1、骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置 隨機體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體髖部骨小梁強度 及椎體髖部結(jié)構(gòu)負載能力都下降。 周圍肌肉韌帶退化對椎體髖部負重產(chǎn)生不利影響。 當(dāng)椎體髖部不能承受內(nèi)部應(yīng)力時發(fā)生骨折。 隨著社會人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體髖部骨折的發(fā)病率逐年增高,應(yīng)引起高度重視。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置2 隨機體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體髖部骨小梁強度 骨質(zhì)疏松性椎體 傳統(tǒng)保守治療方法有多種問題： 臥床時間長； 不能解剖復(fù)位及消除神經(jīng)壓迫； 殘留腰痛、髖內(nèi)翻畸形。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著 提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時間短、效果好，已經(jīng)越來越受到

2、重視。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置3 傳統(tǒng)保守治療方法有多種問題：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療流 行 病 學(xué)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置4流 行 病 學(xué)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置4 發(fā)生率隨著年齡增長而增加的趨勢 患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等） 骨密度降低會明顯增加椎骨骨折的危險。（婦女60歲時，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會下降70%。國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)字表明：50歲以上婦女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置5骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置

3、5 椎體骨折臨 床 表 現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置6 椎體骨折臨 床 表 現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置6 一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：68 好發(fā)部位在胸腰段脊柱 常自行發(fā)生或由微小的損傷引起，不能說明明確的受傷機制（如咳嗽、伸腰、行走時摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車的震動等）骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置7骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置7主要癥狀： 胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見。癥狀多樣化： 沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下時痛； 睡眠翻身和安靜時痛；骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置8主要癥狀：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診

4、療和處置8 急跌倒后可痛疼程度加重 近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛 身高降低和脊柱后凸 少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀 臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解 愈合時間較長骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置9 急跌倒后可痛疼程度加重骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置9影 像 學(xué) 檢 查 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置10影 像 學(xué) 檢 查 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置10 根據(jù)X線平片就可以對脊柱椎體骨 折做出診斷 CT、MRI有輔助診斷作用骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置11 根據(jù)X線平片就可以對脊柱椎體骨 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置

5、12骨質(zhì)疏松及骨折 X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨量減少達到30%-50%時才能顯示） 表現(xiàn)： 普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程 度增加而增加） “畫框樣”椎體-椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置13（1）骨的透光度變化 重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀 的改變可分：楔形 雙凹形 壓縮形骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置14骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置14測定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央

6、高度（c）之間比值確定椎體分類： 楔形椎：當(dāng)a比b減少25%以上 （20-25% 輕度；26-39% 中度；40% 重度） 雙凹椎（魚椎）：當(dāng)c比a、b減少20% 壓縮椎：當(dāng)a、b、c均較上位及下位椎體的 a、b、c減少20%以上骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置15測定方法： 根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代）由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復(fù)、多次的發(fā)生，故椎體信號常為混合信號鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置16骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2 相矢狀面可

7、觀察到高度壓縮椎體椎體骨量測定使用雙能X線骨密度測量法測定體液生化學(xué)檢查 血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常 新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置17椎體骨量測定使用雙能X線骨密度測量法測定骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨鑒別診斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別：骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽性骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置18鑒別診斷 需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折 骨軟化癥患者有營養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。 甲狀腺功能亢進會出現(xiàn)血

8、鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。 在與這些疾病鑒別時，需注意做全面的檢查，必要時可取局部的活檢。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置19 骨軟化癥患者有營養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高椎體骨折的治療 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置20椎體骨折的治療 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置20（一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對癥處理 支持療法 抗骨質(zhì)疏松治療 手術(shù)或介入治療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置21（一）綜合治療 預(yù)防骨折的發(fā)生及對癥處理骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨(二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 脊柱穩(wěn)定性良好（單個椎體或多個椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過椎體原高度的1

9、/3） 無神經(jīng)系統(tǒng)損傷 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置22(二)椎體骨折非手術(shù)治療 適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診 方 法 ：復(fù) 位： 仰臥位臥硬板床骨折處墊枕（1015cm）保持脊柱過伸位靜臥3-5天待骨折處急性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開始腰背肌鍛煉 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置23 方 法 ：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置23固定： 需臥床23個月，其后佩帶腰部支具下床活動支具目的：協(xié)助脊柱承載重力限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動維護脊柱穩(wěn)定防止脊柱、周圍肌肉再損傷骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置24固定：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置24功能鍛煉： 增加肌肉力量

10、、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼痛。 宜在傷后二周開始，逐步加強 方法：“五點支撐法”、“三點支撐法”、 “燕飛法”等 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置25功能鍛煉：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置25(三) 手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置26(三) 手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置26手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 年齡相對較小,要求早日下床活動； 骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重,椎骨對螺紋釘有較 好的把持力； 椎體骨折不穩(wěn)定，有進行性加重的后凸畸形； 伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置27手術(shù)適應(yīng)證為: 全身情況好能耐受手術(shù)； 骨質(zhì)疏松性椎體髖手

