1、踝部損傷與骨折 一汽總醫(yī)院 吉林大學(xué)第四醫(yī)院手足外科 曹曦光踝部損傷與骨折1踝部損傷與骨折 一汽總醫(yī)院 吉林大學(xué)第四醫(yī)院踝部損傷與骨踝關(guān)節(jié)損傷與骨折的重要性自70年代后，大量解剖學(xué)、生物力學(xué)的臨床研究結(jié)果表明，準(zhǔn)確重建踝關(guān)節(jié)的重要性。之前手術(shù)與非手術(shù)結(jié)果相近、類似。自7094年統(tǒng)計踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率從57/10萬上升130/10萬，上升一倍。 踝部損傷與骨折2踝關(guān)節(jié)損傷與骨折的重要性自70年代后，大量解剖學(xué)、生物力學(xué)的實用解剖： 過去我們只重視骨折的診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷治療。我們現(xiàn)在的診斷是不完整的，包括軟組織的損傷診斷。 踝部損傷與骨折3實用解剖： 過去我們只重視骨折的

2、診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝過去我們只重視骨折的診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷治療。我們現(xiàn)在的診斷是不完整的，包括軟組織的損傷診斷。 踝部損傷與骨折4過去我們只重視骨折的診斷治療，忽視了韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由以下三個結(jié)構(gòu)維持： 內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)：內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面、三角韌帶外側(cè)結(jié)構(gòu)：腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復(fù)合體下脛腓聯(lián)合：包括下脛腓聯(lián)合韌帶、骨間膜踝部損傷與骨折5踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由以下三個結(jié)構(gòu)維持： 踝部損傷與骨折5一、骨性結(jié)構(gòu)：冠狀面觀察：外踝較內(nèi)踝1cm失狀面觀察：外踝較內(nèi)踝偏 向后方1cm踝部損傷與骨折6一、骨性結(jié)構(gòu)：踝部損傷與骨折6一、骨性結(jié)構(gòu)后踝：脛骨后緣

3、較前緣更向下延伸而形成。下脛腓橫韌帶區(qū)加深了這個延伸，從而限制距骨在踝穴后移。 踝部損傷與骨折7一、骨性結(jié)構(gòu)后踝：脛骨后緣較前緣更向下延伸而形成。下脛腓橫韌一、骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)踝：脛骨遠(yuǎn)端延伸，其內(nèi)覆蓋關(guān)節(jié)軟骨與距骨內(nèi)側(cè)面相關(guān)節(jié)，內(nèi)踝頂端分成兩個鈍性突起，即前方較大的前丘結(jié)節(jié)和后方較小的后丘結(jié)節(jié)三角韌帶的附著點。 踝部損傷與骨折8一、骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)踝：脛骨遠(yuǎn)端延伸，其內(nèi)覆蓋關(guān)節(jié)軟骨與距骨內(nèi)側(cè)面一、骨性結(jié)構(gòu)外踝：即腓骨遠(yuǎn)端，在踝關(guān)節(jié)上方定位于脛骨前后結(jié)節(jié)（chapat）構(gòu)成的切跡中，下脛腓骨間無關(guān)節(jié)面，但有一定的活動（輕微向后、外及外旋的活動）其后方也有一溝，脛骨肌腱由此通過。踝部損傷與骨折9一、骨性結(jié)構(gòu)

4、外踝：即腓骨遠(yuǎn)端，在踝關(guān)節(jié)上方定位于脛骨前后結(jié)二、韌帶：外踝韌帶內(nèi)踝韌帶 下脛腓聯(lián)合韌帶 踝部損傷與骨折10二、韌帶：踝部損傷與骨折101、外踝韌帶： 由前向后組成： A、腓距前韌帶 B、腓跟韌帶 C、腓距后韌帶作用：加強踝關(guān)節(jié)囊，限制內(nèi)翻活動，限制距骨前移及踝關(guān)節(jié)過度背屈活動。踝部損傷與骨折111、外踝韌帶： 由前向后組成： 踝部損傷與骨折112、內(nèi)踝韌帶 ：（三角韌帶）由前向后組成： A、脛距前韌帶 B、脛跟韌帶 C、脛距后韌帶 踝部損傷與骨折122、內(nèi)踝韌帶 ：（三角韌帶）由前向后組成：踝部損傷與骨折122、內(nèi)踝韌帶：（三角韌帶）分淺、深兩部分： 淺層：起自內(nèi)踝前下方（前丘），呈扇形 止

