1、COPD急性加重期治療COPD急性加重期治療COPD急性加重期治療一 何謂慢性阻塞性肺?。?，）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，及 肺 部 對 或有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。2占疾病死亡原因的第六位，影響45歲以上人口的4%6%，1985年美國估計病人達540萬人，在65歲以上人口中因死亡的比率繼續(xù)上升。我國的發(fā)病人數(shù)亦高，據(jù)最近部分地區(qū)統(tǒng)計，在15歲以上人口中，患病率約3%。3癥狀1.咳嗽: 常為長期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明顯。2.咳痰: 常為白色粘痰,合并感染時有膿痰。3.氣短: 勞力性氣促,進行性加重。4.喘息: 部分患者有喘息的表現(xiàn)。4體

2、征早期可不明顯，通?？捎型盃钚兀环谓缫苿佣认陆?；叩診過清音；肺泡呼吸音降低，呼氣延長，可有濕羅音，少數(shù)患者有干羅音。當合并有呼吸衰竭和肺心病時有相應的體征。5X線征象1.慢性支氣管炎的表現(xiàn):如肺紋理增多、紊亂。合并急性感染時出現(xiàn)斑片狀影等。2.肺氣腫的表現(xiàn):如肺容量增大,肋間隙增寬,肋骨走向變平;肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加;橫膈低平,心影狹長等。3.肺心病的表現(xiàn):肺動脈圓錐膨隆,右下肺動脈干增寬,外周肺野的周圍血管紋理減少、纖細，右心增大等。6肺功能改變1.呼氣氣流阻塞170%、1、和下降2.氣道阻塞呈不完全可逆性:給予支氣管擴張劑后180%預計值、140%診斷為肺氣腫)、功能殘氣量（）和殘

3、氣容積（）增加；肺活量下降；增大。4下降。5.動脈血氣:合并呼吸衰竭時,早期出現(xiàn)輕至中度低氧血癥,隨病情進展出現(xiàn)高碳酸血癥。7項目草案指南定義及慢性支氣管炎氣流阻塞（受限）的特征診斷氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫無氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫不屬于1%預計值1是敏感指標綜合分 析，肺功能有重要意義氣流受限特征性疾病，及肺部對有害顆?；蛴泻饬鳟惓Ｑ装Y反應有關慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限多年存在，但不是所有 咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為，后者可視為高危期14次150%135%,支氣管慢性感染內(nèi)酰氨類喹諾酮類,阿莫西林/克拉維酸、第2、3代頭孢、第2代大環(huán)內(nèi)酯喹諾酮類、第3代頭

4、合并氨基、亞胺培南18 院外治療對于加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時間。191. 增加原用支氣管擴張劑的劑量或使用頻率。2. 聯(lián)合使用抗膽堿能藥（吸入劑）和受體激動劑（吸入劑），直至癥狀好轉(zhuǎn)。3 根椐病情需要，給予高劑量的霧化吸入藥物，直至癥狀好轉(zhuǎn)。4必要時加用口服糖皮質(zhì)激素，特別是當患者的150%預計值時，療程一般為10天。5有感染征象者需使用抗生素。20 支氣管擴張劑 2激動 短效定量霧化吸入 喘康速 喘樂寧 長效定量吸入 沙美特羅 福莫特羅 抗膽堿藥 異丙托溴銨（） 噻托溴銨 （） 茶堿類藥物 緩釋型或控釋型 糖皮質(zhì)激素 6周3月吸入型

5、激素 21 復方吸入劑藥物劑型常用劑量沙丁胺醇100異丙托溴銨20 g定量吸入劑2吸 q I d ，最高劑量：12吸/日沙丁胺醇2.5 異丙托溴銨0.5 定量吸入液(2.5)2.55次,每日34次22 吸入性抗膽堿藥藥物 劑型常用劑量異丙溴托銨定量吸入劑(20吸)定量吸入液(500 吸)霧化吸入液0.025%2吸 500 g 0.42(100500g)噻托溴銨吸入粉劑(18 g)1吸/日23祛痰藥（粘液溶解劑） 鹽酸氨溴素（） 乙酰半胱氨酸抗氧化劑 N乙酰半胱氨酸（富露施）免疫調(diào)節(jié)劑疫苗 肺炎球菌疫苗 流感疫苗24慢阻肺急性加重相關的細菌主要為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，但在患者中

