1、肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折（優(yōu)選）肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折（優(yōu)選）肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折前言我國道路交通事故是美國的6倍，是日本的10倍。2005年各類事故死亡13.67萬人，傷殘70多萬。各類事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失每年約2500億元，占GDP的2%。前言肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件新民晚報2007年4月24日報道新民晚報2007年4月24日報道肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件(2)體格檢查: 開放傷容易發(fā)現(xiàn),閉合傷比較隱蔽,易被遺漏。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡

2、。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時，傷情可明顯加重，且5090%有低氧血癥。這類病人是搶救的主要對象。4、多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療嚴(yán)重骨盆骨折35%（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。兩者斗爭的結(jié)果或者趨向康復(fù)，或者啟動炎癥反應(yīng)綜合征一多器官功能不全綜合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)這一反應(yīng)鏈。做特殊檢查的必備條件危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。做特殊檢查的必備條件危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。傷后第三

3、天就會出現(xiàn)高代謝反應(yīng),可持續(xù)1421天。嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克,腸道機(jī)械屏障遭到破壞,腸道通透性增高及免疫功能抑制,腸道內(nèi)細(xì)菌穿過腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層,侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身,這個過程叫“細(xì)菌移位”。(3) 確定性手術(shù)72 h內(nèi)行二次確定性手術(shù)頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子使機(jī)體的凝血機(jī)制、白細(xì)胞活化與粘附機(jī)制以及凋亡機(jī)制均發(fā)生激活，構(gòu)成了SIRS向MODS乃至MOF發(fā)展的病理基礎(chǔ)。病因 機(jī)械性的鈍力和利器兩大類。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。(2)體格檢查: 開放傷容易發(fā)現(xiàn),閉合傷比較隱蔽,易被遺漏多發(fā)傷定義 指同一致傷因子引起的，機(jī)體

4、有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的。而復(fù)合傷的定義是兩個或者兩個以上的致傷因子引起的損傷。多處傷是指雖然體表有多個部位的損傷，但無一處是嚴(yán)重的致命的。多發(fā)傷定義 指同一致傷因子引起的，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩項(xiàng)即可診斷1 顱腦創(chuàng)傷 2 頜面創(chuàng)傷 3 頸部創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。）頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）診斷標(biāo)準(zhǔn)具有以下兩項(xiàng)即可診斷1 顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂

5、傷4 胸部創(chuàng)傷 腹部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損傷心肌供血供氧受限乏氧代謝PH心肌收縮力傳導(dǎo)阻滯心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。肝、脾、腎破裂失血性休克微循環(huán)障礙心博停止。4 胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔氣腫、心臟骨盆部創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8 脊柱創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。脊柱骨折并神經(jīng)系

6、統(tǒng)損傷。易出現(xiàn)截癱。骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。腎臟損傷、膀胱破肢體創(chuàng)傷10 軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。肢體創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現(xiàn)失血性休二、病因病因 機(jī)械性的鈍力和利器兩大類。鈍力包括各種原因的撞擊，如高處墜落、交通事故、水浪和氣浪及擠壓傷。利器傷平時多見于刀刺傷和銳器傷,戰(zhàn)時多見于槍彈傷和爆炸傷。應(yīng)當(dāng)指出,平時多發(fā)傷的病因主要是交通事故。二、病因病因 機(jī)械性的鈍力和利器兩大類。同時合并胸腹部損傷需手術(shù)

7、治療，只要病人能耐受手術(shù)，可同時進(jìn)行手術(shù)治療。目前主張只要病人的病情許可，生命體征平穩(wěn)，均應(yīng)早期進(jìn)行徹底手術(shù)治療，最好24小時內(nèi)手術(shù)固定。1、致傷因素與臨床特征兩者斗爭的結(jié)果或者趨向康復(fù)，或者啟動炎癥反應(yīng)綜合征一多器官功能不全綜合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)這一反應(yīng)鏈。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。嚴(yán)重骨盆骨折35%這類病人是搶救的主要對象。出現(xiàn)在傷后68h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。67萬人，傷殘70多萬。嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克,腸道機(jī)械屏障遭到破壞,腸道通透性增高及免疫功能抑制,腸道內(nèi)細(xì)

8、菌穿過腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層,侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身,這個過程叫“細(xì)菌移位”。如病人全身情況允許，應(yīng)盡可能爭取行顱腦CT檢 查。大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子使機(jī)體的凝血機(jī)制、白細(xì)胞活化與粘附機(jī)制以及凋亡機(jī)制均發(fā)生激活，構(gòu)成了SIRS向MODS乃至MOF發(fā)展的病理基礎(chǔ)。(2)全胃腸外營養(yǎng) 如病人伴有腹內(nèi)臟器損傷或胃腸道需要休息,不能從消化道進(jìn)食,可通過靜脈途徑予全胃腸外營養(yǎng)。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。多器官功能衰竭一旦發(fā)生,死亡率極高,關(guān)鍵在于預(yù)防。3、多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂

