1、 抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)最輝煌的現(xiàn)代醫(yī)藥成果，由于抗生素的應(yīng)用，使被認(rèn)為是致命的感染性疾病得到治愈。但應(yīng)用半個世紀(jì)的今天，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，重癥肺部感染抗菌藥應(yīng)用效果不佳者仍有較多死亡，使臨床醫(yī)師感到恐懼。重癥肺部感染包括、等已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。 上個世紀(jì)80年代以來（ ）概念在不斷修正。作為一種常見病已嚴(yán)重地威脅著人類的健康。僅美國每年有560萬成人受威脅，170萬人需住院，住院病死率高達(dá)14%，住者達(dá)35%。早發(fā)性和晚發(fā)性住院病死率48h，達(dá)40.7%。如為銅綠假單孢菌和不動桿菌肺炎，病死率分別為70.4%，88.8%。而發(fā)生者，等分析19902003年間，1834例實行機(jī)械通氣者，

2、158例發(fā)生病死率53%。說明重癥肺炎嚴(yán)重威脅著人類安全。 抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)最輝煌的現(xiàn)代醫(yī)藥成果，由重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)界定標(biāo)準(zhǔn)（在美國1993年基礎(chǔ)上修改） 1993年關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎()的界定3條呼吸參數(shù) 呼吸頻率30 22250 需要機(jī)械通氣 3條X線參數(shù)之1條 雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加50% 4條循環(huán)參數(shù)收縮壓90或舒張壓60，需要加壓素4h尿量804h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值2，或需要透析）符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷，并竭力推薦入往重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)界定標(biāo)準(zhǔn)（在美國1993年基礎(chǔ)上修改）關(guān)于指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo) 敏感性% 特異性% 陽性預(yù)計值 陰性預(yù)計值呼吸3

3、0 64 57 22 9022250 64 65 28 89雙肺受累 41 86 35 88多葉受累 52 89 47 91收縮壓90 12 89 78 86舒張壓60 15 95 38 86需要機(jī)械通氣 58 100 100 92進(jìn)行性浸潤 28 92 40 87膿毒性休克 38 100 100 89腎衰 30 96 61 88關(guān)于指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo) 界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改基線（“最低”）標(biāo)準(zhǔn)1呼吸30次2重度呼衰（22250）3肺葉受累（2葉）4收縮壓905舒張壓60主要標(biāo)準(zhǔn)1需要機(jī)械通氣2對治療無反應(yīng)，肺部病灶擴(kuò)大50%（進(jìn)行性浸潤）3需血管加壓素4h（膿毒性休克）4血肌酐絕對值或增加

4、值2，或急性腎衰需要透析界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改修改標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性標(biāo)準(zhǔn)1：（1）3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓90，多葉受累，22250（2）2條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克）*標(biāo)準(zhǔn)2：（1）3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓90，多葉受累，22250（2）3條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克，腎囊） 指標(biāo) 敏感性 特異性陽性預(yù)計值 陰性預(yù)計值 1* 78 94 75 95 2* 82 91 65 96修改標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性 指標(biāo) 敏感性 其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值體溫38.367552290氣急95562298神志改變5582

5、3790心率125189128862 4433853385胸腔積液27872886其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1需要機(jī)械通氣 1呼吸30248h內(nèi)肺部浸潤增大50% 2222503膿毒性休克 3雙肺或多葉受累4急性腎衰 4收縮壓90 5舒張壓60診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)。重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改寫需要入住。 預(yù)計新標(biāo)準(zhǔn)會參照標(biāo)準(zhǔn)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1意識障礙 1過高熱（39）或體溫不升（36）2感染性休克 21110

6、9或帶狀核粒細(xì)胞0.51093腎功能損害：尿量 3雙肺或多葉病變804h或原無腎功能損害者血肌酐升高422或肺順 4收縮壓90應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非 感染性因素可以解釋5. X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大50% 5舒張壓606 6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 影響重癥肺炎患者嚴(yán)重度的因素一、年齡65歲。二、居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院。三、患者基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：4675%有各種伴隨疾病。慢性心、腎功能不全吸入或易吸入因素近1年內(nèi)有住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)及狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制或長期使用糖皮質(zhì)激

7、素影響重癥肺炎患者嚴(yán)重度的因素一、年齡65歲。四、體征異常30次/分P120次/分90/60T40或35意識障礙存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎四、體征異常五、實驗室和影像學(xué)異常20109或4109或N1109呼吸空氣時22300或250血肌酐（）106或7190血清蛋白2.5敗血癥或證據(jù)：病變累及一個肺葉以上，出現(xiàn)空洞，病灶迅速播散或右胸腔積液。五、實驗室和影像學(xué)異常20109或4109或N1六、治療對預(yù)后的影響最初治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥需用機(jī)械通氣的患者，加用和較高濃度的吸O2。六、治療對預(yù)后的影響最初治療反應(yīng)不佳重癥肺炎的診斷和評估措施一、獲取氣道分泌物的方法從氣管插管、氣管切

8、開套內(nèi)吸出：非支氣管鏡下做 選用雙層導(dǎo)管，在無菌條件下，將導(dǎo)管插入氣管插管，直至楔入氣管支氣管時，再將內(nèi)導(dǎo)管繼續(xù)向前推，注射無菌0.9 6080，注射器回抽。檢出陽性率可達(dá)83.3%（美國等）。誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡重癥肺炎的診斷和評估措施一、獲取氣道分泌物的方法二、2004年年會評估下呼吸道感染指標(biāo)血漿水平增加敏感性可達(dá)97%，對無基礎(chǔ)疾病的青年患者，住院前應(yīng)用過抗生素，住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，行機(jī)械通氣或伴菌血癥的肺炎，連續(xù)檢查對病情評估有助。降鈣素原（）可作為細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，從而指導(dǎo)抗菌素治療。等研究發(fā)現(xiàn)，下呼吸道感染住院者，肺炎患者為4.219.97，比

