1、多囊卵巢綜合征的診治策略多囊卵巢綜合征的診治策略多囊卵巢綜合征病因不明診斷標準不統(tǒng)一無確切發(fā)病率資料，但有龐大病人群治療需針對不同需求多囊卵巢綜合征病因不明多囊卵巢綜合征的特點異質(zhì)性臨床表現(xiàn)不同實驗室檢查和輔助檢查差異很大不能治愈遺傳性疾病需長期用藥控制，控制好則與正常人無異進行性發(fā)展代謝綜合癥糖代謝異常導致糖尿病脂代謝異常導致心血管疾病子宮內(nèi)膜癌不孕多囊卵巢綜合征的特點異質(zhì)性臨床特點的異質(zhì)性（例）不育，均為稀發(fā)排卵或無排卵肥胖和超重高雄激素血癥占多毛 痤瘡超聲征高胰島素血癥，糖尿病或糖耐量異常例高血壓例，脂肪肝例，高血脂例臨床特點的異質(zhì)性（例）不育，均為稀發(fā)排卵或無排卵患者醫(yī)生的興趣診斷標準

2、病因基因病人關注點月經(jīng)不調(diào)多毛和痤瘡肥胖不育患者不了解的：遠期并發(fā)癥患者醫(yī)生的興趣的病因遺傳因素有家族聚集現(xiàn)象，被推測為一種多基因病目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關基因、高雄激素相關基因和慢性炎癥因子等環(huán)境因素包括宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營養(yǎng)和生活方式等，可能是的危險因素、易患因素、高危因素應進行流調(diào)后完善環(huán)境與關系的認識遺傳與環(huán)境的交互作用的確切病因尚不清楚的病因遺傳因素以性腺軸失調(diào)為主全身性神經(jīng)內(nèi)分泌代謝網(wǎng)絡失調(diào)異質(zhì)性綜合征以性腺軸失調(diào)為主流行病學占生育年齡婦女占無排卵性不孕，有報道達國內(nèi)局部地區(qū)小規(guī)模流行病學調(diào)查，育齡婦女患病率分別為我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究是育齡

3、婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病流行病學占生育年齡婦女是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病醫(yī)生應該作出診斷處理患者的問題調(diào)整月經(jīng)抗雄誘導排卵減重將遠期風險告訴患者改善胰島素抵抗的狀態(tài)保護內(nèi)膜醫(yī)生應該作出診斷的診斷 年， 首先描述了 , 年， 制定共識 年， 診斷共識年， ()的診斷共識的診斷 年， 首先描述了 , 診斷標準卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)排除標準診斷標準卵巢多囊排卵障礙高雄激素血癥排除標準診斷標準卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)排除標準 年， 共識 診斷標準卵巢多囊排卵障礙高雄激素血癥排除標準 年， 共識 診斷標準 年制定了診斷標準月經(jīng)異常和無排卵高雄激素的臨

4、床表現(xiàn)或高雄激素血癥除外其他引起高雄激素血癥的疾病 未將作為診斷的主要癥狀診斷標準 年制定了診斷標準未將作為診斷的主要癥狀診斷標準卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)排除標準年， 診斷共識診斷標準卵巢多囊排卵障礙高雄激素血癥排除標準年， 診斷共診斷標準年月在荷蘭鹿特丹制定的診斷標準稀發(fā)排卵或無排卵 高雄激素的臨床表現(xiàn)和或高雄激素血癥 以上三項中具備二項即可診斷 排除其它高雄激素疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）強調(diào)排除其他病因為診斷標準的一項內(nèi)容 . ; : 診斷標準年月在荷蘭鹿特丹制定的診斷標準稀發(fā)排卵或無排卵 強調(diào)年， 診斷共識排卵障礙高雄排卵障礙高雄

