1、淮北市人民醫(yī)院ICU薛國松2021/9/301MeiD血管外科常用抗凝藥物2021/9/302MeiD華法林 warfarin2021/9/303MeiD華法林-作用機理本品體外無效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用2021/9/304MeiD房顫治療和預防深靜脈血栓預防心臟瓣膜置換術后栓塞心梗預防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預防高危、不動病人如老年矯形外科術后栓塞） 治療用途2021/9/305MeiD 藥動學-吸收口服后吸收迅速，Tmax 0.34h，7296 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min

2、血漿水平達高峰，半 衰期35-45h，作用時間可長達4-5天 停藥后抗凝作用仍持續(xù)45d，因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關2021/9/306MeiD治療和預防深靜脈血栓包括與DVT相關的肺栓塞、或因手術、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預防已形成的栓塞的播散對沒栓塞危險因子的病人，治療期可少于3m對初次DVT建議用華法林36m，復發(fā)的可更長些治療時：先iv肝素穩(wěn)定后始重疊po華法林兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效一旦PT值穩(wěn)定在對照值的1.31.5倍(INR 23)則停肝素治療時間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風險比定2021/9/307MeiD抗凝治療指南明

3、確診斷后肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時查APTT，應使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥45d后或連續(xù)2d INR2.0時停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.02021/9/308MeiD抗凝治療指南明確診斷后低分子肝素每12h皮下給LMWH 1mg/kg，或每24h皮下給LMWH 1.5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在35日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥45d后或連續(xù)2d INR2.0時停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.03.02021/9/

4、309MeiD泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術、創(chuàng)傷動脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友病）或獲得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗條件或無人監(jiān)管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人 禁忌證2021/9/3010MeiD副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴重頭痛據(jù)報告，出血的可能性為2%48%2021/9/3011MeiD藥物食物相互作

5、用含VK量高的食物或可能促進小腸吸收VK的食物會拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VK高的食物應避免或注意監(jiān)測INR機理是改變吸收，直接拮抗華法林2021/9/3012MeiD臨床應用監(jiān)測參數(shù)PT 開始時每天測，然后根據(jù)治療效應監(jiān)測，每周或每月測定INR（PT patient/ PT control）ISI PTRISI 其中ISI國際敏感指數(shù) PTR凝血酶原時間比值2021/9/3013MeiD病人不能正確使用華法林的影響因素不精確的化驗室監(jiān)測無法用INR值正確評價因藥藥、藥食相互作用對抗凝效果產(chǎn)生影響營養(yǎng)狀況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對華法林受體位點敏感性發(fā)生改變（遺傳

6、）給藥方法改變或病人順應性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不同廠家的產(chǎn)品Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :4142021/9/3014MeiD 警 告 !重要的是要監(jiān)測用藥情況，特別是在劑量改變時、或增加、停止或改變自己的任何用藥時一定要告訴醫(yī)生，包括處方藥、非處方藥和天然藥2021/9/3015MeiD不建議用阿司匹林預防血栓，因有其它更有效的藥物DVT和PE的病人應該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應重疊45d口服抗凝劑在達到目標INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑的用肝素或LMWH 特發(fā)性靜脈栓

7、塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時存在其它危險因素的治療要連續(xù)12 m或更長。對伴有如C蛋白缺乏等病的用藥時間不定2021/9/3016MeiD華法林治療總原則在無凝血酶原測定的條件下，切不可濫用不同患者對本品反應不一，用量須個體化依據(jù)PT/INR而調(diào)整用量預防高危術后靜脈血栓形成：INR 1.52.5；治療靜脈血栓形成：INR 2.02.5；心瓣膜置換術：INR 2.03.62021/9/3017MeiD 肝 素 heparin2021/9/3018MeiD 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 300030000來源于動物組織如肺、肝和小腸肥大細胞用來抗凝和抗血栓臨床有效預防和治療

8、栓塞，保持導管通暢2021/9/3019MeiD用 法劑量：1mg=100U大劑量：活動的深靜脈血栓、肺栓塞，負荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過長，預防用：5-7天，治療用：7-10天，長期抗凝宜過渡到口服抗凝藥，血透用：透析結束前30min停藥。2021/9/3020MeiD禁 忌 過敏者、活動性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患、無法進行凝血試驗的病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105 mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出2021/9/3

9、021MeiD 不良反應DIC、出血，主要位點在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報告為5%10%）停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對抗（提供凝血因子）靜注1硫酸魚精蛋白中和2021/9/3022MeiD臨床應用監(jiān)測參數(shù)APTT是比監(jiān)測血肝素水平更直接和簡便的指標，維持于正常的1.5-2.5倍2021/9/3023MeiD采用LMWH或普通肝素的治療應至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊45d口服抗凝藥至少應用3m，調(diào)整INR在23，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞的治療至少要6m；復發(fā)的或

10、高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療612w2021/9/3024MeiD 低分子肝素 LMWH2021/9/3025MeiD優(yōu) 點 所引起的出血并發(fā)癥少，一般無需監(jiān)測抗凝活性2021/9/3026MeiD克 塞門診DVT病人(無PE)為1mg/kg，q12 sc。急性DVT住院者可同量或1.5 mg/kg qd給并盡快重疊華法林。平均治療7d,INR到即可停肝素一般持續(xù)到DVT風險消失，平均膝關節(jié)置換術后710 d，如無不良后遺癥可到14 d對癌癥患者術后給4周比給1周靜脈栓塞的發(fā)生率分別是4.8% 和12.0%（后3周為空白）2021/9/3027MeiD 速避林根

11、據(jù)體重不同皮下給藥是安全和有效的 under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU 治療DVT建議皮下劑量為450 ICU/kg/d，分兩次給，臨床證明有效治療常持續(xù)至少10天。也有人認為qd給藥比bid給更好2021/9/3028MeiD抗血小板藥抑制血小板代謝：阿司匹林、潘生丁等；干擾ADP介導血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力維）；血小板Gpb/a受體阻斷藥：阿昔單抗2021/9/3029MeiD 阿斯匹林作用：抑制環(huán)氧化酶PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和釋放反應。適應癥：預防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、腦血栓等。副作用：長期服用對消化道有刺激性，嚴重可致消化道出血，潰瘍病者慎用。2021/9/3030MeiD噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP誘導的血小板聚集，對膠原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，還可抑制血小板粘附。適應癥：