guān)注的具有某種特征的人群

2、；2.它的研究內(nèi)容不僅是研究各種疾?。ò▊Γ?，而且研究健康狀態(tài)；3.它的研究方法的重點是研究疾病和健康狀態(tài)分布及其影響因素；4.它的研究目的落實在為控制和消滅疾病及促進健康提供科學的決策依據(jù)。觀察流行病學與實驗流行病學最主要的區(qū)別：在觀察流行病學研究中，觀察者沒有控制暴露的能力，不能像實驗流行病學中那樣隨機地分配暴露，而只能客觀地收集人群中各個個體有關(guān)暴露和疾病的資料，評價暴露與疾病的聯(lián)系。流行病學研究方法的分類：觀察性研究或非實驗性研究：1.橫斷面研究（cross-sectional study）2.生態(tài)學研究（ecological study）3.隊列研究（cohort study）4

3、.病例對照研究（case control study）實驗性研究：1.隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）：臨床試驗2.非隨機對照試驗：類實驗、現(xiàn)場實驗、社區(qū)干預(yù)和整群隨機試驗。理論性研究：理論流行病學（theoretical epidemiology）流行病學在臨床醫(yī)學中的作用：流行病學從研究疾病或健康在人群中的分布入手，研究其分布的原因和有關(guān)影響因素以及疾病的原因等，為疾病的防治提供科學依據(jù)；從學科角度看，流行病學的群體診斷是對臨床醫(yī)學個體診斷的分析、綜合和升華。臨床醫(yī)生如能掌握、運用流行病學的思維方法和研究方法，則有利于臨床醫(yī)生樹立群體的觀念，獲

4、得有關(guān)病因的線索。循證醫(yī)學提倡醫(yī)學的任何決策不能單純依靠經(jīng)驗和直覺，都要建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上，其發(fā)展和應(yīng)用大大促進了臨床醫(yī)學的科學進步；臨床流行病學是在臨床研究和實踐中，創(chuàng)造性地將流行病學及衛(wèi)生統(tǒng)計學的原理和方法，與臨床醫(yī)學有機結(jié)合，用于病人及其群體的衛(wèi)生保健和初級衛(wèi)生保健，發(fā)展和豐富了臨床研究的方法學，從而深化了對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸整體規(guī)律的認識，提高了疾病診斷和治療的水平。流行病學的用途：1.研究人群健康，疾病消長以及疾病特征性變化的規(guī)律 2.對社區(qū)和人群健康做出診斷 3.用于衛(wèi)生決策和評價 4.揭示疾病完整的自然史 5.利用流行病學方法探討原因不明疾病的病因 6.疾病預(yù)防 7.疾病診斷、

5、治療與預(yù)防方法或措施的效果評價。突發(fā)公共衛(wèi)生事件：指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。第二章 疾病的分布疾病的分布：流行病學研究可通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象，就是疾病的分布。構(gòu)成比（proportion）：事物內(nèi)部各個組成部分所占總體的比重。發(fā)病率（incident rate）：指一定時期內(nèi)，特定人群中某病新病例出現(xiàn)的概率。年平均人口數(shù)：某年7月1日零時人口數(shù)，或年初、年末人口數(shù)之和除以2）發(fā)病專率（specific inci

6、dence rate）：按疾病種類、年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)等不同特征分別計算的發(fā)病率?；疾÷剩褐冈谔囟〞r間內(nèi)，一定人群某新舊病例數(shù)所占的比例?；疾÷逝c發(fā)病率的區(qū)別：1、分子的不同：患病率的分子為特定時間所調(diào)查人群中某病新舊病例數(shù)，而不管這些病例的發(fā)病時間。發(fā)病率的分子為一定期間暴露人群中新發(fā)生的病例數(shù)2、應(yīng)用的不同：患病率有橫斷面調(diào)查獲得的疾病頻率，是衡量疾病的存在或流行情況。而發(fā)病率是由發(fā)病報告或隊列研究獲得的疾病頻率，是衡量疾病的出現(xiàn)情況。影響患病率升高和降低的因素：升高：病程延長、患者壽命的延長、新病例增加、病例遷入、健康者遷出、診斷水平提高、報告率提高。降低：病程縮短、病死率增高、新病

7、例減少、病例遷出、健康者遷入、治愈率提高。感染率（infection rate）：指在受檢查的人群中某病現(xiàn)有感染的人數(shù)所占的比率。續(xù)發(fā)率（secondary attack rate，SAR）：指在一定觀察期內(nèi)某種傳染病在家庭易感接觸者中二代病例的百分率。死亡率（mortality rate）：指某人群在一定期間內(nèi)死于所有原因的人數(shù)在該人群中所占的比例。死亡專率（specific death rate）：按疾病的種類、年齡、性別、職業(yè)、種族等分類計算的死亡率。嬰兒死亡率：指某年周歲內(nèi)嬰兒的死亡數(shù)占同年內(nèi)活產(chǎn)兒數(shù)的比值，一般以千分率表示。它是反映社會經(jīng)濟及衛(wèi)生狀況的一項敏感指標，不受人口構(gòu)成的影響

