1、肝性腦病的臨床治療肝性腦病的臨床治療概 述 又稱肝性昏迷（hepatic coma），是嚴(yán)重肝病或肝硬化門體分流引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征，主要臨床表現(xiàn)有行為失常、意識(shí)障礙和昏迷，是肝功能衰竭的終末表現(xiàn)。肝性腦病的臨床治療2概 述 又稱肝性昏迷（hepatic coma病 因肝炎后肝硬化最常見(jiàn);其他有重癥肝炎、中毒性或藥物性肝病所致; 的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭；原發(fā)性肝癌;妊娠期急性脂肪肝；嚴(yán)重膽系疾??；門靜脈血栓形成。肝性腦病的臨床治療3病 因肝炎后肝硬化最常見(jiàn);肝性腦病的臨床治療3誘 因上消化道出血；水電解質(zhì)平衡紊亂；氨攝入過(guò)多；感染；其他：便秘、外科大手術(shù)、使用

2、鎮(zhèn)靜安眠藥以及麻醉藥等。肝性腦病的臨床治療4誘 因上消化道出血；肝性腦病的臨床治療4發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)是由于肝功能功能衰竭和門-腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)形成，來(lái)自腸道的有害物質(zhì)（主要是含氮物質(zhì)）未能被肝細(xì)胞代謝解毒和/或經(jīng)側(cè)支循環(huán)繞過(guò)肝進(jìn)入體循環(huán)而至腦部。有關(guān)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō) ，氨中毒學(xué)說(shuō)是公認(rèn)的重要發(fā)病機(jī)制之一。肝性腦病的臨床治療5發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)是由于肝功能功能衰竭和門-腔靜脈間的側(cè)支1.氨代謝 （1）氨的來(lái)源：血氨主要來(lái)自腸道、腎臟及肌肉。外源性主要是腸道蛋白質(zhì)經(jīng)腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)氨，其次是血液中的尿素彌散到腸道被細(xì)菌尿素酶分解而產(chǎn)氨；內(nèi)源性產(chǎn)氨是體內(nèi)蛋白質(zhì)水解形成

3、的氨基酸脫氨基生成氨、胺類物質(zhì)被氧化而形成氨。 一、氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療61.氨代謝 一、氨中毒學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療6（2）氨的吸收 氨主要以非離子型氨（NH3）彌散入腸腔，且受腸道內(nèi)pH的影響： PH6，氨彌散入血，血氨增高; PH6，氨吸收減少隨糞便排除體外，血氨降低。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療7（2）氨的吸收 發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療7（3）血氨的清除途徑80%的氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素；腦、肌肉、腎組織內(nèi)氨先后與酮戌二酸、谷氨酸結(jié)合，最后合成谷氨酰胺，再經(jīng)腎臟作用釋放出氨，隨小便排出 ；腎排泄尿素，既排酸也排出氨 ；少量經(jīng)肺呼出。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治

4、療8（3）血氨的清除途徑發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療82.血氨增高的原因 生成過(guò)多外源性：肝功能衰竭時(shí)腸道菌群失調(diào)，分泌的氨基酸氧化酶、尿素酶增加; 內(nèi)源性：肝功能減退時(shí)蛋白質(zhì)代謝增強(qiáng)、煩躁或躁動(dòng)時(shí)肌肉活動(dòng)增強(qiáng)。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療92.血氨增高的原因 發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療9清除減少肝功能減退不能將氨合成尿素；門體靜脈分流使腸腔進(jìn)入門靜脈的氨未經(jīng)肝代謝而直接進(jìn)入提循環(huán)；肝功能不全發(fā)生堿中毒 ，使氨排泄減少。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療10清除減少發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療103.血氨增高引起肝性腦病的機(jī)制 肝性腦病時(shí)血腦屏障的通透性增加，過(guò)多的血氨很容易通過(guò)血腦屏障 氨+-酮戊二酸 谷

5、氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺這些反應(yīng)需消耗大量輔酶、ATP及-酮戊二酸過(guò)量氨可抑制丙酮酸脫氫酶的活力而影響乙酰輔酶A的生成，干擾三羧酸循環(huán)輔酶和-酮戊二酸減少可干擾腦內(nèi)三羧酸循環(huán)，使腦內(nèi)能量生成減少；谷氨酰胺是一種細(xì)胞內(nèi)滲透劑，過(guò)多可導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞腫脹和腦水腫；氨可直接干擾神經(jīng)細(xì)胞的電位活動(dòng)。谷氨酰胺合成酶發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療113.血氨增高引起肝性腦病的機(jī)制 谷氨酰胺合成酶發(fā)病機(jī)制肝性腦多巴胺和去甲腎上腺素是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)；鱆胺、苯乙醇胺具極弱的類似多巴胺和去甲腎上腺素的傳遞神經(jīng)沖動(dòng)作用，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)；這些假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代突觸中的正常遞質(zhì)后，使神經(jīng)傳導(dǎo)