9、急支哮喘患者水平明顯增高（P0.001）。革蘭染色等比較 染色與培養(yǎng)在診斷下呼吸道感染中的價值，結(jié)果顯示G染色陽性率明顯高于細(xì)菌培養(yǎng)，故此法簡便，費用低，建議使用。二、2004年年會評估下呼吸道感染指標(biāo)血漿水平增加敏感檢驗結(jié)果診斷意義判斷一、確定血或胸水培養(yǎng)出病原菌經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105（半定量）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴氣度是4倍或4倍。血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體滴定度4倍檢驗結(jié)果診斷意義判斷一、確定二、有意義合格標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（）合格標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)為相同細(xì)菌血清肺炎支原體抗體滴度增高1:32血清嗜肺軍團(tuán)

10、菌試管凝結(jié)試驗抗體滴度一次升高達(dá)1:320，間接熒光試驗1:256或呈4倍增長達(dá)1:128二、有意義三、無意義痰培養(yǎng)出屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)為多種細(xì)菌少量生長三、無意義重癥肺炎的常見病原學(xué)：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。病原體分布的規(guī)律 仍以肺炎鏈球菌比例較高，但目前細(xì)菌譜有變化 老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他桿菌亦多見 軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體 有慢性肺部疾病者桿菌包括銅綠假單孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加重癥肺炎的常見病原學(xué)

11、：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌常見病原體 院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬 需氧桿菌：銅綠假單孢菌 不動桿菌 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡常見病原體常見病原體 同 嗜麥芽窄食假單胞菌常見病原體重癥肺炎的治療一、重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療抗生素治療策略降階梯策略（先廣覆蓋）選擇：病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能是否具有多藥耐藥菌感染的危險因素重癥肺炎的治療對于具備任何一項或多項致病菌感染危險因素的患者，初始治療應(yīng)包括對和銅綠假單胞菌敏感的抗生素初始治療應(yīng)選廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素及一種抗的

12、抗生素了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”對于具備任何一項或多項致病菌感染危險因素的患者，初始治療應(yīng)包依據(jù)疾病的風(fēng)險策略依據(jù)疾病的風(fēng)險策略抗生素選擇策略依據(jù)病原菌種類病原菌 抗生素銅綠假單胞菌 聯(lián)合治療 抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞 菌碳青霉素烯類，或內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑 +氨基糖苷類或者氟喹諾酮類 患者曾經(jīng)使用過氟喹諾酮類： 抗銅綠假單胞菌碳?xì)涿瓜╊?氨基糖苷類鮑曼不動桿菌 碳?xì)涿瓜╊惷舾芯禾細(xì)涿瓜╊?碳?xì)涿瓜╊愔卸饶退帲禾細(xì)涿瓜╊?氨基糖苷類 碳?xì)涿瓜╊惛叨饶退帲豪Ｆ?碳?xì)涿瓜╊?，?對利

13、福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環(huán)素？產(chǎn)腸桿菌 碳?xì)涿瓜╊悾婕迎h(huán)素抗生素選擇策略依據(jù)病原菌種類病原菌 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機(jī)與療程恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機(jī)與療程2005年指南抗生素經(jīng)驗性治療成人劑量晚發(fā)性或具有感染危險因素的患者抗生素 劑量抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶 28h頭孢吡肟 12812h抗假單胞菌碳?xì)涿瓜╊?亞胺培南 5006或18h美羅培南 18h內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦 4.56h抗假單胞菌喹諾酮類 環(huán)丙沙星 4008h左氧沙星 750氨基糖苷類 阿米卡星 20 慶大霉素 7 妥布霉素 7萬古霉素 1512h利奈唑酮 60012h 2005年指南

14、恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)病死率一旦疑似感染，應(yīng)該盡早開始恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療:支氣管肺泡灌溉恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)病死率一旦疑似感染，應(yīng)該盡早開始恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性恰當(dāng)?shù)寞煶桃话阍瓌t 通?？股刂委煹寞煶虨?天；如果癥狀和體征持續(xù)，療程可長于7天： 發(fā)熱 白細(xì)胞增多 肺炎胸片沒有改善 持續(xù)膿性分泌物 在確保療效的前提下，盡可能縮短療程 恰當(dāng)?shù)寞煶桃话阍瓌t 通常抗生素治療的療程為7天；如果癥二、支持治療一般支持：營養(yǎng)、補(bǔ)液各臟器功能的支持 不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異 核心為呼吸支持 糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ) 二、支持治療一般支持：營養(yǎng)、補(bǔ)液三、機(jī)械通氣治療 需要機(jī)械通氣治療比例約：5888%

15、相關(guān)危險因素高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學(xué)改變與相似 頑固性低氧血癥 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性下降三、機(jī)械通氣治療 需要機(jī)械通氣治療比例約：5888%相關(guān)機(jī)械通氣的目標(biāo)使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣 避免功能正常或接近正常的肺泡過度充氣和膨脹 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度機(jī)械通氣的目標(biāo)使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣機(jī)械通氣的原則 低吸氣壓（低潮氣量）適當(dāng)延長吸氣時間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（） 確保20.5，260的情況下，使用最小的廣泛單側(cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者 單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實 健側(cè)臥位機(jī)械通氣原有，出現(xiàn)2潴留 改善通氣，糾正酸中毒 不要求2降至正常機(jī)械通氣的原則 低吸氣壓（