1、骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011.骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反應(yīng)了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量(2001年NIH)骨強(qiáng)度下降骨折風(fēng)險(xiǎn)增加骨量減少易發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性骨病(1994年WHO)2骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨 峰值骨量的高低 絕經(jīng)后或老年時(shí)期骨量丟失的速度骨質(zhì)疏松的發(fā)生與下述兩因素有關(guān)3骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展 峰值骨量的高低骨質(zhì)疏松

2、的發(fā)生與下述兩因素有關(guān)3骨質(zhì)疏松診治骨質(zhì)疏松的診斷診斷指標(biāo)：發(fā)生脆性骨折及/或骨密度低下骨密度或骨礦含量測(cè)定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷及評(píng)價(jià)疾病程度的客觀量化指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XA(雙能x線掃描儀)測(cè)定：骨密度通常用T-Score(T值)表示，T值=(測(cè)定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松癥中國白皮書，中國健康管理學(xué)雜志. 2006;3:148-154診斷T值正常-1.0骨量低下-2.5 -1.0 骨質(zhì)疏松-2.5中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.4骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展骨質(zhì)疏松的診斷診斷指標(biāo)：發(fā)生脆性骨折及/或

3、骨密度低下骨質(zhì)疏松 了解T值和Z值測(cè)定值BMD 正常20-40歲人群平均BMD測(cè)定值BMD 年齡相當(dāng)人群的平均BMD正常20-40歲人群骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差SD年齡相當(dāng)人群骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差 SDT-值 =Z-值 =T值用于表示絕境后婦女和大于50歲男性的骨密度水平對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示5骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展 了解T值和Z值測(cè)定值BMD 正常20-40歲人群平均B骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素分為不可控因素和可控因素2類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.可控因素不可控因素低體重性腺功能減退吸煙、過度飲酒飲過多咖啡體力活

4、動(dòng)缺乏制動(dòng)飲食中營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入過多或不足高鈉飲食鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝入少)有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)老齡化絕經(jīng)女性母系家族史6骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素分為不可控因素和可控因素骨質(zhì)疏松癥的分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)老年骨質(zhì)疏松癥(II型)特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)任何影響骨代謝的疾病和/或藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.7骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展骨質(zhì)

5、疏松癥的分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前 必須除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥根 據(jù)詢問病史 體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查8骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前 必鑒別診斷：原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征、性功能低減、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、I型糖尿病風(fēng)濕疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎惡性疾病多發(fā)性骨髓瘤、白血病藥物治療糖皮質(zhì)激素過量、甲狀腺激素過量替代、抗癲癇藥物、鋰鋁中毒、細(xì)胞毒或免疫抑制劑(環(huán)孢A、他克莫司)、肝素、引起性腺功能低下的藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等胃腸道疾病

6、慢性肝病(尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化)、炎性腸病(尤其是克羅恩病)、胃大部切除術(shù)腎臟疾病腎功能不全或衰竭遺傳性疾病成骨不全、馬凡綜合癥、血色病、高胱氨酸尿癥、卟啉病其他原因任何原因維生素D不足、酗酒、神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良、長期臥床、妊娠及哺乳、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外、器官移植、淀粉樣變、多發(fā)性硬化、獲得性免疫缺陷綜合征中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.9骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展鑒別診斷：原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因內(nèi)分泌疾病庫輔助檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.基本檢查：酌情檢查：骨骼X線片：影像學(xué)改變；實(shí)

7、驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)；肝、腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等；血沉，性腺激素，250HD，1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?，血尿輕鏈，腫瘤標(biāo)志物、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等10骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展輔助檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌到危險(xiǎn)的疾病和藥物加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施(包

8、括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器)等11骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展基礎(chǔ)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的治療方案鈣劑維生素D及其代謝物抑制骨吸收藥物促骨形成藥物其他藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.骨健康基本補(bǔ)充劑藥物治療基礎(chǔ)治療調(diào)整生活方式12骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的治療方案鈣劑抑制骨吸收藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑維生素D推薦劑量成人：800 mg/d絕經(jīng)后婦女和老年人：1000 mg/d成人：200單位(5g)/d老年人的劑量應(yīng)補(bǔ)充500-600 mg/d400-800 IU(10-20 g)/d作用減緩骨的丟失

9、，改善骨礦化適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松癥可與其他藥物聯(lián)合使用治療骨質(zhì)疏松時(shí)：800-1200 IU/d可與其他藥物聯(lián)合使用不良反應(yīng)增加腎結(jié)石和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)注意監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.13骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑維生素D推薦劑量成人：800 mg/d成藥物干預(yù)治療具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：確診骨質(zhì)疏松癥患者(骨密度：T-2.5)，無論是否有過骨折骨量低下患者(骨密度：-2.5T-1.0)并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療 1. 已發(fā)生過脆性骨折 2. O

