1、營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教重癥病人與營養(yǎng)住院病人中至少有30-50合并有不同程度的營養(yǎng)不良，而ICU病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達100%。且住院時間越長，營養(yǎng)不良的情況就越嚴重、復雜。營養(yǎng)不良已成為影響患者康復甚至導致患者死亡的主要原因之一2營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教重癥病人與營養(yǎng)住院病人中至少有30-50合并有不同程度的營養(yǎng)不良的原因1 重癥病人的代謝特點 代謝紊亂分解代謝大于合成代謝，自身相噬2 攝入減少或不能、消化和吸收能力無或下降,供需差距3 醫(yī)護人員原因3營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教營養(yǎng)不良的原因1 重癥病人的代謝特點 代謝紊亂3營養(yǎng)支持應激 反應 合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀

2、腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%200%，糖原分解和糖異生增加，胰島素分泌相對不足脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機體丟失氮大約增加20%30%，出現(xiàn)負氮平衡 分解激素 嚴重創(chuàng)傷大手術 嚴重感染重癥病人代謝特點分解代謝合成代謝4營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教應激 反應 合成激素營養(yǎng)不良的危害免疫功能下降,器官功能障礙 瘦肉體(LBM)喪失，肌力下降，呼吸無力:肺部感染，脫機困難傷口愈合能力下降 吻合口瘺，切口裂開，切口疝等住院時間延長 壓瘡5營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教營養(yǎng)不良的危害免疫功能下降,器官功能障礙 5營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教正確實施營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 首選

3、生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN) 人為的治療途徑混合營養(yǎng)（ PPN+PEN ）“全營養(yǎng)”6營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教正確實施營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 首選生理性途徑6營養(yǎng)支持醫(yī)2022/10/9山東省千佛山醫(yī)院7內(nèi)毒素及細菌 （損害）腸粘膜屏障 （對抗損害 ） 內(nèi)毒素 & 細菌 腸粘膜屏障保護作用1.5 kg20 m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費用住院時間G A L T7營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教2022/10/3山東省千佛山醫(yī)院7內(nèi)毒素及細菌腸粘膜屏障 2022/10/9山東省千佛山醫(yī)院8腸粘膜屏障的保護70%來自于食物直接吸收30%來源于血供If the gut function , use it8營養(yǎng)支

4、持醫(yī)學宣教2022/10/3山東省千佛山醫(yī)院8腸粘膜屏障的保護70腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理過程（營養(yǎng)由腸道吸收入肝，于肝內(nèi)合成營養(yǎng)分）促進腸蠕動自控營養(yǎng)的吸收增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能，減少腸道細菌易位無嚴重的并發(fā)癥費用相對較低If the gut works ,use itIf the gut works ,use it9營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理過程（營養(yǎng)由腸道吸收入肝，于肝內(nèi)合成營營養(yǎng)治療新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實施治療, “亡羊補牢”效率低.亡羊補牢營養(yǎng)不良10營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教營養(yǎng)治療新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出

5、現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實施治療營養(yǎng)治療新理念只要有“營養(yǎng)風險”,即有因營養(yǎng)問題導致并發(fā)癥的風險,即開始營養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制定方法NRS2000評估風險實施營養(yǎng)治療評估結(jié)果11營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教營養(yǎng)治療新理念只要有“營養(yǎng)風險”,即有因營養(yǎng)問題導致并發(fā)癥的2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南重癥病人應盡早開始營養(yǎng)支持(B級）復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定、存在嚴重的代謝性酸中毒階段。維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。不是行營養(yǎng)支持的安全時機。12營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南重癥病人應盡早開始營養(yǎng)支持(B2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有

6、效控制等情況下。很難有效實施營養(yǎng)支持。重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力(E)。13營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教2006年重癥病人營養(yǎng)支持指南嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)需要量營養(yǎng)支持實施腸外營養(yǎng)實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)實施及管理14營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教主要內(nèi)容營養(yǎng)狀況評估14營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教 “允許性低熱量”早期20-25kcal/(kg.d)病情穩(wěn)定3035kcal/(kgd)避免過渡喂養(yǎng)overfeeding underfeeding代謝支持早期營養(yǎng)支持的原則15營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教 “允許性低熱量”早期20-25kcal/(kg.d)病PN的實施及管理腸外營