6、，痰培養(yǎng)陽性率最多也僅為50%，且由于痰液排出經(jīng)過口腔，而在口咽部也會有細菌定植，包括肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，因在穩(wěn)定期慢阻肺患者也會分離到這些細菌。25細菌學研究（纖支鏡獲取標本）作者病例診斷方法細菌陽性率細菌種類等19905050副流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌26199520例51.7流感肺炎鏈球銅綠假單孢菌卡他莫他菌等199850例46流感銅綠肺炎卡他27抗感染治療1.重錘猛擊( )2.序貫治療()3.降階梯治療(）病原學特異性治療:不動桿菌:碳青霉烯類氟喹諾酮加氨基糖甙類、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟。次選：內(nèi)酰胺/ 內(nèi)酰胺抑制劑28 住院治療指征1癥狀明顯加

7、重，如突然出現(xiàn)靜息時呼吸困難2. 出現(xiàn)新的癥狀（如發(fā)紺、外周水腫）3. 原有治療方案失敗4. 有嚴重并發(fā)癥5. 新近發(fā)生心律失常6診斷不明確7年老患者出現(xiàn)病情加重8院外治療不力或條件欠佳9. 曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史29收入的指征1. 嚴重呼吸困難，且對初始治療反應不佳。2. 精神紊亂、嗜睡、昏迷。3. 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（）后低氧血癥（250）仍持續(xù)或進行性惡化/或高碳酸血癥（270）嚴重或惡化，和/或呼酸（7.30）嚴重或惡化。30（三） 治療方案1. 氧療：鼻導管或面罩吸氧；必要時給予無創(chuàng)性人工通氣，密切監(jiān)測動脈血氣。2. 給予支氣管擴張劑：短效受體激動劑如不能迅速見效，加用抗膽堿藥（

8、吸入劑）如病情嚴重或治療效果欠佳，再加用茶堿類藥物（靜脈給藥）可采用霧化吸入的方法給予支氣管擴張劑。313. 糖皮質(zhì)激素：必要時口服或靜脈給藥。4.其他治療：根椐病情需要防治感染，清除痰液，通暢氣道，考慮應用無創(chuàng)性機械通氣治療合并存在的肺心病、心衰、心律失?；蚱渌喜Y，一般性治療、營養(yǎng)支持、密切監(jiān)護、注意體液平衡等。 32機械通氣：無創(chuàng)性機械通氣，急性加重期患者應用無創(chuàng)傷性正壓通氣()可以降低2,減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助呼吸壓和采用有利于降低2的方法，從而提高的效果。 3

9、3 其應用指征尚不統(tǒng)一，表3所列標準可作為參考。表3 在加重期的選用和排除標準選用標準(至少符合其中2項) 中至重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參及呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動 中至重度酸中毒(7.307.35)和高碳酸血癥（24560） 呼吸頻率大于25次. 排除標準(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙及不合作者34續(xù)表3易誤吸者(吞噬反射異常、嚴重上呼吸道出血)痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術頭面部外傷、固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣 35 有創(chuàng)性（常規(guī)）機械通氣 在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和（或）神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。有創(chuàng)性機械通氣在加重期的具體應用指征見表4 36表4 有創(chuàng)性機械通氣在加重期的應用指征嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參及呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾危及生命的低氧血癥（240或22200)嚴重的呼吸性酸中毒(7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡,神志障礙 37續(xù)表4嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液）失敗或存在 排除指征（見表3） 38營養(yǎng)支持腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑凡命、樂凡命力能脂肪乳球蛋白蓉生靜丙