8、，不同的國家和地區(qū)可直接比較。病死率（fatality rate）：表示一定時間內(nèi)，患某病的全部病人因該病而死亡的比例。生存率（survival rate）：指患某病的人（或接受某種治療措施的病人）經(jīng)n年的隨訪，到隨訪結(jié)束時仍存活的病例數(shù)占觀察病例總數(shù)的比例。病殘率：指在某一人群中，在一定期間內(nèi)每百（或千、萬、十萬）人中實際存在的病殘人數(shù)。潛在減壽年數(shù)（potential years of life lost，PYLL）：是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和。傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year，DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部

9、健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年（YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（YLD）兩部分散發(fā)（sporadic）指某疾病在某地區(qū)人群中呈歷年的一般發(fā)病率水平，病例在人群中散在發(fā)生或零星出現(xiàn)，病例之間無明顯聯(lián)系。形成散發(fā)的原因：1.某病在當?shù)爻Ｄ炅餍校用裼幸欢ǖ拿庖吡蛞蛞呙缃臃N維持著人群的一定免疫水平2.以隱性傳染為主的傳染病3.傳播機制難以實現(xiàn)的傳染病4.潛伏期長的傳染病。流行（epidemic）：指某地區(qū)、某病在某時間的發(fā)病率顯著超過歷年該病的散發(fā)發(fā)病率水平。暴發(fā)（outbreak）：在一個局部地區(qū)或集體單位的人群中，短時間內(nèi)突然發(fā)生許多臨床癥狀相似的病人。疾病的分布：疾病的地

10、區(qū)分布：地方性（endemic）指由于自然環(huán)境和社會因素的影響，一些疾病包括傳染病和非傳染病常在某一地區(qū)呈現(xiàn)發(fā)病率增高或只存在該地區(qū)。聚集性（clustering）指疾病的患病或死亡頻率高于周圍地區(qū)或高于平時的情況地方性疾病的特征（判斷依據(jù)）：1.該病在當?shù)鼐幼〉母黝惾巳褐械陌l(fā)病率均高，并可隨年齡的增長而上升。2.在其他地區(qū)居住的相似人群中，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病。3.外來健康人，在達當?shù)匾欢〞r間后可能發(fā)病，其發(fā)病率和當?shù)鼐用裣嗨啤?.遷出該地區(qū)的居民，該病發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨向。6.當?shù)貙υ摬∫赘袆游锟赡馨l(fā)生類似疾病。影響疾病地區(qū)分布的主要因素：1.與地球表面元素分布不均

11、有關(guān)2.與疾病的中間宿主及媒介昆蟲分布不均有關(guān)3.與居民的風俗習慣、宗教信仰、社會經(jīng)濟文化、衛(wèi)生水平、遺傳等因素有關(guān)。疾病的時間分布：分為：1.短期波動（rapid fluctuation）2.季節(jié)性3.周期性4.長期趨勢疾病周期性流行的特點：1.疾病的傳播機制易于實現(xiàn)，只要有足夠的易感者便可迅速傳播；2.該類疾病在病后可形成較牢固的免疫力，流行后人群免疫水平持續(xù)的時間長短決定該病流行間隔的時間；3.新生兒的增加及易感者積累的速度也決定著流行的時間間隔；4.病原體的變異及變異速度。季節(jié)性升高常見原因： 1.病原體的生長因季節(jié)而異； 2.媒介昆蟲的活動受季節(jié)影響； 3.與野生動物的生活習性及家畜

12、的生長繁殖等因素有關(guān)； 4.受人類的生活習慣及醫(yī)療衛(wèi)生水平情況影響； 5.與人群的暴露機會及易感性有關(guān)疾病的人群分布分為：1.年齡分布；2.性別分布；3.職業(yè)分布；4.種族和民族分布；5.婚姻和家庭狀況；6.社會階層；7.行為研究疾病年齡分布的兩種方法：橫斷面分析：指在特定時間內(nèi)，對某一特定人群中疾病或其他健康特征與相關(guān)變量之間關(guān)系的研究。常用于 急性病，惡性腫瘤、高血壓、冠心病等慢性疾病不適用。出生隊列分析：指對同一年代出生的人群組在不同年齡階段某病的發(fā)病率、死亡率等進行的分析，以了解發(fā)病或者死亡隨年齡而變化的趨勢和不同出生隊列的暴露特點對發(fā)病或死亡的影響。不同年齡疾病分布的原因（疾病的分布