5、于距骨頸、跟骨。 深層：起自內(nèi)踝后下方（后丘），止于 距骨內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)。 作用：淺層對抗后足外翻應(yīng)力；深層：對 抗距骨外旋應(yīng)力。 踝部損傷與骨折132、內(nèi)踝韌帶：（三角韌帶）分淺、深兩部分： 踝部損傷與骨折1近年來（93）生物力學(xué)研究傾向與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起到了最重要的作用（相對外側(cè)）踝部損傷與骨折14踝部損傷與骨折143、下脛腓聯(lián)合韌帶： 組成： A、下脛腓前韌帶 B、骨間韌帶 C、下脛腓后韌帶 D、下脛腓橫韌帶 其中以骨間韌帶最為緊張，并與小腿骨間膜向延續(xù)。 踝部損傷與骨折153、下脛腓聯(lián)合韌帶： 組成： A、下脛腓前韌帶 踝部損傷與3、下脛腓聯(lián)合韌帶：下脛腓前、后韌帶分別起自脛

6、骨遠(yuǎn)端的前后結(jié)節(jié)（chaput）作用：下脛腓韌帶是維持穩(wěn)定下脛腓聯(lián) 合的重要結(jié)構(gòu)下脛腓橫韌帶有加深踝關(guān)節(jié)后方的作用，保持踝穴緊固又有彈性。踝部損傷與骨折163、下脛腓聯(lián)合韌帶：下脛腓前、后韌帶分別起自脛骨遠(yuǎn)端的前后結(jié)三、肌腱和神經(jīng)、血管有13根肌腱2組動靜脈血管5根神經(jīng)經(jīng)過踝關(guān)節(jié)。 踝部損傷與骨折17三、肌腱和神經(jīng)、血管有13根肌腱踝部損傷與骨折17肌腱： （分4組） 后：跟腱、跖腱膜內(nèi)：脛后、趾長屈、拇長屈肌腱前：脛前、趾長伸、拇長伸肌腱外：腓骨長、短肌腱踝部損傷與骨折18肌腱： （分4組） 后：跟腱、跖腱膜踝部損傷與骨折18血管：脛前后動靜脈踝部損傷與骨折19血管：踝部損傷與骨折19神經(jīng)：

7、脛后神經(jīng)隱神經(jīng)腓淺神經(jīng)腓腸神經(jīng) 踝部損傷與骨折20神經(jīng)：脛后神經(jīng)踝部損傷與骨折20踝關(guān)節(jié)的運動與負(fù)荷及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 踝關(guān)節(jié)的運動 踝關(guān)節(jié)的負(fù)荷 踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 踝部損傷與骨折21踝關(guān)節(jié)的運動與負(fù)荷及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 踝關(guān)節(jié)的運動踝部損傷與骨 踝關(guān)節(jié)的運動踝關(guān)節(jié)的運動形式是由距骨體滑車關(guān)節(jié)面形狀決定的。失狀面運動（屈伸）軸不是水平，而是傾斜的（外低、內(nèi)高）運動軸與脛骨干縱軸相交約68-88（均79）實際上在踝關(guān)節(jié)背屈與距骨運動中其運動形式是滑動滾動的聯(lián)合。 踝部損傷與骨折22 踝關(guān)節(jié)的運動踝關(guān)節(jié)的運動形式是由距骨體滑車關(guān)節(jié)面形狀決定的 踝關(guān)節(jié)的運動(Michelson，1995)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)并不是真正