5、排卵障礙高雄無高雄？標準年， 診斷共識排卵障礙高雄無高雄？標準診斷標準卵巢多囊改變排卵障礙高雄激素血癥高雄激素表現(xiàn)排除標準年（ ）標準診斷標準卵巢多囊排卵障礙高雄激素血癥排除標準年（ ）標準多毛及或高雄激素血癥稀發(fā)排卵或無排卵及或多囊卵巢排除其它雄激素過多的相關疾病及產(chǎn)生雄激素的腫瘤、高泌乳素血癥、嚴重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等年（ ）標準診斷標準多毛及或高雄激素血癥年（ ）標準診斷標準年（ ）標準高雄排卵障礙高雄高雄排卵障礙年（ ）標準高雄排卵障礙暫行診斷標準共識條中符合條稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑的卵泡個

6、，和或卵巢體積暫行診斷標準共識條中符合條排除標準其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，其他引起排卵障礙的疾?。焊呙谌樗匮Y，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常排除標準其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征稀發(fā)排卵或無排卵初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期個月）月經(jīng)稀發(fā)（天及每年個月不排卵者）月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)稀發(fā)排卵或無排卵初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)月經(jīng)規(guī)律不能作為稀發(fā)排卵或無排卵 超監(jiān)測排卵 月經(jīng)后半期孕酮測定和水平正常 排除低促性腺激素性性腺功能減退 排除卵巢早衰明確是否排卵稀發(fā)排卵或無

7、排卵明確是否排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥機制：刺激皮脂腺分泌過盛導致皮脂中的游離脂肪酸過高，亞油酸過低；痤瘡丙酸菌感染面部、前胸和后背等處連續(xù)月以上多發(fā)痤瘡高雄激素的臨床表現(xiàn)痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥高雄激素的臨床表現(xiàn)多毛主要是性毛增多 性毛（ ）：對性激素有反應的毛，主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位發(fā)生率：約高雄激素的臨床表現(xiàn)多毛主要是性毛增多高雄激素血癥總睪酮：高于實驗室參考正常值游離睪酮指數(shù)：（）總睪酮濃度，高于實驗室參考正常值游離睪酮：高于實驗室參考正常值高雄激素血癥總睪酮：高于實驗室參考正常值不是婦女所特有正常妊娠婦女卵巢超呈現(xiàn)

8、服用避孕藥的婦女超呈現(xiàn)不是婦女所特有測量方法陰道超聲較準確早卵泡期 (月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：長寬厚（）卵泡數(shù)目測量應包括橫面與縱面掃描卵泡直徑：橫徑與縱徑的平均數(shù)單有不能診斷，病人也不一定有測量方法陰道超聲較準確單有不能診斷，病人也不一定有青春期少女初潮后月經(jīng)的轉歸青春期少女初潮后月經(jīng)的轉歸關于青春期青春期多有月經(jīng)不規(guī)律或稀發(fā)排卵，并且多數(shù)青春期少女會有一過性雄激素升高月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀的原因可能是由于軸處于發(fā)育成熟的過渡階段，也可能是由于所導致的因此在青春期不應過度診斷，但是對于月經(jīng)紊亂以及高雄癥狀應積極給予治療關于青春期青春期多有月經(jīng)不規(guī)律或稀發(fā)排卵，并且多數(shù)青

9、春期少女肥胖的診斷標準分類 （） 相關疾病的危險性*體重過低 低（但其他疾病危險性增加）正常范圍 平均水平超重 肥胖前期 增加度肥胖 中度增加度肥胖 重度增加注：*疾病危險：糖尿病，高血壓，亞洲成人根據(jù)對體重的分類 肥胖的診斷標準分類 （） 中心性肥胖的診斷標準臀圍比（腰圍臀圍，）中心性肥胖的切點：男性，女性中國預防醫(yī)學科學院等對個省市城鄉(xiāng)萬余人抽樣調(diào)查結果中心性肥胖的診斷標準臀圍比（腰圍臀圍，）中國預防醫(yī)學科學院等中心性肥胖的診斷標準 腰圍 中國肥胖問題工作組表示中心性肥胖的切點： 男性，女性受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關，（）認為腰圍較更適合于測量中心性肥胖中心性肥胖的診斷標準 腰圍