9、腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。隨著急診搶救、麻醉手術(shù)技術(shù)的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。病因 機(jī)械性的鈍力和利器兩大類。同時合并胸腹部損傷需手術(shù)治療，只要病人能耐受手術(shù)，可同時進(jìn)行肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件三、病理生理1、致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多,傷情嚴(yán)重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。各種致傷因素引起不同的病理特征擠壓或撞擊傷，高空墜落傷等。多發(fā)傷各部位損傷的癥狀和體征往往相互掩蓋。三、病理生理1、致傷因素與臨床特征 三、病理生理2、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于失血失液,導(dǎo)致低血容量性休克，

10、興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，,以保證心腦能得到較好的血液灌注。 低血容量又使腎血流量減少,激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀,從而促進(jìn)水份的重吸收。下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素,促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對水的重吸收,與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。三、病理生理2、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于失血失液,導(dǎo)致低血容三、病理生理應(yīng)激反應(yīng)在短時間內(nèi)對機(jī)體有利,但如失血量大,持續(xù)時間長,失血得不到及時糾正,上述保護(hù)性措施減弱和血管收縮延長,組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。早期給予有力的體液復(fù)蘇,則可防止交感神經(jīng)的不利作用,增加

11、血液灌注量和血容量。三、病理生理應(yīng)激反應(yīng)在短時間內(nèi)對機(jī)體有利,但如失血量大,持續(xù)三、病理生理3、免疫功能抑制,易繼發(fā)感染 異常炎性反應(yīng),抑制免疫功能,尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞,巨噬細(xì)胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性及廓清能力明顯下降。 近年研究證明,創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來源于腸腔。 嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克,腸道機(jī)械屏障遭到破壞,腸道通透性增高及免疫功能抑制,腸道內(nèi)細(xì)菌穿過腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層,侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身,這個過程叫“細(xì)菌移位”。 腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。三、病理生理3、免疫功能抑制,易繼發(fā)感染 異常炎性反應(yīng),抑三、病理生

12、理4、高代謝狀態(tài) 多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激引起的。傷后第三天就會出現(xiàn)高代謝反應(yīng),可持續(xù)1421天。高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化心率加快，血中白細(xì)胞增加,靜息能耗增加,氧耗量增加。 糖類、脂類和外周氨基酸的利用增加,糖代謝紊亂，負(fù)氮平衡顯著。三、病理生理4、高代謝狀態(tài) 多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血三、病理生理5、易發(fā)生多器官功能衰竭現(xiàn)已證明，創(chuàng)傷后機(jī)體免疫呈雙向改變。 一方面由于血清免疫抑制性細(xì)胞活性增高，使吞噬細(xì)胞趨化、殺菌能力減弱、IL2合成降低，細(xì)胞免疫功能受損，造成抗感染和免疫能力低下。 另一方面，創(chuàng)傷又可使大量炎癥介質(zhì)釋放，使機(jī)體出現(xiàn)過度的炎性反應(yīng)，誘發(fā)

13、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CRAS)。三、病理生理5、易發(fā)生多器官功能衰竭現(xiàn)已證明，創(chuàng)傷后機(jī)體免疫三、病理生理兩者斗爭的結(jié)果或者趨向康復(fù)，或者啟動炎癥反應(yīng)綜合征一多器官功能不全綜合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)這一反應(yīng)鏈。許多研究證實(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)在SIRS中起著重要作用。大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子使機(jī)體的凝血機(jī)制、白細(xì)胞活化與粘附機(jī)制以及凋亡機(jī)制均發(fā)生激活，構(gòu)成了SIRS向MODS乃至MOF發(fā)展的病理基礎(chǔ)。三、病理生理兩者斗爭的結(jié)果或者趨向康復(fù)，或者啟動炎癥反應(yīng)綜合三 多發(fā)傷的特點(diǎn) 三 多發(fā)傷的特點(diǎn) （易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦

14、疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。應(yīng)激反應(yīng)在短時間內(nèi)對機(jī)體有利,但如失血量大,持續(xù)時間長,失血得不到及時糾正,上述保護(hù)性措施減弱和血管收縮延長,組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。(1) 顱腦損傷的處理 多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致病人死亡的首要因素。出現(xiàn)在傷后68h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。 合理應(yīng)用抗菌藥物， 要根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況合理選擇針對性的抗生素。早期給予有力的體

