1、血?dú)庑氐?頁(yè)/共60頁(yè)血?dú)庑氐?頁(yè)/共60頁(yè)1胸腔積液分類? 滲出性、漏出性、血性、膿性、乳糜性2胸膜炎最常見(jiàn)病因? 感染3胸腔積液患者要采取什么體位？ 患側(cè)臥位復(fù)習(xí)提問(wèn)第2頁(yè)/共60頁(yè)1胸腔積液分類?復(fù)習(xí)提問(wèn)第2頁(yè)/共60頁(yè)案 例 患者男性，60歲，慢性咳嗽、咳痰15年，伴活動(dòng)后氣促4年，因在家提液化氣罐時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛難忍，隨之出現(xiàn)呼吸困難而立即入院。查：呈急性病容，T37，P118次/分，R37次/分，BP160/95mmHg，氣管向左側(cè)移位，右側(cè)呼吸音減弱，余（-）。臨床診斷為：右側(cè)自發(fā)性氣胸新課導(dǎo)入第3頁(yè)/共60頁(yè)案 例 患者男性，60歲，慢性咳職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo) 具備協(xié)助醫(yī)生完

2、成內(nèi)鏡操作的能力。 掌握血?dú)庑夭∫?、分類、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。第4頁(yè)/共60頁(yè)職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo) 第4頁(yè)/共60頁(yè)職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo) 具備對(duì)血?dú)庑鼗颊卟∏樵u(píng)估的能力，具備正確指導(dǎo)患者用藥的能力、在護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為血?dú)庑鼗颊咧贫ń】抵笇?dǎo)方案的能力。第5頁(yè)/共60頁(yè)職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo) 第5頁(yè)/共60頁(yè)一、氣 胸 胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸。 氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破壁層胸膜，外界空氣進(jìn)入胸膜腔所致。（一）概述 新課講解第6頁(yè)/共60頁(yè)一、氣 胸 胸膜腔內(nèi)積氣稱之為氣胸。（一）概述 分類閉合性氣胸1開(kāi)放性氣胸2

3、張力性氣胸3根據(jù)臟層胸膜破壞情況，和胸膜腔內(nèi)壓力變化第7頁(yè)/共60頁(yè)分類閉合性氣胸1開(kāi)放性氣胸2 張力性氣胸3根據(jù)臟層胸膜破壞1）單瓶水封閉式引流：成人大量血胸指胸膜腔內(nèi)積血大于臨床診斷為：右側(cè)自發(fā)性氣胸維持引流通暢：水柱波動(dòng)，定時(shí)擠壓非進(jìn)行性血胸：胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流該患者的治療措施應(yīng)首選嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識(shí)障礙等。時(shí)根據(jù)病人的理解能力讓防止感染體位與活動(dòng)：半坐臥位搬運(yùn)、更換，雙重夾閉開(kāi)胸術(shù)后行閉式胸膜腔引流已48h。血液積聚在胸膜腔內(nèi)，稱為血胸，是胸部損傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可與氣胸同時(shí)并存。胸腔穿刺抽氣的穿刺部位為：患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間3胸腔積液患者要采取什么體位

4、？出血已自行停止，病情穩(wěn)定者:胸膜腔穿刺術(shù)或閉式引流聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失（2）胸膜腔穿刺抽不出血液，（二）病因和病理 空氣進(jìn)入胸膜腔肺縮小肺傷口閉合，空氣不再進(jìn)入胸腔閉合性氣胸第8頁(yè)/共60頁(yè)1）單瓶水封閉式引流：（二）病因和病理 空氣進(jìn)入胸膜腔肺縮小空氣進(jìn)入胸腔肺縮小肺傷口不閉合吸氣空氣進(jìn)入胸腔呼氣空氣排出胸腔縱膈擺動(dòng)（二）病因和病理 開(kāi)放性氣胸胸膜腔與持續(xù)外界相通，空氣自由進(jìn)出胸腔第9頁(yè)/共60頁(yè)空氣進(jìn)入胸腔肺縮小肺傷口不閉合吸氣空氣進(jìn)入胸腔縱膈擺動(dòng)（二）（二）病因和病理 張力性氣胸吸氣時(shí)空氣從肺破口處進(jìn)入胸腔 肺縮小呼氣時(shí)肺破口閉合，胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高空氣進(jìn)入皮下把心臟