13、特征，P26）：易于傳播且病后可獲得持久免疫力的傳染病，大多表現(xiàn)為在兒童時期發(fā)病率比較高，如麻疹、水痘等。一些以隱性感染為主的傳染病，如流腦、乙腦等的年齡分布特點為均以兒童發(fā)病率為高，成年較少發(fā)病。即使同一疾病，因其流行的型別不同，而表現(xiàn)出年齡的分布差異，如稻田型和洪水型鉤端螺旋體病。疾病流行的歷史可影響年齡的分布，新傳入疾病流行時表現(xiàn)為各年齡組均發(fā)病，如反復(fù)流行，則以嬰幼兒為主。大多數(shù)癌癥的發(fā)病率均表現(xiàn)有隨年齡增加而增加的趨勢，如乳腺癌、腦癌等，但白血病以兒童和老年人為主。第三章 描述性研究（非重點章節(jié)）現(xiàn)況調(diào)查（prevalence survey）：即橫斷面研究，指按照事先設(shè)計的要求，在某

14、一特定人群中，應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法收集特定時間內(nèi)某疾病或健康狀況及有關(guān)變量的資料，以描述該疾病或健康狀況的分布及與疾病分布有關(guān)的因素。 分類：普查（census）抽樣調(diào)查（sampling survey） 特點：1.常用的流行病學調(diào)查方法；2.在時序上屬于橫斷面研究；3.不能得出有關(guān)因果關(guān)系的結(jié)論；4.一般不用于病程比較短的疾??；5.相關(guān)因素選擇與解釋有一定的限制 目的：1.描述特定時間疾病或健康狀況在某地區(qū)人群中的分布；2.發(fā)現(xiàn)病因線索；3.適用于疾病的二級預(yù)防；4.評價疾病的防治效果；5.用于疾病監(jiān)測；6.其他（衡量一個國家或地區(qū)衛(wèi)生水平和健康狀況。） 實施步驟：1.明確調(diào)查目的；2.

15、確定調(diào)查對象；3.確定調(diào)查類型和方法；4.估計樣本含量；5.確定研究變量和設(shè)計調(diào)查表；6.資料收集；7.資料整理、分析及結(jié)果解釋；8.質(zhì)量控制生態(tài)學研究（ecological study）：以群體為基本單位收集和分析資料，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與某種疾病的頻率，在群體的水平上研究某種因素和某種疾病之間的關(guān)系。生態(tài)學謬誤（ecological fallacy）：由于生態(tài)學研究是以各個不同情況的個體集合而成的群體為觀察和分析的單位，無法得知個體的暴露與效應(yīng)（疾病或健康狀況）間的關(guān)系，得到的資料是群體的平均水平，只是粗線條的描述，會削弱變量之間的聯(lián)系，以及存在的混雜因素等原因而造成的研究

16、結(jié)果與真實情況不符，從而產(chǎn)生了生態(tài)學謬誤。第四章 隊列研究隊列研究（cohort study）：又稱回顧性研究（retrospective study），指將某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或按不同暴露水平分為亞組，追蹤觀察一定的時間，比較兩組或各組發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗該因素與某疾病有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度大小的一種觀察性研究方法。暴露（exposure）：指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)（如X線的照射、重金屬）、具備某種待研究的狀態(tài)或特征（如性別、遺傳、行為習慣、職業(yè)、感染等）?；驹恚宏犃醒芯渴窃谀骋惶囟ㄈ巳褐羞x擇研究對象，根據(jù)目前或過去某個時期是否暴露于某個待研究的危險因素，將

17、研究對象分為暴露組和非暴露組，或按不同的暴露水平將研究對象分成不同的亞組，隨訪觀察一段時間，檢查各組人群待研究結(jié)局的發(fā)生情況，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而檢驗和評價暴露因素與結(jié)局的關(guān)系。（同定義）基本特點：1.在時序上是由前向后的；2.屬于觀察性研究；3.研究對象按暴露與否進行分組；4.是從“因”到“果”的研究研究目的：1.檢驗病因假；2.評價預(yù)防效果；3.研究疾病自然史。研究類型：1.前瞻性（prospective）隊列研究：研究對象的確定與分組是根據(jù)研究開始時研究對象的暴露狀況而定的，研究結(jié)局的獲得需要隨訪觀察一段時間后才能獲得，這是隊列研究的基本形式。2.歷史性隊列研究（回顧性隊列研究）：