7、養(yǎng)(PN)16營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教PN的實施及管理腸外營養(yǎng)(PN)16營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教應包括人體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪維生素電解質(zhì)微量元素水腸外營養(yǎng)液的成分主要營養(yǎng)物質(zhì)(營養(yǎng)底物)次要營養(yǎng)物質(zhì)17營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教應包括人體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì)糖蛋白質(zhì)脂肪維生素電解質(zhì)微量1.主要供能物質(zhì),非蛋白質(zhì)熱卡(4Kcal/g)2.糖的代謝 有氧氧化,38個ATP ,CO2,H2O 無氧酵解: 2個ATP,乳酸中毒3.臨床應用:葡萄糖(RI載體),果糖,轉(zhuǎn)化糖4.每日需要量: 成人100g/d、250g/d5.呼吸商RQ :1.0， COPD低糖處方糖18營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教1.主要供能物質(zhì),非蛋白

8、質(zhì)熱卡(4Kcal/g)糖18營養(yǎng)支是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源(非蛋白熱卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。脂肪RQ （0.7）糖類RQ，肺功能障礙 ARDS,COPD更適宜 空腹50%的能量來自脂肪,禁食1-3天,85%的能量來自脂肪，肝臟代謝脂 肪19營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教是重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源(非蛋白熱卡9Kcal/g)提供必需依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分長、中、短三類長鏈三酸甘油脂(LCT)對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并易造成肝臟的脂肪浸潤（14C - 24C）必需脂肪酸中鏈三酸甘油脂（MCT）分解快，進入線粒體時不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運（6C - 12C），無必需脂肪酸短鏈三酸甘油脂（SCF

9、A）對結(jié)腸有營養(yǎng)作用，對小腸黏膜有保護作用，并能有效的防止腸道細菌易位。 脂 肪 乳TPN成分及選擇20營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分長、中、短三類長鏈三酸甘油脂(LCT 蛋白在維持機體正常的生長、更新、修補及代謝調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮了非常重要的作用(4Kcal/g) 蛋白的含氮量為16%。即1克氮6.25克蛋白蛋白質(zhì)21營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教 蛋白在維持機體正常的生長、白蛋白氨基酸臨床應用的氮源22營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教白蛋白氨基酸臨床應用的氮源22營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g）增加血容量、增加膠體滲透壓 10倍擴容不能直接參與組織合成不是營養(yǎng)品半衰期18d白蛋白23營養(yǎng)

10、支持醫(yī)學宣教白蛋白的作用（20% 50ml/支，10g）增加血容量、增電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì):鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素:含量極少并且機體不能合成安達美鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì), 電解質(zhì)與微量元素24營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教電解質(zhì)與微量元素電解質(zhì)與微量元素24營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教 維生素水溶性維生素 水樂維他維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等脂溶性維生素 維生素A、D、E、K等分類維生素25營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教 維生素水溶性維生素 水樂維他維生素B1、B2、C、煙酰胺糖和脂肪 雙能源系統(tǒng)（非蛋白熱卡）糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100250:1最佳的節(jié)氮效應 6.2

11、5g蛋白質(zhì)相當于1g氮26營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教糖和脂肪 雙能源系統(tǒng)（非蛋白熱卡）糖脂比例=3:2或1:1TPN配制順序1.將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)2.將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)3.將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)4.將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)6.脂肪乳劑最后混入3L營養(yǎng)袋內(nèi),充分混勻5.鈣和磷應分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀27營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教TPN配制順序1.將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)2TPN配制注意事項嚴格按順序配制，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，避免PH下降電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳，液體總量1500ml，葡萄糖濃度在0-23%間，一價陽

12、離子濃度150mmol/L，鎂離子濃度 3.4 mmol/L，鈣離子濃度10-24h。脂肪顆粒聚集肺栓塞急性肺損傷影響患者的呼吸功能。33營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教單瓶輸注脂肪乳短時間內(nèi)大量脂肪氧化：脂肪超載綜合癥：患者發(fā)熱AA和脂肪乳：節(jié)氮AA和高糖:節(jié)氮 ，滲透壓高損傷血管脂肪乳和糖脂肪乳最好單獨輸注，或和AA一起，AA不加電解質(zhì)多瓶串連34營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教AA和脂肪乳：節(jié)氮多瓶串連34營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教TPN輸注途徑經(jīng)中央靜脈輸注 1824h勻速持續(xù)滴注經(jīng)PICC不提倡經(jīng)外周靜脈輸注，滲透壓600/L外周應短期使用，TPN( 7d )且易導致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用35營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教TPN輸