5、擠向?qū)?cè)第10頁(yè)/共60頁(yè)（二）病因和病理 張力性氣胸吸氣時(shí)空氣從肺破口處進(jìn)入胸腔 第11頁(yè)/共60頁(yè)第11頁(yè)/共60頁(yè)閉合性：開(kāi)放性：張力性： 裂口特點(diǎn) 胸腔壓力 臨床表現(xiàn)閉合 開(kāi)放單向活瓣輕度升高抽氣后負(fù)壓接近大氣壓抽氣后不能維持負(fù)壓顯著升高抽氣候后壓力很快回升 輕重，可呼衰嚴(yán)重，呼衰、循環(huán)衰竭第12頁(yè)/共60頁(yè)閉合性： 裂口特點(diǎn) 胸腔壓力 臨床表閉合性張力性開(kāi)放性破裂口自行封閉空氣不再進(jìn)入胸腔形成活瓣性阻塞持續(xù)開(kāi)放壓力稍高，抽氣后不復(fù)升 增高明顯(正壓)，下降隨即復(fù)升 與大氣壓同等無(wú)變化縱隔移位無(wú)明顯不明顯肺受壓輕嚴(yán)重輕循環(huán)受影響無(wú)有無(wú)第13頁(yè)/共60頁(yè)閉合性張力性開(kāi)放性破裂口自行封閉空

6、氣不再進(jìn)入胸腔形成活瓣性阻小量氣胸肺萎陷30%以內(nèi)中量氣胸肺萎陷30%-50%大量氣胸肺萎陷50%以上第14頁(yè)/共60頁(yè)小量氣胸肺萎陷30%以內(nèi)第14頁(yè)/共60頁(yè) 胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難大量積氣：呼吸困難氣管：健側(cè)移位傷側(cè)胸部叩診：鼓音聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失（三）臨床表現(xiàn) 第15頁(yè)/共60頁(yè) （三）臨床表現(xiàn) 第15頁(yè)/共60頁(yè) 呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸壁傷口處：能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲傷側(cè)胸部叩診：鼓音聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失（三）臨床表現(xiàn) 第16頁(yè)/共60頁(yè) （三）臨床表現(xiàn) 第16頁(yè)/共60頁(yè) 嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、大汗淋漓、意識(shí)障礙等。視診：傷側(cè)胸部飽滿觸診：皮下氣腫叩診：高

7、度鼓音聽(tīng)診：呼吸音消失（三）臨床表現(xiàn) 第17頁(yè)/共60頁(yè) （三）臨床表現(xiàn) 第17頁(yè)/共60頁(yè)（四）輔助檢查 1.X線檢查 診斷氣胸的重要方法典型X線表現(xiàn)：氣胸線+積氣帶,液氣胸可見(jiàn)液平面 局部透亮度增加，無(wú)肺紋理第18頁(yè)/共60頁(yè)（四）輔助檢查 1.X線檢查 診斷氣胸的重要方法第18頁(yè)/共（五）治療原則 主要原則：搶救生命處理： 將張力性氣胸改開(kāi)放性氣胸 封閉胸壁傷口 胸腔閉式引流 防止感染第19頁(yè)/共60頁(yè)（五）治療原則 主要原則：搶救生命第19頁(yè)/共60頁(yè)（六）護(hù)理診斷 氣體交換受損：與胸膜腔內(nèi)壓力升高、肺萎陷以及通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。有感染有危險(xiǎn)：與胸壁的完整性受損有關(guān)第20頁(yè)/共60

8、頁(yè)（六）護(hù)理診斷 氣體交換受損：與胸膜腔內(nèi)壓力升高、肺萎陷以及（七）護(hù)理措施 明顯呼吸困難者：半坐臥位 吸氧 排氣飲食：高纖維素劇烈咳嗽者：給予鎮(zhèn)咳劑第21頁(yè)/共60頁(yè)（七）護(hù)理措施 第21頁(yè)/共60頁(yè) 開(kāi)放性氣胸 緊急處理原則：將開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸?zé)o菌凡士林紗布加棉墊蓋住傷口以繃帶加壓包扎固定行胸腔穿刺抽氣減壓（七）護(hù)理措施 第22頁(yè)/共60頁(yè) 無(wú)菌凡士林紗布加棉墊蓋住傷口以繃帶加壓包扎固定行胸腔穿刺小先生講一講你對(duì)胸腔閉式引流的理解？第23頁(yè)/共60頁(yè)小先生講一講你對(duì)胸腔閉式引流的理解？第23頁(yè)/共60頁(yè)部位：引流氣體：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 引流液體：腋中線之間的第