18、研究工作從現(xiàn)在開始，但研究對象是在過去某個時間進入隊列，即觀察或隨訪的起點是過去某個時間，研究對象的確定與分組是根據(jù)過去某時點進入隊列時的狀況。研究的結(jié)局在研究開始時可能已經(jīng)發(fā)生，但資料收集是從暴露到結(jié)局的方向進行的。3.歷史前瞻性隊列研究：在歷史性隊列研究之后，繼續(xù)進行隨訪觀察。實施步驟：1.確定研究目的；2.確定研究因素；3.確定研究結(jié)局；4.確定研究現(xiàn)場與研究人群；5.確定樣本含量；6.資料收集與隨訪內(nèi)對照：在同一研究人群中，采用沒有暴露或暴露水平最低的人群作為對照 （外對照、總?cè)丝趯φ眨├鄯e發(fā)病率（cumulative incidence，CI）：當研究人群的數(shù)量較多，人口比較穩(wěn)定，資

19、料比較齊整的時候，無論其發(fā)病強度大小和觀察時間長短，均可用觀察開始時的人口數(shù)作分母，以整個觀察期內(nèi)的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)為分子，計算某病的累積發(fā)病率。發(fā)病密度（incidence density，ID）：當觀察的人口不穩(wěn)定，觀察對象進入研究的時間先后不一，以及各種原因造成失訪，研究對象出現(xiàn)終點結(jié)局的時間不同等原因均可造成每個研究對象被觀察的時間不一樣。此時，需以觀察人時（person time）即觀察人數(shù)與觀察時間的乘積為分母計算發(fā)病率。相對危險度（relative risk，RR）關(guān)聯(lián)強度，表示暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。歸因危險度（attributable risk，AR）暴露

20、組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率差值的絕對值，說明危險特異地歸因于暴露因素的程度，即由于暴露因素的存在是暴露人群發(fā)病率增加或減少的部分。歸因危險度百分比（AR%）指暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病或死亡部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。人群歸因危險度（population attributable risk，PAR）指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。人群歸因危險度百分比（PAR%）指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?。標化死亡比（standardized mortality，SMR）：研究人群中觀察死亡數(shù)/標準人口預(yù)期死亡數(shù)優(yōu)缺點：優(yōu)點：1. 由于研究對象暴露資料的收集在結(jié)局發(fā)生之前，并且都是由研究者親自

21、觀察得到，所以資料可靠，回憶偏倚相對較??；2. 可以直接獲得暴露組和非暴露組人群的發(fā)病率或死亡率，直接計算出RR等反映暴露與疾病關(guān)聯(lián)強度的指標，可以充分而直接地分析暴露的病因作用；3. 由于病因發(fā)生在前，疾病發(fā)生在后，英國時間順序明確，加之偏倚較少，又可直接計算各項測量疾病危險關(guān)聯(lián)的指標，故其檢驗病因假說的能力較強，一般可證實病因聯(lián)系；4. 有助于了解人群疾病的自然史；5. 有時還可能獲得多種預(yù)期意外的疾病的結(jié)局資料，分析一種原因與多種疾病的關(guān)系，也可以分析多種原因與一種或多種疾病之間的關(guān)系。 缺點：1.不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究，因為在這種情況下需要的研究對象數(shù)量太大，一般難以達到；

22、2.由于隨訪時間較長，對象不易保持依從性，容易產(chǎn)生失訪偏倚。 3.研究耗費的人力、物力、財力和時間較多，其組織與后勤工作亦相當艱巨。 4.由于消耗太大，故對研究設(shè)計的要求更嚴密，資料收集的難度較大，不易實施。 5.在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。常見偏倚的種類：1.選擇偏倚 2.失訪偏倚（withdraw bias） 3.信息偏倚 4.混雜偏倚第五章 病例對照研究病例對照研究（case-control study）：是按照疾病狀態(tài)將研究對象分為病例和對照，分別追溯其既往（發(fā)病前）所研究因素的暴露情況，并進行比較，以推測疾病與暴露之間有

23、無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度大小的一種觀察性研究?；驹恚翰±龑φ昭芯扛鶕?jù)研究目的，選擇目標人群中患有所要研究的某種疾病的病人作為病例組，以未患該病的具有可比性的個體作為對照組，通過收集兩組對象過去某些因素暴露的有誤和暴露程度，以比較病例組與對照組的暴露率或暴露比例。如果病例組的暴露比例a/(a+c)與對照組的暴露比例b/(b+d)差別有統(tǒng)計學意義，則認為這種暴露與所研究疾病存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，進而在估計各種偏倚對研究結(jié)果影響的基礎(chǔ)上，分析暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度。與隊列研究的異同點（基本特點）：病例對照研究：1.屬于觀察性研究 2.設(shè)立對照（為病例組提供用于比較的危險因素的暴露率） 3.從果到因追溯調(diào)查 4.