10、受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有胰島素抵抗的測定方法實驗測定意義高胰島素鉗夾實驗（平均血糖利用率平均血胰島素濃度）實驗復雜，不作為常規(guī)檢查胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型（）空腹胰島素（）空腹血糖（）用于人群統(tǒng)計學調(diào)查 量化胰島素敏感指數(shù)（）空腹胰島素（）空腹血糖（）用于人群統(tǒng)計學調(diào)查 空腹胰島素各醫(yī)院以本院檢測設備和當?shù)厝巳簽闃藴剩贫ū驹赫⒖贾蹬c測量方法相關胰島素抵抗的測定方法實驗測定意義高胰島素鉗夾實驗（平均血糖利代謝綜合征的診斷標準國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識定義（年，柏林）必須條件：中心性肥胖腰圍切點如下： 歐裔人：男性 ，女性 中國人：男性，女性 其他人種：采用種族特異性的腰圍切點

11、代謝綜合征的診斷標準國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識定義代謝綜合征的診斷標準 另加下列項中的任意兩項：升高（，），或已接受針對脂質(zhì)異常的特殊治療降低（男或，女或已經(jīng)接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療）血壓增高，收縮壓或舒張壓，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者空腹血糖增高：（），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖（），強烈推薦口服葡萄糖耐量試驗，但口服葡萄糖耐量試驗并非為診斷代謝綜合征所必需代謝綜合征的診斷標準 另加下列項中的任意兩項：的治療調(diào)整月經(jīng)周期高雄血癥及臨床表現(xiàn)（痤瘡和多毛）的治療胰島素抵抗的治療促排卵治療生活方式調(diào)整的治療調(diào)整月經(jīng)周期高雄血癥及臨床表現(xiàn)（痤瘡和多毛）的治療胰島的治療患者無論

12、是否有生育要求首先均應進行生活方式調(diào)整，戒煙、戒酒 肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的或更多，就能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療減輕體重至正常范圍，可以改善胰島素抵抗，阻止長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征的治療患者無論是否有生育要求首先均應進行生活方式調(diào)整，戒煙、單純減重治療共例肥胖患者飲食療法、運動療法及行為治療的綜合治療共個月與內(nèi)分泌科合作制定飲食及鍛煉計劃，適當控制熱卡、低脂、多蔬菜，運動分鐘天，天周與患者及家屬共同分析不良的飲食、生活習慣，進行行為矯正金利娜 郁琦 馬良坤 中國醫(yī)師進修雜志，單純減重治療共例肥胖患

13、者金利娜 郁琦 馬良坤 中國醫(yī)師進修雜減重前后性激素、胰島素水平比較* *與減重前比較，*減重前后性激素、胰島素水平比較* *與減重前比較，*減重前后患者月經(jīng)及排卵的比較* 與減重及組比較，*減重前后患者月經(jīng)及排卵的比較* 與減重及組比較，* 減重前后三組患者睪酮的比較* 與減重前比較，* 減重前后三組患者睪酮的比較* 與減重前比較，*減重前后三組患者胰島素的比較* 與減重前比較，減重前后三組患者胰島素的比較* 與減重前比較，減重前后三組患者、瘦素和的比較減重前后三組患者、瘦素和的比較控制月經(jīng)目的使月經(jīng)規(guī)律保護內(nèi)膜預防子宮內(nèi)膜癌方法周期補充孕激素控制月經(jīng)目的適應證：無明顯高雄激素臨床和實驗室表

14、現(xiàn)，及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者,可單獨采用定期孕激素治療，以周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：月經(jīng)周期后半期 日，或琪寧日，或地屈孕酮日，每月天孕激素適應證：無明顯高雄激素臨床和實驗室表現(xiàn)，及無明顯胰島素抵抗的高雄激素血癥和高雄激素癥狀的治療復方短效口服避孕藥，具有抗雄激素效果者更佳抑制分泌，減少雄激素但停藥后雄激素分泌可能再次升高高雄激素血癥和高雄激素癥狀的治療復方短效口服避孕藥，具有抗雄效果周期性撤退性出血改善宮內(nèi)膜狀態(tài)，預防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn)有效避孕用法自然月經(jīng)或撤退出血的第天服用，每日片，連續(xù)服用日，停藥天后重復啟用至少服用個月，可重復使用口