11、術(shù)禁忌證 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者 腰椎骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置28手術(shù)禁忌證 患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有（四）介 入 治 療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置29（四）介 入 治 療骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置29經(jīng)皮椎體成形術(shù)Vertebroplasty 1987年始于法國，1997年在美國用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。Kyphoplasty 1999年在Vertebroplasty基礎(chǔ)上改進，可重建壓縮的椎體。兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復(fù)椎體高

12、度。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置30經(jīng)皮椎體成形術(shù)Vertebroplasty骨質(zhì)疏松性椎體髖部經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥。 可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置31經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty骨質(zhì)疏松性椎體VertebroplastyTechnique NotesPhysical examination transpedicular, costovertebral. Lar

13、ge-bore needle. vertebral venography, nonionic contrast agent, 3-4cc, saline wash out.bone cement, 6g sterile barium, 11-13 gauge needle, mixing takes 3-5 minutes.Injecting under fluoroscopic visualization, not less than 2.5cc.Prone position until mixing bowl has hardened.Keeping resting supine unde

14、r observation 4 hours骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置32VertebroplastyTechnique NotesKyphoplasty方法 此法在 Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏 具有增強穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進一步損傷椎體及鄰近組織骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置33Kyphoplasty方法 此法在 Vertebrop病人的選擇具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實。有明顯的疼痛。幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（85歲)有疼痛癥狀者溶骨性腫瘤引起的VCF，但脊柱實體性 轉(zhuǎn)移瘤一般不是PKP的

15、適應(yīng)征。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置41適應(yīng)證有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應(yīng)明確骨質(zhì)疏松性椎體髖禁忌癥局部炎癥患者對造影及或灌注劑過敏凝血功能障礙不具備急癥椎管減壓條件等相對禁忌癥.椎體壓縮超過65-80的病人應(yīng)列為禁忌; .椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整者;.椎弓根骨折;.患有嚴(yán)重心肺疾患而不能耐受手術(shù);.椎體嚴(yán)重壓縮無法放置導(dǎo)針和注入灌注劑，或椎體中柱破壞，椎管受壓 20% 或壓迫神經(jīng)根、脊髓等;.疼痛時間 12 月 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置42禁忌癥骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置42并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼

16、痛增加。肋骨骨折血栓形成過敏反應(yīng)感染鄰近椎體骨折骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置43并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)方法骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置44骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)方法骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置1、股骨頸骨折： 內(nèi)固定是一種常用的術(shù)式，但術(shù)后骨不連、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高，最終須行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 相對年輕及體質(zhì)良好者，可選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 高齡、體弱及合并癥較多者可選用人工股骨頭置換術(shù)治療。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置451、股骨頸骨折：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置452、股骨粗隆間骨折： 對

17、于相對年輕體健的股骨粗隆間骨折，若斷端無明顯移位的穩(wěn)定性骨折，可考慮行空心加壓螺釘內(nèi)固定或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定。 不穩(wěn)定性骨折應(yīng)考慮用動力髖或股骨近端異形鋼板內(nèi)固定治療。 高齡、體弱及合并癥較多者可考慮行人工股骨頭置換術(shù)，以盡快恢復(fù)功能，提高患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置462、股骨粗隆間骨折：骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置46并 發(fā) 癥骨不愈合；髖內(nèi)翻畸形；鋼板螺釘松動；大粗隆部重度骨溶解；術(shù)中頭頸螺釘穿破股骨頭頸后上方；頭頸螺釘慢性切割穿出股骨頭外上方；頭頸螺釘過長進入髖臼。骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置47并 發(fā) 癥骨不愈合；骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置47 關(guān)于合理的內(nèi)固定方法DHS:螺釘結(jié)構(gòu)牢固、力臂短、拉彎強度好，具有動、靜力加壓作用,失敗率:DHS:+TSD大粗隆穩(wěn)定鋼板DCS(動力髁螺釘）DFN:camma釘具有更強抗彎、抗旋轉(zhuǎn)能力穩(wěn)定性骨折（型）首選 DHS復(fù)雜不穩(wěn)定骨折（III-VI型） 宜選髓內(nèi)釘 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置48 關(guān)于合理的內(nèi)固定方法DHS:螺釘結(jié)構(gòu)牢固、力臂短、拉彎強骨質(zhì)疏松性骨折的特點骨折愈合相對遲緩高齡患者可能存在多種疾病，康復(fù)過程延長，并發(fā)癥發(fā)生率高骨折部位骨質(zhì)量降低、以粉碎性居多復(fù)位固定十分困難，人工材料植入容易失敗忽視對骨質(zhì)疏松的治療容易再發(fā)骨折 骨質(zhì)疏松性椎體髖部骨折的診療和處置