24、論證強度（可為隊列研究及實驗性研究提供研究線索，一般而言不能確立其因果關(guān)系）隊列研究：1.在時序上是由前向后的 2.屬于觀察性研究 3.研究對象按暴露與否進行分組 4.是從“因”到“果”的研究（在病因推斷上合乎邏輯推理的順序，其結(jié)果的可靠性強，能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系）研究目的：1.廣泛探索和深入研究疾病發(fā)生的影響因素 2.研究健康狀態(tài)等事件發(fā)生的影響因素 3.疾病預(yù)后因素的研究 4.臨床療效影響因素的研究研究類型：一、非匹配病例對照研究 二、匹配病例對照研究（1. 成組匹配病例對照研究2. 個體匹配病例對照研究）實施步驟：1. 提出假設(shè) 2. 制定研究計劃 3. 收集資料 4.資料的整理與

25、分析（均衡性檢驗：比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)）5. 總結(jié)并提出研究報告比值比（odds ratio，OR）=ad/bc，又為優(yōu)勢比，比值比，交叉乘積比，指病例組某因素的暴露比值與對照組該因素的暴露比值之比，反映了病例組某因素的暴露比例為對照組的若干倍。分層分析（stratified analysis）是把病例組和對照組按不同特征分為不同層次，再分別在每一層內(nèi)分析暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度，從而可以在一定程度上控制混雜因素對研究結(jié)果的影響。優(yōu)缺點：優(yōu)點：1.尤其適用于研究罕見的、潛伏期長的疾病結(jié)局，有時往往是罕見病例研究的

26、唯一選擇，也適用于研究一些新出現(xiàn)的或原因不明的疾病，能有效地識別其危險因素，有助于迅速進行公共衛(wèi)生干預(yù)。 2.樣本量相對隊列研究為小，因此，相對更省力、省錢、省時間，并較易于組織實施。 3.適用于多種暴露因素與某一疾病關(guān)聯(lián)的研究，也可進行多因素間交互作用的研究。 4.不僅應(yīng)用于病因的探討，而且也適于研究藥物不良反應(yīng)、疫苗免疫學效果的考核和暴發(fā)調(diào)查等。缺點：1.不適于研究人群中暴露比例很低的因素，因為需要的樣本量很大。 2.易發(fā)生各種偏倚，尤其難以回避回憶偏倚、選擇偏倚。 3.難以確定暴露與疾病的時間先后順序，無法直接得出因果聯(lián)系的結(jié)論。、 4.不能直接計算疾病率，只能估計相對危險性。 常見偏倚

27、：一、選擇偏倚：1.入院率偏倚 2.現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚 3.檢出征候偏倚 4. 時間效應(yīng)偏倚 二、信息偏倚：1.回憶偏倚 2.調(diào)查偏倚 三、混雜偏倚 入院率偏倚：也叫Berkson偏倚，當利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，對照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標人群的一個隨機樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因為各種疾病的入院率不同導致病例組與對照組某些特征上的系統(tǒng)差異?，F(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚：又稱奈曼偏倚，如果調(diào)查對象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素

28、的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習慣，從而降低了某個危險因素的水平，或當他們被調(diào)查時夸大或縮小了病前生活習慣上的某些特征，導致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差.檢出征侯偏倚：也稱暴露偏倚，病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差.時間效應(yīng)偏倚：對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于危險因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個較長的時間過程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差.回憶偏倚：由于被調(diào)查者記憶

29、失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差.調(diào)查偏倚：病例與對照的調(diào)查環(huán)境與條件不同調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯以及儀器設(shè)備的問題.巢式病例對照研究（nested case control study）: 按隊列研究的方式進行，收集每個隊列成員的暴露信息及有關(guān)混雜因素，確定隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例作為病例組，對照來自同一隊列，然后進行病例對照研究. 優(yōu)點：統(tǒng)計效率高 統(tǒng)計方法常用 收集資料簡便病例-隊列研究（case-cohort study）: 研究開始時在隊列中隨機選取一組樣本作為對照，觀察結(jié)束時，隊列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例作為病例組. 優(yōu)點： 對照隨機選擇,代表性好 對照選擇不受時間限制，選擇快 一組

30、對照可同時與幾種病例組比較第六章 臨床療效和疾病預(yù)后研究臨床療效研究方法：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）是將研究人群分為實驗組與對照組，將研究者所控制的措施給予實驗人群后，隨訪觀察并比較兩組人群的結(jié)局，以判斷措施的效果。特點：1.設(shè)計時須控制某些外部因素，研究對象分組時必須采取隨即原則；實驗組和對照組的每個成員必須是來自同一個總體的抽樣人群，并且是隨機分配到兩組中的； 2.必須設(shè)立對照，并可做可比性檢驗； 3.試驗的方向是隨著試驗的開始向前進行的； 4.為了控制人為主觀心理因素對結(jié)果的影響，最好使用盲法觀察結(jié)果。試驗步驟：1.制訂試驗計劃 2.確