9、6-8肋間 （七）護(hù)理措施 第24頁(yè)/共60頁(yè)（七）護(hù)理措施 第24頁(yè)/共60頁(yè)引流種類及裝置：1）單瓶水封閉式引流： 3-4cm （七）護(hù)理措施 第25頁(yè)/共60頁(yè)3-4cm （七）護(hù)理措施 第25頁(yè)/共60頁(yè)引流種類及裝置：2）雙瓶水封閉式引流 ： （七）護(hù)理措施 第26頁(yè)/共60頁(yè)（七）護(hù)理措施 第26頁(yè)/共60頁(yè)引流管裝置的固定 ：引流瓶放置：低于胸腔引流出口60cm以上搬運(yùn)病人前：用止血鉗夾住引流管松開(kāi)止血鉗前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置（七）護(hù)理措施 第27頁(yè)/共60頁(yè)（七）護(hù)理措施 第27頁(yè)/共60頁(yè)維持引流通暢：水柱波動(dòng)，定時(shí)擠壓體位與活動(dòng)：半坐臥位搬運(yùn)、更換，雙重夾閉觀察與

10、記錄：鮮紅色，伴有血塊，考慮胸腔內(nèi)有進(jìn)行性出血 拔管 1）指征24小時(shí)引流液少于50ml，膿液小于10ml無(wú)呼吸困難X線檢查肺膨脹良好2）方法深呼吸后屏氣拔管并迅速用凡士林紗布覆蓋再蓋上紗布，膠布固定（七）護(hù)理措施 第28頁(yè)/共60頁(yè)1）指征（七）護(hù)理措施 第28頁(yè)/共60頁(yè)八、健康指導(dǎo) 教給病人及家屬發(fā)生氣胸時(shí)的癥狀，如何避免誘發(fā)因素預(yù)防氣胸的發(fā)同時(shí)根據(jù)病人的理解能力讓其能夠說(shuō)出發(fā)生氣胸時(shí)的急救方法。第29頁(yè)/共60頁(yè)八、健康指導(dǎo) 教給病人及家屬發(fā)生第29頁(yè)/共第30頁(yè)/共60頁(yè)第30頁(yè)/共60頁(yè) （一）定義 血液積聚在胸膜腔內(nèi)，稱為血胸，是胸部損傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可與氣胸同時(shí)并存。 二、血

11、胸第31頁(yè)/共60頁(yè) （一）定義二、血胸第31頁(yè)/共60頁(yè)(二)病因心臟和大血管受損破裂 1胸壁血管損傷 2肺組織裂傷出血 3第32頁(yè)/共60頁(yè)(二)病因心臟和大血管受損破裂 1胸壁血管損傷 2肺組織裂傷（三）臨床表現(xiàn) 大量血胸（積血量1000ml以上）小量血胸（成人積血量500ml以下）中量血胸（積血量5001000ml）大量血胸（積血量1000ml以上）第33頁(yè)/共60頁(yè)（三）臨床表現(xiàn) 大量血胸（積血量1000ml以上）小量血胸中急性出血：低血容量休克癥狀胸膜腔大量積血視診：患側(cè)肋間隙飽滿叩診：濁音聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失 肺裂傷:咯血（三）臨床表現(xiàn) 面色蒼白、脈搏快弱、呼吸急促、血壓下降呼

12、吸困難缺氧氣管向健側(cè)移位第34頁(yè)/共60頁(yè)急性出血：低血容量休克癥狀（三）臨床表現(xiàn) 面色蒼白、脈搏快弱進(jìn)行性出血（1）P、BP，抗休克后，血壓不回升或升高后又迅速下降。（2）胸膜腔穿刺抽不出血液， 但連續(xù)胸部X線檢查示胸膜腔陰影繼續(xù)增大。（3）Hb、RBC和HCT重復(fù)測(cè)定，持續(xù)降低。（4）胸腔閉式引流， 每小時(shí)引流量200ml,連續(xù)3小時(shí)。（三）臨床表現(xiàn) 第35頁(yè)/共60頁(yè)進(jìn)行性出血（三）臨床表現(xiàn) 第35頁(yè)/共60頁(yè)（四）輔助檢查 少量血胸：肋膈角消失，下胸部不清楚。中量以上血胸：患側(cè)胸膜腔有大片積液陰影 縱隔移位合并氣胸：氣液平面2.胸膜腔穿刺（確診）部位：腋后線8、9肋間原則：抽盡積血第3