13、注途徑經(jīng)中央靜脈輸注 1824h勻速持續(xù)滴注3TPN并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥:氣血胸,血腫,空氣栓塞血管神經(jīng)損傷，血栓形成代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖；電解質(zhì)紊亂；脂肪肝；淤膽感染并發(fā)癥：導管感染、菌群易位 36營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教TPN并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥:氣血胸,血腫,空氣栓塞血管神經(jīng)損傷EN的實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)37營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教EN的實施及管理腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)37營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腸內(nèi)營養(yǎng)應用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果腸道功能正常就應用腸道38營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腸內(nèi)營養(yǎng)應用的中心法則如果能腸內(nèi)就不腸外如

14、果一段腸道功能正常腸內(nèi)營養(yǎng) 首選 If the gut function effectively, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 只要腸道有功能，就要用它如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。39營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腸內(nèi)營養(yǎng) 首選 If the gut function腸道是應激反應的中心營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細菌易位SIRS SEPSIS MODS消化吸收功能受限內(nèi)分泌功能不良屏障功能削弱是MODS的始動器官，MotorDr.Wi

15、lmore只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮40營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腸道是應激反應的中心營養(yǎng)不良消化吸收功能受限是MODS的始動2022/10/9山東省千佛山醫(yī)院41腸粘膜的營養(yǎng)70%來自于直接吸收30%來源于血供營養(yǎng)的非營養(yǎng)意義41營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教2022/10/3山東省千佛山醫(yī)院41腸粘膜的營養(yǎng)70%中華醫(yī)學會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級) 早期EN的概念：“進入ICU 2448h內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 EN的時機42營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教中華醫(yī)學會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南推薦意見：重癥病人在Sigu

16、rdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病2448h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN嚴重應激狀態(tài)下，手術EN的時機胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結(jié)腸動力異常3-5d43營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教Sigurdsson, Acta Anaesthesiol 全營養(yǎng)概念 腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)互相補充PEN+PPN44營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教 全營養(yǎng)概念 腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)互營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教培訓課件輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus g

17、ravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 46營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教輸注泵顯著降低腸內(nèi)營三組病人鼻飼后食物返流發(fā)生率比較黃忠琴等. 機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物返流率的比較. 護士進修雜志47營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教三組病人鼻飼后食物返流發(fā)生率比較黃忠琴等. 機械通氣患者中三腹瀉的原因與防范腹瀉

18、低蛋白過敏速度濃度護士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護合作48營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腹瀉的原因與防范腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫(yī)生溫度污染量營養(yǎng)液懸掛時間與污染的關系 近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行EN時，如避免稀釋營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時更換EN輸注系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營養(yǎng)液懸掛7.5-8.3小時也不會發(fā)生污染49營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教營養(yǎng)液懸掛時間與污染的關系 近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行EN時腹瀉腹脹處理嚴格遵循EN液輸入的原則腹脹-胃腸動力藥、肛管排氣，大黃灌腸，必要時行胃腸減壓。生理性腹瀉-適當應用收斂藥物抗生素性腹瀉立即調(diào)整或停用靜脈抗生素，糾正菌群失調(diào)更換EN制劑，嚴重者停用EN。

19、50營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腹瀉腹脹處理嚴格遵循EN液輸入的原則腹脹-胃腸動力藥、肛管分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快 (起始30-50ml/h，穩(wěn)定 100-120ml/h)濃度不能過高:滲透壓低于450mosmol/l,如:能全力1.0制劑；250mosmol/l一次量不能增加過大(起始200-500ml/d，逐漸增加)溫度不能過低(37或室溫)？EN四度三沖洗床頭高度：30-4551營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快 (起始30腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 消化道并發(fā)癥主要包括1.腹瀉和腹脹(最常見病房25，ICU63)2.誤吸或返流（最嚴重）3.胃潴留、惡心嘔吐及便秘等。機械

20、并發(fā)癥主要包括置管損傷，導管堵塞、移位、脫出 52營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 消化道并發(fā)癥主要包括52營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教胃滁留自上一次喂養(yǎng)后2h，胃內(nèi)容物有200ml或1h后有大約50的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)。開始輸注時，每46h檢查胃殘留量，若過多，降低管飼速度。胃渚留增加肺誤吸的危險，導致吸入性肺炎的發(fā)生。檢查胃潴留時，應在1h前停止管飼。 53營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教胃滁留自上一次喂養(yǎng)后2h，胃內(nèi)容物有200ml或1h后有大約腸內(nèi)營養(yǎng)制劑54營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教腸內(nèi)營養(yǎng)制劑54營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教EN制劑類型要素膳(elemental diet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全素、瑞素、安素等非要素膳(non-elemental diet)整蛋白含膳食纖維制劑：能全力，瑞先等勻漿制劑(勻漿膳)特殊膳食(糖尿病飲食等) 55營養(yǎng)支持醫(yī)學宣教EN制劑類型要素膳(elemental diet)游離