31、定研究人群 3.樣本含量的估計 4.樣本量的計算 5.設(shè)立嚴格的對照 6.隨機分組7.盲法的應(yīng)用 8.資料的收集與分析標準對照（standard control）或陽性對照：以現(xiàn)行最有效或臨床上最常用的藥物或治療方法作為對照，用以判斷新藥或新療法是否優(yōu)于現(xiàn)行的藥物或療法。安慰劑對照（placebo control）或陰性對照：藥物常有特異和非特異效應(yīng)，為了排除特異效應(yīng)的干擾，常用安慰劑作對照。交叉對照（crossover control）：一種特殊的隨機對照，即按隨機方法將研究對象分為甲、乙兩組，甲組先用試驗藥，乙組先用新藥，一個療程結(jié)束后，間隔一段時間以消除治療藥物的滯留影響，然后甲組再用對

32、照藥，乙組再用試驗藥，最后分析和比較療效。這樣既能自身前后對比，又可消除試驗順序帶來的偏倚。互相對照（mutual control）：同時研究幾種藥物或治療方法時，可以不設(shè)專門的對照，分析結(jié)果時，各組之間互為對照，從中選出療效最好的藥物和療法。自身對照：在同一研究對象中應(yīng)用試驗和對照的方法。單盲、雙盲、三盲各避免了哪方面的偏倚 / RCT較之隊列研究的真實性：P77 單盲（single blind）：指研究對象不知道自己的分組和所接受處理情況，但觀察者和資料收集分析者知道。（減少了來自研究對象的偏倚，但不能防止來自觀察者的觀察性偏倚）雙盲：研究對象和觀察者都不知道分組情況，也不知道研究對象接受

33、的處理措施。（避免了來自研究對象和觀察者的偏倚）三盲：研究對象、觀察者和資料整理分析者均不知道研究對象的分組和處理情況，只有研究者委托的人員或者藥物制造者知道，直到試驗結(jié)束時才公布分組和處理情況。（理論上減少了資料分析時產(chǎn)生的偏倚）二、 非隨機對照試驗，又稱類實驗（quasi-experiment），是一類有對照組但沒有隨機分配，或完全沒有平行對照組的實驗研究。第七章 診斷試驗的評價診斷試驗（diagnostic test）：用各種實驗、醫(yī)療儀器等手段對病人進行檢查，以對疾病做出診斷的試驗，把前來就診的人區(qū)分為患某病的病人與非病人，并對確診的病人給予相應(yīng)的治療。篩檢試驗的評價從哪方面評價：真實

34、性（validity）：指診斷試驗所獲得的測量值與實際情況的符合程度，基本方法是將待評價的試驗與工人的最可靠的診斷方法比較。 評價指標有：靈敏度和假陰性率、特異度和假陽性率、約登指數(shù)、符合率、預(yù)測值、似然比可靠性（reliability）：指診斷試驗在相同條件下進行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度，主要檢驗測量變異的大小。 評價指標有：變異系數(shù)（coefficient of variance，CV）、符合率、kappa值分析。實用性：評價內(nèi)容包括：診斷方法是否簡單實用？能否迅速地應(yīng)用于臨床？試驗步驟、操作方法、使用儀器及試劑規(guī)格、監(jiān)測對象與注意事項是否具體明確？等。靈敏度(sensitivity

35、)(真陽性率)：即實際有病而按該診斷標準被正確地判為有病的百分率。特異度(Specificity)(真陰性率): 實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率。假陰性率(false negative rate)(漏診率、第二類錯誤)：即實際有病，但根據(jù)該診斷標準被定為非病者的百分率。假陽性率(false positive rate)(誤診率、第一類錯誤)：即實際無病，但根據(jù)該診斷標準被定為有病的百分率。預(yù)測值：是指診斷試驗如是陽性結(jié)果，患某病的可能性有多少，陰性結(jié)果時無該病的可能性有多少。陰性預(yù)測值：指在診斷試驗檢測為陰性者中，用金標準診斷為“無病”者所占比例，即診斷試驗結(jié)果為陰性者中真正無病

