1、藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物第一節(jié)、 心衰病生及治療藥物分類定義：指各種病因最終導致心臟不能有效地將靜脈回流的血液充分排出，以滿足機體組織所需的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。分類(根據(jù)臨床癥狀)：左心衰竭右心衰竭全心衰竭藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物2第一節(jié)、 心衰病生及治療藥物分類定義：指各種病因最終導致心心輸出量心內(nèi)殘余血量腎血流量回心血量醛固酮靜脈壓水鈉潴留左心淤血 右心淤血肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血(呼吸困難)(充血、水腫)心衰血流動力學變化藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物3心輸出量心內(nèi)殘余血量腎血流量回心血量醛固酮靜脈壓心衰過程中機體的代償與失代償心

2、肌功能和結構改變RAAS激活心肌-R信號轉導的變化 功能心律前負荷舒張末期容積收縮性 收縮性結構心肌肥厚與重構細胞凋亡-RGs ，-R與Gs脫偶聯(lián) ARK1 -R(+) p SNS激活：最早、最常見的適應性代償藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物4心衰過程中機體的代償與失代償心肌功能功能心律結構心肌心衰時RAAS激活的代償意義心衰 牽張感受器(+)化學感受器(+)交感神經(jīng) (+)近球細胞 肝臟 腎臟腎素血管緊張素原血中腎內(nèi)血管緊張素轉換酶血管緊張素血管緊張素酶A腎上腺素腎上腺髓質(zhì)血管收縮心肌增生腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮保鈉排鉀擴容藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物5心衰時RAAS激活的代償意義心牽張感

3、受器(+)近球細胞 CHF的治療策略加強心肌收縮性：洋地黃類強心苷(20-50年代)和非強心苷類(70-80年代)控制水鈉潴留：利尿藥(50-70年代)降低心臟負荷：血管擴張藥，尤其是RAAS抑制藥(80年代以來)， -R阻斷藥。藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物6CHF的治療策略加強心肌收縮性：洋地黃類強心苷(20-50年治療心律衰竭藥物的分類RAAS抑制藥：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受體拮抗藥(氯沙坦)、醛固酮拮抗藥(螺內(nèi)酯)；利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯；受體阻斷藥：(擴張型心肌病)美托、卡維洛爾；強心苷：地高辛, 西地蘭, 毒K(毒毛花苷K)；擴血管藥: 硝酸酯類, 肼屈嗪

4、, 哌唑嗪(易耐藥)；非苷類正性肌力藥and DA-R(+)：多巴酚丁胺 PDE(-)：米力農(nóng)，維司力農(nóng)藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物7治療心律衰竭藥物的分類RAAS抑制藥：ACEI(卡托、依那普第二節(jié)強心苷類(cardiac glycosides) 定義：是一類選擇性作用于心肌，增強心肌收縮力的苷類化合物，又稱洋地黃類藥物（Digitalis）。來源與化學藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物8第二節(jié)強心苷類(cardiac glycosides) 紫花洋地黃毛花洋地黃毒毛旋花藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物9紫花洋地黃毛花洋地黃毒毛旋花藥理學 治療充血性心力糖部分苷元部分(C3 -構型羥基C1

5、4 -構型羥基C17 -構型內(nèi)酯環(huán))地高辛化學結構內(nèi)酯環(huán)甾核(葡萄糖、稀有糖，3糖作用最強)藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物10糖部分苷元部分(C3 -構型羥基地高辛化學結構內(nèi)酯環(huán)甾核常用強心苷的分類及給藥方法分類名稱給藥方法慢效洋地黃毒苷（digitoxin）口服中效地高辛(digoxin)口服快效去乙酰毛花苷(西地蘭, cedilanid)靜注或肌注毒毛花苷K(毒K,strophanthin K)靜注藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物11常用強心苷的分類及給藥方法分類名稱給藥方法慢效洋地黃毒苷（d體內(nèi)過程體內(nèi)過程取決于其化學結構，即其極性大小。甾核-OH數(shù)目少，極性低。極性順序： 洋地黃毒苷

6、 地高辛 西地蘭脂溶性： 高 中 低口服吸收率： 90% 60% 20%蛋白結合率： 97% 25% 5%消除途徑： 肝代謝 少量 原形 藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物12體內(nèi)過程體內(nèi)過程取決于其化學結構，即其極性大小。甾核-OH數(shù)強心苷藥理作用對心臟的作用對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用興奮延腦催吐化學感受區(qū)（中毒量）興奮交感神經(jīng)中樞（中毒量）抗 RAAS作用及利尿作用縮血管作用藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物13強心苷藥理作用對心臟的作用藥理學 治療充血性心力衰竭的藥對心臟的藥理作用和臨床應用正性肌力作用 (機制) 最大張力收縮速率心肌選擇性每博做功心輸出量負性頻率作用興奮迷走N心率充血性心

7、力衰竭對心肌電生理的影響降低自律性負性傳導縮短有效不應期心律失常藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物14對心臟的藥理作用和臨床應用正性肌力作用最大張力每博做功藥理學-治療充血性心力衰竭的藥物培訓課件治療量增強迷走N活性，促進K + 外流、 抑制Ca 2+內(nèi)流中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使K+i自律性傳導性有效不應期 房顫，陣發(fā)性室上性心動過速強心苷對心肌電生理的影響及抗心律失常臨床應用、不良反應快速型心律失常，其中室性早博最多見自律性有效不應期傳導性房撲房室傳導阻滯藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物16治療量增強迷走N活性，促進K + 外流、 抑制Ca 2+內(nèi)流臨床應用充血性心力衰竭地高辛