15、服避孕藥（ ，）效果口服避孕藥（ ，）是系統(tǒng)性代謝疾病，因此在應用口服避孕藥期間，應定期監(jiān)測血脂和血糖的變化，有報道可能對糖和脂代謝有不利影響用藥前應排除禁忌癥青春期應用應充分知情同意口服避孕藥（ ，）是系統(tǒng)性代謝疾病，因此在應用口服避孕藥期間，應定期監(jiān)測血脂和口服避孕藥通過抑制黃體生成素（）分泌，減少卵巢源雄激素生成，內(nèi)含雌激素還有利于升高，減少游離睪酮的組分采用預治療患者個周期減輕臨床癥狀改善異常的血激素相改善卵巢形態(tài)及血脂相耐患者于停藥個月內(nèi)促排卵敏感性最高口服避孕藥通過抑制黃體生成素（）分泌，減少卵巢源雄激素生成，口服避孕藥治療的作用點循環(huán)中水平垂體合成 循環(huán) 保護子宮內(nèi)膜卵巢縮小循環(huán)

16、中雄激素 高雄激素體征 雄烯二酮，睪酮，, 卵巢、腎上腺 ，裂介酶 作用外周競爭受體達英 （環(huán)丙孕酮）游離睪酮 游離 口服避孕藥炔雌醇口服避孕藥治療的作用點循環(huán)中水平垂體合成 循環(huán) 保護子達英治療后各項指標的改善 項目治療前個周期 個周期() ()睪酮()雄烯二酮()() () ()達英治療后各項指標的改善 項目治療前個周期 適應證：肥胖或有胰島素抵抗的患者機制：增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強胰島素敏感性 用法：，每日次或次， 治療時每個月復診類藥，藥品說明并未將妊娠后婦女列為適應人群副作用常見胃腸道反應嚴重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒，須定期復查腎功

17、能胰島素抵抗的治療二甲雙胍適應證：肥胖或有胰島素抵抗的患者胰島素抵抗的治療二甲雙胍二甲雙胍促進周圍組織對葡萄糖的攝取，加強周圍組織對胰島素的敏感性，降低胰島素、可達到肥胖患者降低體重至正常范圍同樣的效果恢復規(guī)律月經(jīng)，恢復排卵，可能降低流產(chǎn)率副作用致畸性：隨診名母親患在妊娠期服用二甲雙胍的嬰兒沒有發(fā)現(xiàn)不良反應惡心和腹瀉，餐中服用可減輕，其他還有腹脹、脹氣和嘔吐低血糖反應很少發(fā)生罕見但嚴重的并發(fā)癥是乳酸酸中毒， 二甲雙胍促進周圍組織對葡萄糖的攝取，加強周圍組織對胰島素的敏羅格列酮噻唑烷二酮類機理過氧化物酶增殖活化受體（ ）激動劑與視黃醇受體結合調(diào)節(jié)基因活動作用增加脂肪氧化，促進降脂，預防代謝綜合征

18、成熟脂肪細胞對胰島素更敏感，改善胰島素抵抗羅格列酮噻唑烷二酮類一線促排卵治療克羅米芬（ , ）二線促排卵治療促性腺激素腹腔鏡下卵巢打孔術（ ， ）體外受精胚胎移植（）未成熟卵母細胞的體外成熟（ ， ）促排卵治療一線促排卵治療克羅米芬（ , ）促排卵治療抵抗 克羅米酚抵抗抵抗 克羅米芬促排卵情況排卵率為妊娠率為，妊娠的病人是在有效治療的個月內(nèi)，所以推薦用藥個月多胎妊娠發(fā)生率為，大多數(shù)是雙胎妊娠流產(chǎn)和胎兒先天異常率與自發(fā)排卵率沒有差別問題影響宮頸粘液和影響卵管蠕動影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床血管舒縮的潮熱()，腹部膨脹或不適()，胸部疼痛()，惡心和嘔吐()，頭痛()，和視覺癥狀()卵巢癌?克羅