10、STA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)” 3. FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%OSTA（Osteoporosis self-assessment tool for Asians）：亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具FRAX（WHO Fracture Risk Assessment Tool）：WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.14骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展藥物干預(yù)治療具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：OSTA（O亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)，計(jì)算方法：(體重Kg-年齡)0.2，結(jié)果評(píng)定如

11、下：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低-1中-1 - 4高 - 415骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OST國際上常用的FRAX評(píng)估方法年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數(shù)：19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史父母髖部骨折接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月或更長時(shí)間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.在FRAX中明確的骨折常見危險(xiǎn)因素16骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展國際

12、上常用的FRAX評(píng)估方法年齡：骨折風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加中雙膦酸鹽類藥物名稱阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度降低發(fā)

13、生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)用法用量空腹服用70 mg，每周一次和10 mg，qd；可與維生素D3同服服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥口服，0.2 g/次，bid，兩餐間服用；間歇、周期服藥：服藥兩周后需停藥11周，然后開始另一周期，停藥間可補(bǔ)充鈣劑及維生素D3服藥2 h內(nèi)，避免使用高鈣食品及含礦物質(zhì)的營養(yǎng)補(bǔ)充劑或抗酸藥靜脈注射劑：每3月一次，間斷靜脈輸注2 mg，入250 m生理鹽水，滴注2 h以上口服5 mg，qd或35 mg，每周一次；可與維生素D3同服；服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥靜脈注射劑：靜脈輸注5 mg，靜脈滴注至少15 min以上。一年一次注意事項(xiàng)胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用腎功能損害者

14、、孕婦及哺乳期婦女慎用腎臟肌酐清除率35 ml/min 的患者不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用腎臟肌酐清除率35 ml/min 的患者不用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.17骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展雙膦酸鹽類藥物名稱阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展培訓(xùn)課件雙膦酸鹽的作用機(jī)理與羥基磷灰石結(jié)晶結(jié)合在破骨細(xì)胞的局部積聚抑制破骨細(xì)胞活性產(chǎn)酸減少溶酶體酶合其他酶釋放減少前列腺素生成減少細(xì)胞膜的通透性增加破骨細(xì)胞的數(shù)量減少凋亡增加募集減少前破骨細(xì)胞系19骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展雙膦酸鹽的作用機(jī)理與羥基磷灰石結(jié)晶結(jié)合在破骨細(xì)胞的局部積聚抑雌激素類適應(yīng)

15、癥60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女特別是有絕經(jīng)期癥狀(如潮熱、出汗等)及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女禁忌癥禁用慎用雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)血栓性疾病不明原因陰道出血活動(dòng)性肝病結(jié)締組織病子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥乳腺癌家族史膽囊疾病垂體泌乳素瘤者慎用療效增加骨質(zhì)疏松患者腰椎和髖部骨密度降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯絕經(jīng)相關(guān)癥狀用法口服、經(jīng)皮和陰道用藥可結(jié)合雌激素、雌二醇、替勃龍等；個(gè)體化選擇治療方案注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)癥和禁忌癥絕經(jīng)早期開始使用(60歲以前)使用最低有效劑量規(guī)范進(jìn)行定期(每年)安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指

16、南2011年.20骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展雌激素類適應(yīng)癥60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌癥禁用慎用雌雌激素治療的原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年.明確的適應(yīng)癥和禁忌癥(保證利大于弊)應(yīng)用最低有效劑量治療方案?jìng)€(gè)體化局部問題局部治療堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)(尤其是乳腺和子宮)絕經(jīng)早期開始使用(60歲)，收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更小雌激素治療原則是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估21骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展雌激素治療的原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨PTH、SERMs和鍶鹽甲狀旁腺激素(PTH)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(SERMs)鍶鹽藥物名稱rhPT

17、H(1-34)雷洛昔芬雷奈酸鍶適應(yīng)癥治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效有效治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松提高骨密度降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平阻止骨丟失增加骨密度降低發(fā)生椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌發(fā)生率同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨生成的雙重作用；提高骨密度改善骨微結(jié)構(gòu)降低發(fā)生椎體及非椎體的骨折風(fēng)險(xiǎn)用法注射制劑。一般劑量是20 g/d，皮下注射口服，每日一片，60 mg口服，2 g/d，睡前服用，最好在進(jìn)食2 h后注意用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥；治療時(shí)間不宜超過2年少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣

18、癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用不宜與鈣和食物同服，以免影響藥物吸收不推薦在肌酐清除率65歲有骨折家族病史嗜煙酗酒低體重指數(shù)(19kg/m2)性腺機(jī)能減退早期絕經(jīng) (45歲)長期營養(yǎng)不良影響骨代謝藥物使用史(糖皮質(zhì)激素、肝素)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨腫瘤骨病.2009;8(5):287-91.28骨質(zhì)疏松診治進(jìn)展預(yù)防的關(guān)鍵了解和控制危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素跌倒需要測(cè)定骨密度的人群符合以下任何一條建議建議行骨密度測(cè)定：女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；IOF骨質(zhì)疏松癥一