36、的概率，計算公式-PV=（d/c+d）100%。陽性似然比：診斷試驗中，真陽性在”有病“患者中的比例與假陽性在”無病“例數(shù)中比例的比值。 表明診斷試驗陽性時患病與不患病機會的比值，比值越大患病的概率越大。符合率（agreement rate）一個診斷試驗判定的結(jié)果與規(guī)范的標準診斷的結(jié)果相比時，二者相同的百分率叫符合率。約登指數(shù)（Youdens index，YI）正確診斷指數(shù)系指靈敏度和特異度之和減去 100，正確診斷指數(shù)可用于兩個診斷方法的比較，理想的正確診斷指數(shù)為 100 。靈敏度和特異度的關(guān)系：靈敏度和特異度是隨著診斷試驗標準的改變而改變，并且靈敏度和特異度呈互為消長的關(guān)系。預(yù)測值與靈敏度

37、、特異度、患病率的關(guān)系：一般而言，當患病率不變時，靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；反之特異性越高的試驗，陽性預(yù)測值越高。受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線）P92：是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。 用途：1.ROC曲線常用來決定最佳臨界點，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點。 2. ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗的診斷價值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。 3. ROC曲線下的面積越大，越接近1.0，其診斷的真實度越高，越接近0.5，其診斷的真實度越差串聯(lián)、并聯(lián)

38、試驗對靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值的影響：平行（并聯(lián)）試驗（parallel test）：即同時做幾個試驗中只要有一個試驗結(jié)果為陽性即診斷為陽性。提高了靈敏度和陰性預(yù)測值，但降低了特異度，假陽性率升高，陽性預(yù)測值降低，容易造成誤診。串聯(lián)試驗（serial test）：依次相繼做幾個試驗，當所有的試驗結(jié)果均為陽性才能判斷為陽性。提高了特異度和陽性預(yù)測值，但降低了靈敏度，假陰性率身高，容易造成漏診。第八章 病因與病因診斷必要病因：指能引起某種疾病發(fā)生不可缺少的因子。充分病因：是導致疾病發(fā)生的最低限度的條件，或是輔助必要病因治病的必不可少的因素。病因鏈（chain of causation）：不同的致

39、病因素與疾病間構(gòu)成不同的鏈接方式。多個病因鏈連接起來形成病因網(wǎng)。疾病病因：一、致病因子：1.生物性致病因子2.物理性致病因子3.化學性致病因子二、宿主：1.遺傳因素2.免疫狀況3.年齡與性別4.種族5.人的性格、氣質(zhì)及精神心理狀態(tài)6.人的行為因素三、環(huán)境：1.自然環(huán)境2.社會環(huán)境因果推斷的邏輯方法： 演繹推理：從一般到個別，從普遍到特殊，它的結(jié)論是把前提里的道理縮小范圍再講一次，因而前提真則結(jié)論必真。 歸納推理：從個別到一般，從特殊到普遍，它的結(jié)論是把前提里的道理擴大范圍再講一次，因而前提真則結(jié)論只是可能為真。疾病與因素關(guān)聯(lián)的形式：一、虛假關(guān)聯(lián) 二、間接關(guān)聯(lián) 三、因果關(guān)聯(lián)（1.單因單果 2.單

40、因多果 3.多因單果 4.多因多果）因果關(guān)聯(lián)推斷標準：1.關(guān)聯(lián)強度（RR值）2.關(guān)聯(lián)的時間順序3.關(guān)聯(lián)的特異性4.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性5.劑量反應(yīng)關(guān)系6.因素與疾病分布的一致性7.關(guān)聯(lián)的生物學合理性8.實驗證據(jù)9.相似性第九章 流行病學研究中常見的偏倚及其控制隨機誤差（random error）：由于多種無法控制及不能預(yù)測的因素引起的一類表現(xiàn)不恒定、隨機變化的誤差。來源：1.測量方法或測量工具本身產(chǎn)生隨機變異；2.個體內(nèi)的隨機生物學變異；3.個體間的隨機變異。偏倚概念、分類及產(chǎn)生原因：偏倚（bias）：即系統(tǒng)誤差，指研究過程中，由一些已知或可控制的因素引起的使研究結(jié)果或推論系統(tǒng)地偏離真實情況的誤差。

41、分類及產(chǎn)生原因：一.選擇偏倚（selection bias）指在確定研究對象時出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差，使得研究樣本不能代表目標人群。分為：1.入院率偏倚2.現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚3.無應(yīng)答偏倚和志愿者偏倚4.檢出征候偏倚5.時間效應(yīng)偏倚6.排除偏倚。二. 信息偏倚，指在研究資料收集、整理、編碼和分析過程中出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差。分為：1.回憶偏倚2.報告偏倚3、調(diào)查者偏倚4.調(diào)查工具、手段等引起的偏倚。三混雜偏倚（confounding bias）：當研究某暴露因素與疾病之間的關(guān)系時，由于某個既與所研究的疾病有聯(lián)系，又與所研究的暴露因素有關(guān)聯(lián)的其他因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露與疾病的聯(lián)系。隨機誤差和系