15、液復(fù)蘇,則可防止交感神經(jīng)的不利作用,增加血液灌注量和血容量。兩者斗爭的結(jié)果或者趨向康復(fù)，或者啟動炎癥反應(yīng)綜合征一多器官功能不全綜合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)這一反應(yīng)鏈。許多研究證實(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)在SIRS中起著重要作用。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。嚴(yán)重骨盆骨折35%嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克,腸道機(jī)械屏障遭到破壞,腸道通透性增高及免疫功能抑制,腸道內(nèi)細(xì)菌穿過腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層,侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身,這個過程叫“細(xì)菌移位”。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。如院前急救時及

16、早的將病人從重物埋壓下解救出來；多處傷是指雖然體表有多個部位的損傷，但無一處是嚴(yán)重的致命的。根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量10001500ml以上，或引流3小時內(nèi)引流速度仍在每小時20Oml以上，應(yīng)行剖胸探查。1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象(3) 確定性手術(shù)72 h內(nèi)行二次確定性手術(shù)符合骨折后的愈合進(jìn)程，縮短骨折愈合時間；第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷傷 因 復(fù) 雜常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。傷 因 傷情重，范圍廣可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷和閉合的多種類型。傷情重，范圍廣可同

17、時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷休克多，變化快休克約占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時，傷情可明顯加重，且5090%有低氧血癥。休克多，變化快休克約占5071.2%。疼痛刺激、大出血、心休克是創(chuàng)傷致死的主要原因嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂80%嚴(yán)重骨盆骨折35%嚴(yán)重四肢骨折25%多發(fā)傷50%70%休克是創(chuàng)傷致死的主要原因應(yīng)激反應(yīng)重由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂應(yīng)激反應(yīng)重由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動感染率高創(chuàng)傷應(yīng)激反

18、應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過污染的傷口、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。感染率高創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致MODS發(fā)生率高衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。MODS發(fā)生率高衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。難處理，易漏診 傷情錯綜復(fù)雜，涉及多個部位和器官，觀察待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場救護(hù)人員專業(yè)知識所限，經(jīng)驗(yàn)不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達(dá)1220

19、%。難處理，易漏診 傷情錯綜復(fù)雜，涉及多個部位和器官，觀 文獻(xiàn)報道漏診率達(dá)11.2%50%。漏診的主要原因?yàn)槲茨馨炊喟l(fā)傷搶救程序進(jìn)行全面檢查；?？漆t(yī)師滿足于本?？频脑\治，而未能進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)檢查； 文獻(xiàn)報道漏診率達(dá)11.2%50%。漏診的主要原因?yàn)楸灰恍┍砻鎰?chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷；未能正確運(yùn)用輔助檢查；某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚致殘率、死亡率高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥

20、致殘或死亡。致殘率、死亡率高早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭應(yīng)注意抗休克和降顱壓的矛盾。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。3、多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。做特殊檢查的必備條件危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化心率加快，血中白細(xì)胞增加,靜息能耗增加,氧耗量增加。(1) 顱腦損傷的處理 多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致病人死亡的首要因素。Freela

21、nd等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。(4)特殊檢查 X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。(2)心肺腦復(fù)蘇 對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。血管活性藥物的應(yīng)用，糾正酸堿平衡等。符合骨折后的愈合進(jìn)程，縮短骨折愈合時間；?？漆t(yī)師滿足于本?？频脑\治，而未能進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)檢查；大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子使機(jī)體的凝血機(jī)制、白細(xì)胞活化與粘附機(jī)制以及凋亡機(jī)制均發(fā)生激活，構(gòu)

22、成了SIRS向MODS乃至MOF發(fā)展的病理基礎(chǔ)。嚴(yán)重骨盆骨折35%3個死亡高峰第一死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭3個死3個死亡高峰第二死亡高峰 出現(xiàn)在傷后68h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。3個死亡高峰第二死亡高峰3個死亡高峰第三死亡高峰 出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染

23、或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。 如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。3個死亡高峰第三死亡高峰四多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則 四多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則 第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷 1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內(nèi)壓。第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷 1）解除窒息、疏通氣道 危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開

24、放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。 危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，改變診療模式 由平時的診斷治療，變?yōu)閾尵仍\斷治療 傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救。做特殊檢查的必備條件危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。 改變診療模式 由平時的診斷治療手術(shù)處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則。 手術(shù)處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)

25、脫位并伴骨折實(shí)用版課件五、診斷1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象 對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 心搏呼吸驟停者,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇?；杳哉?應(yīng)保持呼吸道通暢,并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。五、診斷1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象五、診斷2、進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查。 (l)病史采集受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、有否昏迷史等。五、診斷2、進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象如窒息、休克及大出五、診斷(2)