13、6頁(yè)/共60頁(yè)（四）輔助檢查 第36頁(yè)/共60頁(yè)（五）治療原則 非進(jìn)行性血胸：胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流進(jìn)行性出血：及時(shí)開(kāi)胸探查第37頁(yè)/共60頁(yè)（五）治療原則 非進(jìn)行性血胸：胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流第37（六）護(hù)理問(wèn)題低效性呼吸型態(tài)：與肺受壓萎陷、氣道阻塞有關(guān)。體液不足：與血液丟失有關(guān)第38頁(yè)/共60頁(yè)（六）護(hù)理問(wèn)題低效性呼吸型態(tài)：與肺受壓萎陷、氣道阻塞有關(guān)。體（七）護(hù)理措施 1. 環(huán)境及心理護(hù)理2. 生命體征觀察及引流護(hù)理觀察記錄：呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀 血壓、脈搏、胸腔引流量及色澤 必要時(shí)予以吸氧，氧流量2-4L/min出血已自行停止，病情穩(wěn)定者:胸膜腔穿刺術(shù)或閉式引流進(jìn)行性出血：作好剖

14、胸止血術(shù)的準(zhǔn)備工作監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓，及時(shí)補(bǔ)足血容量，糾正休克。遵醫(yī)囑給予抗生素、輸血補(bǔ)液第39頁(yè)/共60頁(yè)（七）護(hù)理措施 1. 環(huán)境及心理護(hù)理第39頁(yè)/共60頁(yè)1.胸部損傷病人需要作胸膜腔穿刺、閉式胸腔引流，操作前向病人或家屬說(shuō)明治療的目的、意義，以取得配合。2向病人說(shuō)明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽。3告知病人肋骨骨折愈合后，損傷恢復(fù)期間胸部仍有國(guó)微疼痛，活動(dòng)不適時(shí)疼痛可能會(huì)加重，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)鍛煉及活動(dòng)。（八）健康教育第40頁(yè)/共60頁(yè)1.胸部損傷病人需要作胸膜腔穿刺、閉式胸腔引流，操作前向病人1.自發(fā)性氣胸病人的主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性胸痛。2.診斷氣胸的重要方法：X

15、線檢查3.胸腔穿刺抽氣的穿刺部位為：患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間4.胸腔穿刺放氣時(shí)：一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml5.張力性氣胸的處理措施：緊急進(jìn)行減壓處理6.開(kāi)放性氣胸的處理措施：封閉傷口課堂小結(jié)第41頁(yè)/共60頁(yè)1.自發(fā)性氣胸病人的主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性胸痛。課堂小結(jié)第4肺傷口閉合，空氣不再進(jìn)入胸腔有感染有危險(xiǎn)：與胸壁的完整性受損有關(guān)生命體征觀察及引流護(hù)理氣體交換受損：與胸膜腔內(nèi)壓力升高、肺萎陷以及通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。生命體征觀察及引流護(hù)理（1）P、BP，抗休克后，血壓不回升或升高后又迅速下降。呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難（2）胸膜腔穿刺抽不出血液，處理： 將張力性

16、氣胸改開(kāi)放性氣胸 1.患者，男性，30歲，胸部刺傷后致開(kāi)放性氣胸。其顯著特點(diǎn)是 A.胸膜腔內(nèi)有氣體B.肺萎陷C.呼吸困難D.呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入E.縱隔移位護(hù)考鏈接第42頁(yè)/共60頁(yè)肺傷口閉合，空氣不再進(jìn)入胸腔 1.患者，男性，30 2.患者，男性，34歲。右側(cè)肋骨骨折并發(fā)張力性氣胸，呼吸極度困難，急救時(shí)首先應(yīng) A.在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間進(jìn)行胸膜腔穿刺，盡快排氣減壓B.迅速封閉胸壁傷口C.清創(chuàng)D.氣管切開(kāi)E.加壓吸氧護(hù)考鏈接第43頁(yè)/共60頁(yè) 2.患者，男性，34歲。右側(cè)肋骨骨折并發(fā)張力性氣 3.患者，女性，49歲，開(kāi)放性氣胸術(shù)后行胸膜腔閉式引流。護(hù)士在搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng) A.保持引流通暢B.用

