1、胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)（優(yōu)選）胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)（優(yōu)選）胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)入室時(shí)BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。入室后予500ml萬汶擴(kuò)容，予舒芬太尼20ug、咪達(dá)唑侖4mg、福爾利8mg、羅庫溴銨50mg誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后BP70/40mmHg，予麻黃堿6mg靜注，BP升至95/59mmHg。行氣管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，F(xiàn)iO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h維持，手術(shù)開始后使用支氣管堵塞器堵塞左側(cè)支氣管行右側(cè)單肺通氣（VT450ml，R15bpm，F(xiàn)iO280%,

2、Peak22cmH2O）。手術(shù)順利，手術(shù)結(jié)束后撤除支氣管堵塞器行雙肺通氣（VT500ml，R12bpm，F(xiàn)iO280%,Peak14cmH2O）。入室時(shí)BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm討 論1、患者發(fā)病的病理生理2、疾病的臨床表現(xiàn)3、治療方法4、患者的麻醉方法選擇5、單肺通氣的病理生理改變6、如何實(shí)施單肺通氣技術(shù)7、術(shù)中出血低氧血癥的原因分析及處理原則 （術(shù)中管理）討 論1、患者發(fā)病的病理生理患者發(fā)病的病理生理肺大泡形成病理生理并發(fā)癥自發(fā)性血?dú)庑赝?血流（V/Q）異?；颊甙l(fā)病的病理生理肺大泡形成病理生理疾病的臨床表現(xiàn)肺大泡病人的癥狀與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)的肺部

3、疾病密切相關(guān)無任何癥狀（小、單發(fā)）胸悶、氣短（大肺大泡）胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難（氣胸）失血癥狀頭暈、心悸、面色蒼白等（血?dú)庑兀┘膊〉呐R床表現(xiàn)肺大泡病人的癥狀與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有基治療方法肺大泡是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無有效的藥物治療。手術(shù)是唯一的治療措施，但并非所有的肺大泡病人均需手術(shù)治療。治療方法肺大泡是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無有效的藥物治療?；颊叩穆樽矸椒ㄟx擇氣管插管全身麻醉雙肺通氣單腔氣管導(dǎo)管單肺通氣雙腔氣管導(dǎo)管支氣管封堵法單腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管患者的麻醉方法選擇氣管插管全身麻醉支氣管封堵法做必要的脫水和利尿治療做必要的脫水和利尿治療術(shù)中大出血、休克的病人側(cè)臥位

4、對呼吸生理的改變必要時(shí)行CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測無法改善的低氧血癥可采取各種不同模式的兩側(cè)分別通氣法加以改善入室時(shí)BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm，SpO296%。4、患者的麻醉方法選擇無法改善的低氧血癥可采取各種不同模式的兩側(cè)分別通氣法加以改善單肺通氣的呼吸管理目的:減少低氧血癥的發(fā)生麻醉對側(cè)臥位肺生理的影響避免麻醉期間支氣管痙攣及氣道阻力增加來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣”(shiftgas) 。保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍望診、聽診雙側(cè)、上下肺呼吸音來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣”(shiftgas) 。麻醉對側(cè)臥位肺生理的影響維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c

5、足夠肌松，防止病人突然蘇醒或躁動(dòng)，循環(huán)波動(dòng)或咳嗽影響手術(shù)操作單肺通氣是指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法做必要的脫水和利尿治療單肺通氣是指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)實(shí)用版課件剖胸和側(cè)臥位對呼吸與循環(huán)的影響 剖胸所引起的病理生理改變（呼吸、循環(huán)） 側(cè)臥位對呼吸生理的改變 麻醉對側(cè)臥位肺生理的影響呼吸肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction ) V/Q比例降低胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失 反常呼吸 縱隔擺動(dòng)氣體交換面積急劇減少循環(huán)心排出量降低心功能下降心律失常剖胸和側(cè)臥位對呼吸與循環(huán)的

6、影響 剖胸所引起的病理生理改變（呼開胸側(cè)肺萎陷 (lung collapse) 原因開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。開胸側(cè)肺萎陷 (lung collapse) 原因開胸側(cè)胸膜 縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)縱隔移動(dòng)的原因：開胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變?yōu)檎龎?，縱隔向健側(cè)移位。 縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)縱隔移動(dòng)的原因：開胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變?yōu)檎龎?，縱反常呼吸及擺動(dòng)氣 吸氣時(shí)有部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣”(shiftgas) 。反常呼吸及擺動(dòng)氣 吸氣時(shí)有部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比例異常開胸側(cè)肺

