1、高血壓與的評(píng)估及血壓管理高血壓與的評(píng)估及血壓管理（優(yōu)選）高血壓與的評(píng)估及血壓管理（優(yōu)選）高血壓與的評(píng)估及血壓管理10/9/202210/3/2022Iphone/IpadIphone/Ipad高血壓與的評(píng)估及血壓管理課件糖尿病&高血壓患者血壓，血脂，血糖控制滿意但尿RT：Pr+；24小時(shí)尿蛋白1-2g已使用雙倍劑量的RASI下一步的態(tài)度：？糖尿病&高血壓患者下一步無(wú)視，認(rèn)為已經(jīng)很充分中藥治療交給腎臟?？漆t(yī)生繼續(xù)在RASI上下工夫1,2,3,4選擇RASI以為的其他途徑下一步無(wú)視，認(rèn)為已經(jīng)很充分血壓上升，尿蛋白沒(méi)有下降REIN-2 Trial (n = 338);34(28):2159-219.

2、J Hypertens.CKD患者的RCT系統(tǒng)綜述中沒(méi)有明確證據(jù)顯示降壓到125/75-130/80 mm Hg優(yōu)于 140/90 mm Hg。TNT研究顯示：SBP和 DBP均與心血管事件之間有著J形曲線關(guān)系。J Hypertens.Kidney International Supplements ( ) 2, 337414. 140/90 mmHg24小時(shí)尿蛋白1-2g高血壓與的評(píng)估及血壓管理國(guó)際權(quán)威指南關(guān)于高血壓合并CKD患者血壓目標(biāo)值的推薦M56 伴尿蛋白+的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHgKidney International Supplements ( )

3、 2, 337414.CPJ/RPC may, ,146(3):146-150.10/9/2022血壓上升，尿蛋白沒(méi)有下降10/3/2022病例M56 伴尿蛋白+的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHg降壓治療治療方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿劑+倍他樂(lè)克C: CCB+ACEI/ARB+利尿劑D：ACEI+ARB病例M56 伴尿蛋白+的高血壓患者，腎功能Cr17Company Logo治療過(guò)程夏季需停用利尿劑調(diào)整CCB+RASS+利尿劑10年前ACEI+ARB血壓達(dá)標(biāo)，尿蛋白達(dá)標(biāo)春季140/90,夏季會(huì)降至125/75血壓控制住，尿蛋白也下降血壓上升，尿蛋

4、白沒(méi)有下降秋冬季再加上利尿劑現(xiàn)在更重要的是降壓藥物的組合及適當(dāng)時(shí)機(jī)的組合調(diào)整Company Logo治療過(guò)程夏季需停用利尿劑調(diào)整CCB+ 2012 KDIGO 2013 日本CKD實(shí)踐指南 2013 歐洲高血壓指南 2014 JNC8 140/90 mmHg 2003 JNC7 2004 KDOQI2007 歐洲高血壓指南2010 中國(guó)高血壓防治指南2012 加拿大高血壓指南 130/90mmHg?CKD高血壓患者目標(biāo)推薦是否會(huì)回降？ 2012 KDIGO 140/90 mmHg 2003 過(guò)去幾十年是降壓為王的時(shí)代，我們過(guò)多的強(qiáng)調(diào)了血壓數(shù)值上的降低1957年Framingham研究首次定義高

5、血壓為血壓160/100mmHg11988年JNC IV強(qiáng)調(diào)140以下為正常血壓2JNC 7推薦120以下為正常血壓，120-139為高血壓前期42012年截止 年，指南均認(rèn)為高危的高血壓患者需要進(jìn)一步強(qiáng)化降壓至130mmHg以下5,62002年Lancet薈萃分析降115/75mmHg之前，血壓越低越好32003年1. Dawber TR,et al. Am J Public Health Nations Health. 1957; 47:424.2. Arch Intern Med.1997 Nov 24;157(21):2413-46.3. Lewington S, et al. Lan

6、cet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-134. Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52.5. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87.6. Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003 Dec;42(6)1206-5212 過(guò)去幾十年是降壓為王的時(shí)代，我們過(guò)多的強(qiáng)調(diào)了血壓數(shù)值上近年來(lái)，越來(lái)越多研究肯定了血壓與預(yù)后之間的J型曲線 Banach M, et al. Expert Opin Pharm