42、統(tǒng)誤差的區(qū)別：1. 隨機誤差來源于測量工具、個體內(nèi)及個體間的無規(guī)律的變異，而系統(tǒng)誤差則來源于上述三者的規(guī)律性變異，以及不合理的抽樣、測量、分析、結(jié)果解釋與發(fā)表。2. 隨機誤差的大小和方向雖不可預(yù)測，但可用統(tǒng)計學方法來檢驗和量化，系統(tǒng)誤差對結(jié)果影響的方向通常是可預(yù)測的，但大多難以用統(tǒng)計學方法來檢驗和量化，只能根據(jù)流行病學和相關(guān)專業(yè)知識來推測和判斷。3. 隨機誤差可通過改善研究設(shè)計、增大樣本量、改善測量方法或工具來減少，系統(tǒng)誤差則往往需要根據(jù)誤差來源及其對結(jié)果影響的規(guī)律，從優(yōu)化設(shè)計研究、校正測量方法和工具、科學嚴肅的實施、合理的資料整理、分析、解釋與發(fā)表等途徑采取針對性的措施避免和控制。信息偏倚的

43、控制：1.校正測量工具 2.統(tǒng)一資料收集方法和人群分類標準 3.盲法 4.盡量收集客觀指標的資料 5.收集資料的范圍可以適當廣泛些 6.提高調(diào)查技巧 7.嚴格的調(diào)查設(shè)計和研究人員的科學態(tài)度可能減少信息偏倚。混雜因素的特征：1.混雜因素必須同疾病有關(guān)聯(lián)（作為病因或病因標記物，但不是疾病的結(jié)果） 2.混雜因素必須同暴露相關(guān)聯(lián) 3.混雜因素不能是暴露的效應(yīng)，尤其不能是暴露與疾病之間的中間變量?；祀s的控制：一、設(shè)計階段：1.隨機化分組 2.匹配 3.限制（restriction） 二、分析階段：1.分層分析（stratified analysis） 2.多因素分析（multivariate analy

44、sis）3.標準化 匹配的條件與目的P121：匹配是在選擇研究對象時，通過限制的手段，使比較組（如病例組與對照組，暴露組與非暴露組，干預(yù)組與非干預(yù)組）間某種或某種特征達到均衡，目的是排除比較時匹配因素對暴露與結(jié)局之間聯(lián)系的干擾。條件：匹配因素只能是混雜因素，如人口學特征（年齡、性別、地域）、疾病的重要病因（非研究因素）與預(yù)后因素（病情、病型、病程）等。匹配法注意事項：1.慎重選擇匹配因素 2.可疑病因決不能作為匹配因素 3.比例一般為1:1，一般不超過1:4 4.匹配的因素不宜過多，避免匹配過度，增加工作的難度匹配過度（over-matching）：由于一個因素用于匹配之后，就不能再研究它對疾

45、病的作用，也不能研究它與其他因素對疾病的交互作用，因此，待研究的因素不能作為匹配因素，暴露及結(jié)局變量的任何結(jié)局或效應(yīng)變量均不能作為匹配因素，否則就會低估效應(yīng)或聯(lián)系，這種情況稱為匹配過度。第十章 傳染病流行病學新發(fā)傳染病的定義：疾病以往在人間可能不存在，確實是人類新出現(xiàn)的傳染病，如艾滋病、O139霍亂、SARS等；疾病在人間早已存在或可能早已存在，近20年來才被發(fā)現(xiàn)和認識，如萊姆病、戊型肝炎、丙型肝炎等；對一些過去認為是非傳染病或慢性病的疾病找出了病原體，并確認這些疾病也是傳染性的，如幽門螺旋桿菌引起的胃潰瘍或萎縮性胃炎；乙肝病毒、丙肝病毒引起的肝癌等。潛伏期的意義和用途：P127潛伏期（incubation period）指病原體侵入機體至臨床癥狀出現(xiàn)的這段時間。意義和用途：1.根據(jù)潛伏期可判斷患者受感染的時間，以追蹤傳染源，確定傳播途徑。 2.根據(jù)潛伏期的長短，確定接觸者的留驗、檢疫或醫(yī)學觀察期限。3.可確定接觸者免疫接種的時間。4.根據(jù)潛伏期評價預(yù)防措施效果。5.潛伏期長短可影響疾病的流行特征，潛伏期長的傳染病流行持續(xù)時間可能較長。臨床癥狀期（clinical stage）恢復(fù)期（convalescent period） 傳染期（communicable period）病人排除病原體的整個時期。傳