17、2把血管鉗交叉夾閉胸腔導(dǎo)管C.引流瓶不得傾斜D.觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)情況E.囑患者暫時(shí)屏住呼吸護(hù)考鏈接第44頁(yè)/共60頁(yè) 3.患者，女性，49歲，開(kāi)放性氣胸術(shù)后行胸膜腔閉 4.患者，男性，36歲，左胸壁刺傷后呼吸困難，口唇發(fā)紺，胸壁傷口能聽(tīng)到空氣出入的“嘶嘶”響聲?，F(xiàn)場(chǎng)急救的首要措施是 A.立即清創(chuàng) B.迅速封閉傷口 C.給予抗生素 D.應(yīng)用胸腔閉式引流 E.吸氧護(hù)考鏈接第45頁(yè)/共60頁(yè) 4.患者，男性，36歲，左胸壁刺傷后呼吸困難，口 5.患者，男性，45歲。開(kāi)胸術(shù)后行閉式胸膜腔引流已48h?；颊邞?yīng)采取下列哪種臥位 A.平臥位B.低坡臥位C.半臥位D.頭低足高位E.側(cè)臥位護(hù)考鏈接第46

18、頁(yè)/共60頁(yè) 5.患者，男性，45歲。開(kāi)胸術(shù)后行閉式胸 6.患者，男性，22歲。在打籃球時(shí)突發(fā)右側(cè)胸部劇痛，憋氣、干咳，到醫(yī)院就診。經(jīng)體格檢查，血壓135/80mmHg，心率116次/分，聽(tīng)診右側(cè)呼吸音弱，X線顯示右側(cè)肺野外帶無(wú)肺紋理，肺壓縮50。該患者的治療措施應(yīng)首選 A.鎮(zhèn)靜 B.吸氧 C.止痛 D.胸腔閉式引流 E.應(yīng)用止咳劑護(hù)考鏈接第47頁(yè)/共60頁(yè) 6.患者，男性，22歲。在打籃球時(shí)突發(fā)右側(cè)胸部劇 7.上題患者如需要行胸膜腔閉式引流，其留置引流管的位置應(yīng)該在 A.鎖骨中線第2肋間 B.腋前線第45肋間 C.腋中線第45肋間 D.腋后線45肋間 E.腋后線68肋間護(hù)考鏈接第48頁(yè)/共6

19、0頁(yè) 7.上題患者如需要行胸膜腔閉式引流，其留置引流管 8.病人，男，40歲，因車禍導(dǎo)致胸部受傷，醫(yī)生懷疑病人出現(xiàn)血胸，下列哪種方法可幫助確診 A.氣管移位 B.呼吸音減弱或消失 C.胸部X線檢查示胸膜腔積液 D.胸穿抽出不凝血 E.呼吸困難護(hù)考鏈接第49頁(yè)/共60頁(yè) 8.病人，男，40歲，因車禍導(dǎo)致胸部受傷，醫(yī)生懷 9.成人大量血胸指胸膜腔內(nèi)積血大于 護(hù)考鏈接第50頁(yè)/共60頁(yè) 9.成人大量血胸指胸膜腔內(nèi)積血大于 護(hù)考鏈接第5 10.患者，男性，45歲。開(kāi)胸術(shù)后行閉式胸膜腔引流已48h?；颊邞?yīng)采取下列哪種臥位 A.平臥位 B.低坡臥位 C.半臥位 D.頭低足高位 E.側(cè)臥位護(hù)考鏈接第51頁(yè)/共60頁(yè) 10.患者，男性，45歲。開(kāi)胸術(shù)后行閉式胸膜腔引1氣胸與血胸的定義2預(yù)習(xí)下一節(jié)課后作業(yè)第52頁(yè)/共60頁(yè)1氣胸與血胸的定義課后作業(yè)第52頁(yè)/共60頁(yè)謝謝欣賞第53頁(yè)/共60頁(yè)謝謝欣賞第53頁(yè)/共60頁(yè)第54頁(yè)/共60頁(yè)第54頁(yè)/共60頁(yè)閉合性張力性開(kāi)放性破裂口自行封閉空氣不再進(jìn)入胸腔形成活瓣性阻塞持續(xù)開(kāi)放壓力稍高，抽氣后不復(fù)升 增高明顯(正壓)，下降隨即復(fù)升 與大氣壓同等無(wú)變化縱隔移位無(wú)明顯不明顯