8、的合頁式鉸鏈關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)屈伸活動伴水平方向旋轉(zhuǎn)。跖屈內(nèi)旋 背伸外旋踝關(guān)節(jié)運動與距下關(guān)節(jié)運動是聯(lián)合發(fā)生的萬向節(jié)踝部損傷與骨折23 踝關(guān)節(jié)的運動(Michelson，1995)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)并不踝關(guān)節(jié)的負(fù)荷 J.D.Michelson，1995，指出：踝關(guān)節(jié)負(fù)重80%-90%負(fù)荷經(jīng)距骨體頸部傳動至脛骨下端，17%通過腓骨向近端傳導(dǎo)。正常踝關(guān)節(jié)受力峰值為體重的4倍。接受負(fù)荷大小與脛距關(guān)節(jié)接地面積相關(guān)。如距骨在踝穴內(nèi)向外側(cè)移位1mm，則減少脛距關(guān)節(jié)接觸面積40%，移位3mm，減少60%。距骨在踝穴內(nèi)發(fā)生傾斜。接觸面積減少，關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力必然集中，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變發(fā)生。踝部損傷與骨折24踝關(guān)節(jié)的負(fù)荷

9、 J.D.Michelson，1995，指出：踝踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 90年代初仍有文章強調(diào)外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵。踝部損傷與骨折25踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 踝部損傷與骨折25踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 Burns（1993）通過尸體脛距關(guān)節(jié)動力學(xué)試驗，切斷下脛腓聯(lián)合韌帶，如內(nèi)側(cè)節(jié)后完整，則下脛腓僅輕度增寬，脛距接觸面積及峰值壓力均無明顯變化，三角韌帶僅張力增加。如同時切斷三角韌帶，則下脛腓聯(lián)合明顯增加。脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少39%，關(guān)節(jié)壓力增加42%。結(jié)果表明：無三角韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)不發(fā)生變化，只有三角韌帶深部損傷，無論外踝或下脛腓聯(lián)合是否完整，均造成踝關(guān)節(jié)在各個平面上復(fù)合運動的改變。認(rèn)為距骨穩(wěn)定性主

10、要受三角韌帶的控制，尤其在跖屈過程中控制外旋。因此，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起最主要作用。踝部損傷與骨折26踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 Burns（1993）通過尸體脛距關(guān)節(jié)動力學(xué)踝關(guān)節(jié)損傷的X線檢查方法：拍片方法： 標(biāo)準(zhǔn)的X線片 特殊情況下 踝部損傷與骨折27踝關(guān)節(jié)損傷的X線檢查方法：拍片方法： 踝部損傷與骨折27 標(biāo)準(zhǔn)的X線片包括： 常用：前后位、側(cè)位、踝穴位 應(yīng)力片位： 對顯示內(nèi)踝關(guān)節(jié)面更為準(zhǔn)確（內(nèi)踝關(guān)節(jié)面前后緣重合） 評價內(nèi)踝穩(wěn)定性的位置。 踝部損傷與骨折28 標(biāo)準(zhǔn)的X線片包括： 常用：前后位、側(cè)位、踝穴位 踝部損傷與特殊情況下： 旋前外旋型損傷（AO-C）應(yīng)該想到腓骨近端損傷的可能性拍患側(cè)小腿全長

11、片。下脛腓前韌帶附著點脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折Tillaux骨折可拍小腿外旋45踝關(guān)節(jié)正位片。踝部損傷與骨折29特殊情況下： 旋前外旋型損傷（AO-C）應(yīng)該想到腓骨踝部損 踝關(guān)節(jié)有關(guān)測量 踝穴寬度測量 ：臨床上多以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙與水平間隙等寬為標(biāo)準(zhǔn) Marvin Tile（1987）法： AB-CD=4mm+/-2mm踝部損傷與骨折30 踝關(guān)節(jié)有關(guān)測量 踝穴寬度測量 ：踝部損傷與骨折30下脛腓聯(lián)合分離的測量：1、脛腓間隙測量構(gòu)成腓骨切跡的脛骨后結(jié)外緣與腓骨內(nèi)緣之間的距離。 踝部損傷與骨折31下脛腓聯(lián)合分離的測量：1、脛腓間隙測量構(gòu)成腓骨切跡的脛骨后下脛腓聯(lián)合分離的測量：脛腓重疊測量脛骨前結(jié)節(jié)外緣與腓

