1、PAGE PAGE 10 PAGE 1備案編號：省外人防工程監(jiān)理甲級企業(yè)備案表（2020版）單位名稱： （公章）法定代表人： （簽字）填表日期：XX省人民防空辦公室制填 表 須 知本表內(nèi)容要求用計(jì)算機(jī)打印，紙張應(yīng)為A4紙。一式兩份膠裝，省人防辦、備案單位各一份。有駐機(jī)機(jī)構(gòu)的填寫相關(guān)信息，沒有駐X機(jī)構(gòu)的，填駐X聯(lián)系人。三、“人防工程業(yè)績”欄中須填寫正在承擔(dān)或已完成的相關(guān)監(jiān)理工作，并附相關(guān)業(yè)績材料。四、備案單位應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可附紙說明。各頁如不夠，可加附頁。五、備案表中人員如需變動，要及時辦理變更手續(xù)。辦理變更手續(xù)時，需提供單位法人授權(quán)書。 六、備案單位填報(bào)材

2、料必須真實(shí)、詳細(xì)，如有虛報(bào)、造假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。單位法定代表人聲明本人（姓名）: 鄭重聲明：本單位此次填報(bào)的省外人防工程監(jiān)理甲級單位核驗(yàn)表及附件材料全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本單位愿接受人民防空主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。 單位法定代表人：（簽字） （公章） 年 月 日單位基本情況單位性質(zhì)注冊資金工商注冊地聯(lián)系電話組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人聯(lián)系電話資質(zhì)等級資質(zhì)證書發(fā)證機(jī)關(guān)資質(zhì)證書編號營業(yè)執(zhí)照號、地址、負(fù)責(zé)人及其聯(lián)系電話駐X聯(lián)系（選填項(xiàng)）聯(lián)系人及聯(lián)系電話（無駐

3、X機(jī)構(gòu)的，填此項(xiàng)）人防工程業(yè)績（選填）工程名稱建設(shè)單位防護(hù)等級建筑面積初次備案的，業(yè)績一欄選填人防工程監(jiān)理項(xiàng)目情況；延續(xù)備案的，業(yè)績一欄原則上填寫登記期內(nèi)在本行政區(qū)內(nèi)承擔(dān)的人防工程項(xiàng)目，可加附頁。法定代表人情況姓名年齡性別民族照片籍貫學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱工 作 簡 歷 本人簽字：技術(shù)負(fù)責(zé)人情況姓名年齡性別民族照片籍貫學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱及證書編號執(zhí)業(yè)注冊類別及證書編號從事工程建設(shè)工作年限工 作 簡 歷 本人簽字：駐X機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或聯(lián)系人情況姓名年齡性別民族照片籍貫學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱工 作 簡 歷 本人簽字：監(jiān)理人員表（至少三人）序號姓名身份證號注冊類型注冊印章號本人簽字12345678注冊人員注冊印章印模（與注冊印章號對應(yīng)）印章印模單位