26、體格檢查: 開放傷容易發(fā)現(xiàn),閉合傷比較隱蔽,易被遺漏。Freeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查。 鈍性傷診斷比較困難,關(guān)鍵在于反復(fù)檢查、動態(tài)觀察。 診斷顱腦傷的方法是根據(jù)創(chuàng)傷史,觀察昏迷程度、有無中間清醒史、瞳孔變化以及神經(jīng)定位體征,并爭取作CT檢查以明確診斷。 胸部鈍性傷中,肋骨骨折合并肺挫傷及血?dú)庑刈顬槌Ｒ?胸部X片檢查以協(xié)助診斷。 腹部鈍性傷診斷的主要問題是確定有否手術(shù)探查的指征,而確定哪一個臟器損傷處于次要地位。五、診斷(2)體格檢查: 開放傷容易發(fā)現(xiàn),閉合傷比較隱蔽,五、診斷(3)實(shí)驗(yàn)室檢查查血型和交叉配血；作動脈血?dú)夥治?；血常?guī)需反復(fù)多次測定,以評估出血

27、情況。(4)特殊檢查 X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。床旁攝片、床旁B超檢查。 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單,可反復(fù)多次進(jìn)行。五、診斷(3)實(shí)驗(yàn)室檢查查血型和交叉配血；作動脈血?dú)夥治觯谎?、診斷3、多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。必須進(jìn)行動態(tài)觀察。再估計的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。五、診斷3、多發(fā)傷的再估計 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷六、治療原則損傷控制外科(damage control surgery, DCS)DCS的三階段原則 (1) 初始簡化手術(shù) (2) 復(fù)蘇酸中毒，低溫，凝血障礙 (3

28、) 確定性手術(shù)72 h內(nèi)行二次確定性手術(shù)六、治療原則損傷控制外科(damage control su六、治療原則1、現(xiàn)場急救 急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場后，首要的任務(wù)是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關(guān)鍵是開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定，并對所有多發(fā)傷傷員一律行頸部制動。六、治療原則1、現(xiàn)場急救 急救人員到達(dá)創(chuàng)傷現(xiàn)場后，首要的任六、治療原則2、生命支持 (1)呼吸道管理急救時應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。 (2)心肺腦復(fù)蘇 對于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。六、治療原則2、生命支持

29、六、治療原則(3)抗休克治療 迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術(shù),便于輸液和監(jiān)測。 迅速擴(kuò)張血漿容量。 血管活性藥物的應(yīng)用，糾正酸堿平衡等。六、治療原則(3)抗休克治療 六、治療原則3、進(jìn)一步處理(1) 顱腦損傷的處理 多發(fā)傷中顱腦損傷的發(fā)生率很高，僅次于四肢損傷，是導(dǎo)致病人死亡的首要因素。關(guān)鍵要防止因顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝。如病人全身情況允許，應(yīng)盡可能爭取行顱腦CT檢 查。昏迷病人應(yīng)保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據(jù)病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應(yīng)即刻行開顱血腫清除和/或減壓術(shù)。如 同時合并胸腹部損傷需手術(shù)治療，只要病人能耐受手術(shù)，可同時進(jìn)行手術(shù)治療。 應(yīng)注意抗休克和降顱壓的

30、矛盾。優(yōu)先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補(bǔ)液，而忽視顱內(nèi)高壓，最終導(dǎo)致腦疝。六、治療原則3、進(jìn)一步處理肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件六、治療原則(2)胸部損傷的處理先行胸腔閉式引流術(shù)。接著處理腹內(nèi)臟器損傷和四肢開放性損傷。根據(jù)胸腔引流血量的多少引流血量10001500ml以上，或引流3小時內(nèi)引流速度仍在每小時20Oml以上，應(yīng)行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。六、治療原則(2)胸部損傷的處理六、治療原則(3)腹部損傷的處理 關(guān)鍵是盡早明確有否剖腹探查指征，爭取早期、快速手術(shù)。進(jìn)腹后首先探查主

31、要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內(nèi)臟器，不應(yīng)遺漏損傷器官。對腹膜后血腫的處理，應(yīng)個體化決定是否切開后腹膜進(jìn)行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應(yīng)切開后腹膜探查處理。六、治療原則(3)腹部損傷的處理 肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件肘關(guān)節(jié)脫位并伴骨折實(shí)用版課件六、治療原則(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理 應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后早期進(jìn)行手術(shù)處理。對合并多臟器損傷的骨折進(jìn)行保守治療非但不能降低風(fēng)險，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率和致殘率。六、治療原則(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理 六、治療原則隨著急診搶救、麻醉手術(shù)技術(shù)的提高，骨折早期內(nèi)固定的研究日益廣泛。骨折早期內(nèi)固定具有下列優(yōu)點(diǎn)符合骨折后的愈合進(jìn)程，縮短骨折愈