12、骨內(nèi)緣的重疊距離 前結(jié)節(jié)后結(jié)節(jié) 脛腓間隙在前后位片上5mm或脛腓重疊10mm； 踝穴片1-2mm。后踝骨折涉及大小脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%，并且關(guān)節(jié)面的移位2mm。垂直壓縮骨折多數(shù)的開放性踝關(guān)節(jié)骨折踝部損傷與骨折61適應(yīng)癥選擇：手術(shù)治療：踝部損傷與骨折61手術(shù)時機(jī)的選擇：在傷后發(fā)生脛骨腫脹之前急診手術(shù)腫脹高峰期過后，一般為一周踝部損傷與骨折62手術(shù)時機(jī)的選擇：在傷后發(fā)生脛骨腫脹之前急診手術(shù)踝部損傷與骨折治療方法選擇：主要是根據(jù)Lager-Hansen和AO-OTA分型來選擇踝部損傷與骨折63治療方法選擇：踝部損傷與骨折63單純的外踝或內(nèi)踝骨折：外踝骨折：多為旋后外旋型或AO、B-1型。很常見多為穩(wěn)

13、定骨折，是否需手術(shù)治療主要取決于腓骨的移位程度。Thordarson于1977試驗結(jié)果：腓骨短縮2mm，外移5mm，或外旋5均引起踝關(guān)節(jié)壓力明顯變化，認(rèn)為只要能測量到腓骨移位均應(yīng)解剖復(fù)位。方法： 克氏針張力帶、鋼板固定踝部損傷與骨折64單純的外踝或內(nèi)踝骨折：外踝骨折：踝部損傷與骨折64內(nèi)踝骨折：實際單獨內(nèi)踝骨折指旋前外旋或旋前外展型I度損傷如內(nèi)踝骨折無移位，外側(cè)結(jié)構(gòu)完整，可保守治療。但如果病人要求高也可行內(nèi)固定治療，促進(jìn)恢復(fù)進(jìn)程。不穩(wěn)定有移位的內(nèi)踝骨折需手術(shù)治療踝部損傷與骨折65內(nèi)踝骨折：實際單獨內(nèi)踝骨折指旋前外旋或旋前外展型I度損傷內(nèi)踝骨折： 方法： 兩枚半螺紋松釘固定 一枚螺釘+克氏針 兩

14、枚克氏針+張力帶踝部損傷與骨折66內(nèi)踝骨折： 方法：踝部損傷與骨折66雙踝骨折： 主要指AO中A2和B2型，或旋后內(nèi)收II度，和旋后外旋IV度，但后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷為下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折撕脫較小，不需內(nèi)固定。因雙踝骨折，內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)均破壞，骨折移位改變了踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性，即便閉合復(fù)位可以達(dá)到復(fù)位，但隨腫脹消退又常使復(fù)位難以維持。研究表明手術(shù)治療憂于保守治療。AO組織建議：對所有的雙踝骨折，施行內(nèi)外踝切開復(fù)位，內(nèi)固定。踝部損傷與骨折67雙踝骨折： 主要指AO中A2和B2型，或旋后內(nèi)收II度，三角韌帶問題：一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶。當(dāng)三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)面內(nèi)并且阻止距骨復(fù)位，才有顯露指征三