7、acother. Aug; 12(12):183544. INVEST研究顯示：DBP與心肌梗死之間存在著J形曲線的關(guān)系。將舒張壓降到80 mmHg以下與高一點(diǎn)的血壓相比反而會(huì)增高心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)TNT研究顯示：SBP和 DBP均與心血管事件之間有著J形曲線關(guān)系。將SBP降到110 mmHg，DBP降到60 mmHg會(huì)升高心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)13近年來(lái)，越來(lái)越多研究肯定了血壓與預(yù)后之間的J型曲線 Bana納入的研究結(jié)果MDRD Study (n = 840)CKD患者的RCT系統(tǒng)綜述中沒(méi)有明確證據(jù)顯示降壓到125/75-130/80 mm Hg優(yōu)于 140/90 mm Hg。在這些研究的2-4年

8、的隨訪中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床結(jié)局的獲益。低質(zhì)量證據(jù)提示：對(duì)于蛋白尿300mg/24hr以上的患者，強(qiáng)化降壓或許有利AASK Trial (n = 1094)REIN-2 Trial (n = 338)另一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn):對(duì)于非糖尿病CKD患者，強(qiáng)化降壓同樣沒(méi)有進(jìn)一步獲益Upadhyay A, et al. Ann Intern Med. Apr 19;154(8):541-8.14納入的研究結(jié)果MDRD Study (n = 840)CKDSPRINT Study50，非糖尿病120mmHg&140mmHg心血管高危1/3CKD，但排除CKDIV期及以上和尿蛋白1g對(duì)延緩腎功能惡化沒(méi)有差別SPRIN

9、T Study50，非糖尿病 年來(lái)各心血管學(xué)會(huì)頒布的高血壓指南均放寬了CKD患者降壓目標(biāo)至140/90mmHg指南目標(biāo)血壓（mmHg）指南血壓目標(biāo)（mmHg）ESH/ESC2009130/80ESH/ESC 2013140/90JNC 72003130/80JNC8 2013140/90CHEP2011130/80CHEP201330mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）最新KDIGO和 腎臟協(xié)會(huì)指南從腎科角度，對(duì)CKD患者降壓目標(biāo)根據(jù)蛋白尿水平進(jìn)行細(xì)化對(duì)非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建議將血壓控制在140/90以下（1B）對(duì)糖尿病CKD ND患者

10、，若尿蛋白排量300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2C）對(duì)糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量30mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. Aug;62(2):201-13. Japanese Society of Nephrology. Clinical and Experimental Nephrology. ; 19(3): 346-423.基于蛋白尿的危害，僅對(duì)出現(xiàn)蛋白尿的CKD患者建議強(qiáng)化降壓對(duì)合并糖尿病的CKD患者，無(wú)論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)

11、降血壓控制在130/80mmHg以下（B類）對(duì)于無(wú)糖尿病的CKD患者，強(qiáng)烈推薦無(wú)論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在140/90mmHg以下（A類）對(duì)于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建議可降低血壓至130/80mmHg以下（C1類）由于卒中是 糖尿病CKD患者中重要問(wèn)題，因此JSN推薦對(duì)合并糖尿病的CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓由于證據(jù)缺乏，嘗試性的建議出現(xiàn)蛋白尿的非糖尿病CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓 年CKD血壓管理指南 年CKD管理循證指南171997 Nov 24;157(21):2413-46.最新國(guó)際權(quán)威指南關(guān)于高血壓合并CKD患者血壓目標(biāo)值的推薦Mancia G, et al.

12、Eur Heart J. ;34(28):2159-219. James PA, et al. JAMA. ;311(5):507-20.Shimamoto K, et al. Hypertens Res. ;37(4):253-390. Kidney International Supplements ( ) 2, 337414.18國(guó)際權(quán)威指南關(guān)于高血壓合并CKD患者血壓目標(biāo)值的推薦ManA cohort of 21,015 adults age 65105 years with a moderate or severe reduction in eGFR (,60 ml/min per

13、1.73 m2Weiss et,al. BP and Mortality in Older CKD PatientsClin J Am Soc Nephrol 10，September, Company Logo19A cohort of 21,015 adults age Extended follow-up of MDRD studyMDRD was a large 2*2 factorial design randomized controlled trial of the effect of strict BP control and dietary protein restriction on the progression of CKDBetween 1989 and 1993, CKD patients between 18 and 70 years o