19、米芬促排卵情況克羅米酚用法常規(guī)用法月經(jīng)第天起每日服用克羅米酚，共天一種劑量確實無效加量延長法：月經(jīng)第天起服用克羅米酚，天、天或天監(jiān)測卵泡 克羅米酚用法常規(guī)用法用克羅米酚的合并用藥雌激素目的：防止內(nèi)膜薄、宮頸粘液異常等補佳樂、倍美力以及其他天然雌激素不可用合成雌激素月經(jīng)第天開始每天次，連用天或卵泡發(fā)育不好在卵泡發(fā)育到時加用支需要密切監(jiān)測卵泡發(fā)育，防止用克羅米酚的合并用藥雌激素達英治療耐不育張以文()例 例耐克羅米酚()達英治療個月例自發(fā)排卵例恢復排卵例自發(fā)排卵妊娠例再用例排卵例排卵妊娠達英治療耐不育張以文()例 例耐克羅米酚()種類：尿液提取物人絕經(jīng)期促性腺激素（）、高純度（）和基因重組（）適應

20、證耐的無排卵不育患者，已除外其他不育原因具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術條件并具有治療卵巢過度刺激綜合征 （）和減胎技術的醫(yī)院禁忌證：血基礎水平升高，提示卵巢性無排卵并發(fā)癥：多胎促性腺激素種類：尿液提取物人絕經(jīng)期促性腺激素（）、高純度（）和基因誘導患者排卵單純排卵障礙患者名共個周期 起，小量緩增結果周期排卵率，周期無排卵率，周期取消率周期妊娠率 ，周期雙胎以上發(fā)生率患者累積妊娠率, 平均所需治療周期 個對于單純排卵障礙患者，小劑量遞增法誘導排卵是一種很有效的助孕方法 鄧成艷，等. 中華婦產(chǎn)科雜志, 誘導患者排卵單純排卵障礙患者名共個周期鄧成艷，等. 中華婦產(chǎn)卵巢楔型切除手術已經(jīng)放棄促排卵機制：破

21、壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體卵巢軸，血清及睪酮水平下降，增加妊娠機會，并可能降低流產(chǎn)的危險建議選擇，游離睪酮高者作為治療對象適應證抵抗因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔腹腔鏡下卵巢打孔（）卵巢楔型切除手術已經(jīng)放棄腹腔鏡下卵巢打孔（）卵巢打孔（， ）機理破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體卵巢軸、氬氣、激光打孔與單極電凝的成功率類似方法電凝，每側卵巢打孔個，每個孔接觸秒是影響療效的因素問題附件周圍的粘連卵巢組織的損失，有造成卵巢早衰的病例卵巢打孔（， ）機理適應證：以上方法促排卵失敗的患者機制：通過降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性和分泌，降低高水平的不良作用，改進卵巢對或的反應可能出現(xiàn)的問題及解決方法獲

22、得的卵子數(shù)多，質(zhì)量不佳，成功率低發(fā)生率高取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時移植胚胎，冷凍保存后在下個自然周期移植，或體外成熟培養(yǎng)體外受精胚胎移植（）適應證：以上方法促排卵失敗的患者體外受精胚胎移植（）輔助生育技術單純絕大部分不需要輔助生育技術，僅需要上述的促排卵即可獲得妊娠少數(shù)經(jīng)各種促排卵方案均失敗者，需行如合并有精液異常、宮頸問題、卵管問題需要人工授精、體外受精胚胎移植、單精子卵細胞漿內(nèi)注射輔助生育技術單純輔助生育的成功率低與正常排卵患者的比較獲卵數(shù)分別為、未成熟卵的比例分別為、妊娠率分別為、患者獲得的卵子雖數(shù)多，但質(zhì)量不佳，故成功率低易于發(fā)生 , . . . ; (): . 輔助生育的成功率低與正常排卵患者的比較 , . 患者預防應用低劑量遞增方案誘導排卵可以獲得單個的成熟卵促排卵后可不在當月雌激素水平高時移植，而冷凍保存未成熟卵母細胞的體外成熟（）于年首先用于患者獲得妊娠避免了大劑量排卵藥物的副作用且更經(jīng)濟未成熟卵的來源更豐富目前治療不育患者的臨床妊娠率和移植率分別為和 . . . ; (): . 患者