15、角韌帶作用最主要部分為深層，起自內(nèi)踝后結(jié)節(jié)。內(nèi)踝前方折線2.8cm三角韌帶完整踝部損傷與骨折68三角韌帶問題：一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶。踝部損傷與骨后踝骨折：一般認(rèn)為，后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%，并移位2mm，需手術(shù)。直視復(fù)位：螺釘由后向前，或由前向后固定（間接固定）如：內(nèi)外踝固定后，距骨仍有向后脫位或后踝骨折影響外踝復(fù)位時，無論后踝骨折塊大小，均應(yīng)考慮施行固定。踝部損傷與骨折69后踝骨折：一般認(rèn)為，后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%，并移下脛腓聯(lián)合損傷：是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常見的損傷機(jī)制榮國威等（1983）通過尸體標(biāo)本觀察認(rèn)為：形成下脛腓分離需要以下三個條件：內(nèi)踝或

16、三角韌帶損傷下脛腓韌帶損傷腓骨與骨間膜在同一水平的損傷（經(jīng)常是中下1/3水平） 踝部損傷與骨折70下脛腓聯(lián)合損傷：是距骨在踝穴中受到外旋暴力造成的最常見的損傷固定下脛腓聯(lián)合的指征 廣泛認(rèn)同的指征：內(nèi)踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3cm下脛腓聯(lián)合損傷合并腓骨近端骨折，如Maisonneave骨折陳舊的下脛腓分離踝部損傷與骨折71固定下脛腓聯(lián)合的指征 廣泛認(rèn)同的指征：踝部損傷與骨折71隨著對踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的不斷深入，提高對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的認(rèn)識，需要固定下脛腓聯(lián)合的范圍縮小。Boden等（1989）進(jìn)行了一個模擬旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折脫位生物力學(xué)試驗，結(jié)果表明：如果內(nèi)。外側(cè)結(jié)構(gòu)均有牢

17、固固定，下脛腓聯(lián)合可獲得滿意的穩(wěn)定性但如果有三角韌帶損傷，腓骨骨折距踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下脛腓聯(lián)合也不獲得滿意的穩(wěn)定性，此時應(yīng)對下脛腓聯(lián)合固定。踝部損傷與骨折72隨著對踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的不斷深入，提高對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的認(rèn)識Boden等（1989）進(jìn)行了一個模擬旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折脫位生物力學(xué)試驗，結(jié)果表明：如果內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)均有牢固固定，下脛腓聯(lián)合可獲得滿意的穩(wěn)定性但如果有三角韌帶損傷，腓骨骨折距踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3-4.5cm，其牢固固定后下脛腓聯(lián)合也不獲得滿意的穩(wěn)定性，此時應(yīng)對下脛腓聯(lián)合固定。以上試驗結(jié)論，近年被廣泛引用踝部損傷與骨折73Boden等（1989）進(jìn)行

18、了一個模擬旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定物選擇： 公認(rèn)的選擇：使用3.54.5皮質(zhì)螺釘。必要時可使用兩枚使用方法： 螺釘位置：AO建議，踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2-3cm。最佳位置2cm螺釘方向：向前傾斜25-30穿透幾層皮質(zhì)：AO建議4層為3層是否使用拉力螺釘：意見是否定的。踝部損傷與骨折74內(nèi)固定物選擇： 公認(rèn)的選擇：使用3.54.5皮質(zhì)螺釘。必要固定下脛腓聯(lián)合時踝關(guān)節(jié)的位置：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：踝關(guān)節(jié)應(yīng)為最大背伸位時進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定。（或背伸5位）踝部損傷與骨折75固定下脛腓聯(lián)合時踝關(guān)節(jié)的位置：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：踝關(guān)節(jié)應(yīng)為最大背內(nèi)固定物是否取出：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為12-16周后取出螺釘比較合適，AO組織認(rèn)為：可以取踝關(guān)節(jié)其他固定物時同時取出。（三層皮質(zhì)無影響）踝部損傷與骨折76內(nèi)固定物是否取出：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為12-16周后取出螺釘比較合適 踝關(guān)節(jié)損傷治療時的其他問題 外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定，要注意保持外踝與腓骨軸線開放角度10-15腓骨骨折要正確復(fù)位，防止旋轉(zhuǎn)、重疊以及前后側(cè)方移位。三角韌帶損傷不應(yīng)強調(diào)過早活動。旋后內(nèi)收型II切開復(fù)位時