7、泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.84，肺靜脈分流增多。導(dǎo)致SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚怼７闻萃馀c血流灌注（V/Q）比例異常開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足并發(fā)癥自發(fā)性血?dú)庑卣T導(dǎo)后BP70/40mmHg，予麻黃堿6mg靜注，BP升至95/59mmHg。行氣管插管后予控制呼吸（VT500ml，R12bpm，F(xiàn)iO280%,Peak17cmH2O）予丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h維持，手術(shù)開始后使用支氣管堵塞器堵塞左側(cè)支氣管行右側(cè)單肺通氣（VT450ml，R15bpm

8、，F(xiàn)iO280%,Peak22cmH2O）。吸氣時(shí)有部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。避免麻醉期間支氣管痙攣及氣道阻力增加消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸（優(yōu)選）胸科手術(shù)單肺通氣技術(shù)并發(fā)癥自發(fā)性血?dú)庑貙?dǎo)致SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚?。單肺通氣技術(shù)雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定開胸側(cè)肺萎陷 (lung collapse)麻醉對側(cè)臥位肺生理的影響麻醉對側(cè)臥位肺生理的影響臥側(cè)肺通氣量對側(cè)肺 通氣/血流年齡70歲，給純氧下SpO2對側(cè)肺 通氣/血流 比值(VA/Q) 基本不變臥側(cè)肺血流量對側(cè)肺并發(fā)癥自發(fā)性血?dú)?/p>

9、胸側(cè)臥位對呼吸生理的影響 正常人清醒狀態(tài)麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的V/Q比值變化 V/Q麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的V/Q比值變化 V/Q麻醉狀態(tài)剖胸側(cè)肺的V/Q比值變化 V/Q麻醉狀態(tài)剖胸側(cè)肺的V/Q比值變化 V/Q單肺通氣技術(shù)雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定明確左右支氣管解剖特點(diǎn)望診、聽診雙側(cè)、上下肺呼吸音氣道阻力變化，呼吸波形誘導(dǎo)插管后體位改變后術(shù)中操作，呼吸改變纖維支氣管鏡（直視定位提高準(zhǔn)確性）左支氣管細(xì)長而角度小較水平,右支氣管粗短而角度大較陡，右上肺葉開口位置較高單肺通氣技術(shù)雙腔氣管導(dǎo)管的位置確定明確左右支氣管解剖特點(diǎn)左支術(shù)中管理 呼吸循環(huán)的管理確保氣道通暢，避免麻醉期間缺氧和高碳酸血癥避免麻醉期間支氣管痙攣

10、及氣道阻力增加維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠肌松，防止病人突然蘇醒或躁動(dòng)，循環(huán)波動(dòng)或咳嗽影響手術(shù)操作機(jī)械通氣時(shí)預(yù)先設(shè)置好呼吸參數(shù)，維持良好的通氣狀態(tài)麻醉中隨時(shí)注意開胸手術(shù)操作刺激或探查縱隔、肺門時(shí)發(fā)生的反射性心律失常、血壓下降等情況輸血輸液的掌握術(shù)中管理 呼吸循環(huán)的管理確保氣道通暢，避免麻醉期間缺氧和胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸 采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍 減輕循環(huán)障礙 保持體熱 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除縱隔擺動(dòng)和反常呼吸 保持PaO2與PaCO2基本正常 減少通氣血流比例失調(diào)保持PaO2與PaCO2基本正常 減少通氣血

11、流比例失調(diào)減輕循環(huán)障礙 適當(dāng)增加輸液，彌補(bǔ)回心血量的減少 調(diào)整麻醉深度 必要時(shí)行CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測 全肺切除前后要調(diào)整輸液速度 做必要的脫水和利尿治療 適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心與循環(huán)支持減輕循環(huán)障礙 適當(dāng)增加輸液，彌補(bǔ)回心血量的減少 保 持 體 熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術(shù)時(shí)較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液保 持 體 熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈 保 持 體 熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術(shù)時(shí)較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液 保 持 體 熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈胸科手術(shù)后病人的拔管條件清醒血?dú)庹Ｑh(huán)穩(wěn)定通氣量足夠術(shù)前肺功能嚴(yán)重減退 重癥肌無力 年齡70歲，給純氧下SpO270歲，給純氧下SpO2對側(cè)肺 通氣/血流適當(dāng)增加輸液，彌補(bǔ)回心血