8、是唯一被美國FDA確認不增加心衰患者死亡率的正性肌力藥（總死亡率中性）已降為CHF的輔助用藥某些心律失常房顫房撲陣發(fā)性室上性心動過速藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物17臨床應用充血性心力衰竭藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物1中毒表現(xiàn)胃腸道反應：(早期)興奮延髓催吐中心神經(jīng)系統(tǒng)反應：視網(wǎng)膜分布較多心臟反應：(與用藥前任何不同均須警惕) 快速型心律失常 房室傳導阻滯 竇性心動過緩或竇性停博(抑制竇房結自律性) (對正常心臟毒性較低)藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物18中毒表現(xiàn)胃腸道反應：(早期)興奮延髓催吐中心藥理學 治療中毒防治方法避免誘發(fā)的各種因素：低血鉀，低血鎂高血鈣，缺氧，腎衰等停藥補鉀并

9、停用排鉀利尿藥抗心律失常藥：苯妥英鈉或利多卡因(快速型) 阿托品(緩慢型)特異性抗體(地高辛)：競爭強心甙與Na+-K+ATPase酶的結合藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物19中毒防治方法避免誘發(fā)的各種因素：低血鉀，低血鎂高血鈣，缺氧，第三節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物20第三節(jié)藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物20ACEI主要作用和特點神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：抑制RAS，使AngII減少，緩激肽水平增多；改善血流動力學：降低血管阻力、室壁肌張力和舒張末壓，增加心輸出量；抑制心肌肥厚及血管重構：抑制心肌細胞增生和纖維化，提高心肌和血管的順應性；是治療CHF的首選藥

10、，能明顯降低CHF死亡率；用法：常與-R拮抗劑合用,小量遞增終生應用。藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物21ACEI主要作用和特點神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：抑制RAS，使AngAT1拮抗藥與ACEI用于CHF的區(qū)別AT1拮抗藥（ARB）抑制RAS傳統(tǒng)途徑和旁路途徑，更徹底阻斷了AngII。傳統(tǒng)途徑：ACE途徑旁路途徑：胃促胰酶途徑ARB長期治療CHF不如ACEI，不能取代多用于不耐受ACEI的心衰患者藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物22AT1拮抗藥與ACEI用于CHF的區(qū)別AT1拮抗藥（ARB）抗醛固酮藥主要作用和特點常用藥：螺內(nèi)酯；比ACEI更能有效地抑制醛固酮產(chǎn)生，避免了ACEI的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象

11、；是繼ACEI和-R拮抗劑后第三個能降低CHF死亡率的藥物常與ACEI合用，避免負反饋激活RAS藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物23抗醛固酮藥主要作用和特點常用藥：螺內(nèi)酯；藥理學 治療充血醛固酮逃逸是指在血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)應用過程中,血漿醛固酮水平在短期內(nèi)下降,長期治療后仍可增高的現(xiàn)象。原因：這一現(xiàn)象來源于醛固酮生成傳統(tǒng)途徑以外的器官組織,如心臟、血管等醛固酮的自分泌與旁分泌。藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物24醛固酮逃逸是指在血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)應用過程中第四節(jié)利尿藥促進水鈉排泄 減少體液量，消除或緩解充血水腫降低心臟的前、后負荷藥理作用：臨床應用：高效利尿藥用

12、于急性心衰引起的肺水腫，中效利尿藥用于慢性心衰引起的水腫。藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物25第四節(jié)利尿藥促進水減少體液量，消除或緩解充血水腫藥理作用：第五節(jié) -R阻斷藥常用藥（不能無限推廣）： 1-R阻斷藥：美托洛爾，比索洛爾1 -R阻斷藥-R阻斷藥：卡維地洛阻斷了-R持續(xù)激動時導致的信號轉導通路的減敏；阻斷腎上腺素能受體過度激活，減少心肌耗氧量，逆轉心肌重構；藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物26第五節(jié) -R阻斷藥常用藥（不能無限推廣）： 藥理學 -R阻斷藥治療CHF注意事項擴張型心肌病引起的CHF效果最好起效慢，需長期使用；劑量緩慢遞增；常合并用利尿藥、ACEI、強心苷類因負性肌力作用，不

13、用于急性心衰和心功能III級的不穩(wěn)定心衰及心功能IV級；藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物27-R阻斷藥治療CHF注意事項擴張型心肌病引起的CHF效果最第六節(jié) 其它治療CHF藥鈣拮抗藥：宜用慢、長效類如氨氯地平；非強心苷類正性肌力藥: PDE抑制劑如米力農(nóng)、維司力農(nóng)等，僅用于短期急性靜脈給藥(如急性心衰)；擴血管藥：硝酸酯類(擴張容量血管，降低前負荷)；肼曲嗪(擴張阻力血管，降低后負荷，因反射興奮交感N和RAAS，一般不單獨長期應用)；硝普鈉(降低前后負荷，僅用于短期急性靜脈給藥)；哌唑嗪(1-R阻斷藥，降低前后負荷，易耐藥，不宜長期應用)藥理學 治療充血性心力衰竭的藥物28第六節(jié) 其它治療CHF藥鈣拮抗藥：宜用慢