6、發(fā)生障礙，出現(xiàn)神志改變直至昏迷。細(xì)菌脫羧作用腸內(nèi)芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸)二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)酪胺、苯乙胺正常情況：酪胺、苯乙胺肝功能衰竭：分解清除 肝內(nèi)鱆胺、苯乙醇胺單胺氧化酶位羥化進(jìn)入腦酪胺、苯乙胺發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療12多巴胺和去甲腎上腺素是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)；細(xì)菌脫羧作用腸內(nèi)芳香族三、-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)肝功能衰竭時(shí)肝對(duì)-氨基丁酸（GABA）的清除減低，血漿內(nèi)濃度明顯增高，透過(guò)血腦屏障，激活腦內(nèi)GABA受體，造成大腦功能紊亂。GABA受體還可與苯二氮卓（BZ）類藥物結(jié)合形成復(fù)合體，激活該復(fù)合體可使機(jī)體對(duì)苯二氮卓類和巴比妥類藥物的敏感性增高，易造成昏迷。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的

7、臨床治療13三、-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)肝功能衰竭時(shí)肝對(duì)-氨基 肝功能不全時(shí)，血中芳香族氨基酸（AAA）濃度升高，支鏈氨基酸（BCAA）下降，AAA/BCAA比值升高（正常是1/4），在兩組氨基酸的相互競(jìng)爭(zhēng)和排斥過(guò)程中，AAA更多的進(jìn)入腦組織而形成假性遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，引起肝性腦病。四、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療14 肝功能不全時(shí)，血中芳香族氨基酸（AAA）濃度升高五、其他因素硫醇類 硫醇類化合物可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜的Na+、K+-ATP酶，干擾線粒體的電子傳遞以及抑制腦內(nèi)氨解毒。肝解毒功能減退時(shí)這類化合物可直接進(jìn)入體循環(huán)和腦內(nèi)。短鏈脂肪酸 C4C8短鏈脂肪酸可

8、抑制氧化磷酸化，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療15五、其他因素硫醇類發(fā)病機(jī)制肝性腦病的臨床治療15肝性腦病的臨床治療培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)主要為高級(jí)神經(jīng)功能紊亂，如性格改變、智力減低、行為異常、意識(shí)障礙等，以及運(yùn)動(dòng)和反射異常如肌陣攣、反射亢進(jìn)和病理反射等； 急性肝性腦病多見(jiàn)于暴發(fā)性病毒性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡；慢性肝性腦病常發(fā)生于肝硬化，起病慢，常有誘因和前驅(qū)癥狀，逐漸進(jìn)入昏迷。肝性腦病的臨床治療17臨床表現(xiàn)主要為高級(jí)神經(jīng)功能紊亂，如性格改變、智力減低、行為異肝性腦病分為四期： 一期（前驅(qū)期）：輕度性格和行為異常，可有撲翼樣震顫， 腦電圖正常。 二期（昏迷前期）:以意識(shí)錯(cuò)亂、行為

9、及睡眠失常為主，錐體束征陽(yáng)性，有撲翼樣震顫，腦電圖可見(jiàn)特征性病變。 三期（昏睡期）:以昏睡、神志不清、意識(shí)錯(cuò)亂為主，可引出撲翼樣震顫，錐體束征陽(yáng)性，腦電圖明顯異常。 四期（昏迷期）:神志完全喪失，不能喚醒。 淺昏迷：對(duì)疼痛和不適體位尚有反應(yīng)，肌張力增高； 深昏迷：各種反射消失，肌張力降低；腦電圖異常。 亞臨床或輕微肝性腦病: 無(wú)明顯癥狀，僅能用精細(xì)智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)異常，也稱為0期，不宜駕駛或從事高空作業(yè)。臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床治療18肝性腦病分為四期：臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床治療18實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血氨 慢性肝性腦病尤其門體分流性腦病血氨常增高，急性肝衰竭所致腦病血氨多正常

10、。二、腦電圖 節(jié)律減慢，對(duì)輕微肝性腦病和期肝性腦病的診斷價(jià)值比較小。三、誘發(fā)電位 視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）、軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP），用于診斷亞臨床肝性腦病。 肝性腦病的臨床治療19實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血氨肝性腦病的臨床治療19四、心理智能測(cè)驗(yàn) 常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)。對(duì)亞臨床肝性腦病和隨訪有幫助。五、影像學(xué)檢查 B超有助于慢性肝病、肝硬化的診斷；急性肝性腦病時(shí)頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性肝性腦病患者可發(fā)現(xiàn)不同程度腦萎縮；磁共振波譜分析（MRS）可檢測(cè)慢性肝病患者大腦皮質(zhì)一些化學(xué)物質(zhì)如谷胺酰胺、膽堿、肌醇等含量的改變。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肝性腦病的臨床治療

11、20四、心理智能測(cè)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肝性腦病的臨床治療20診 斷主要依據(jù)：嚴(yán)重肝病和/或伴有廣泛門-體側(cè)支循環(huán)；有肝性腦病的誘因；精神紊亂、意識(shí)障礙、昏睡或昏迷明顯肝功能損害、血氨升高、肝臭；引出撲翼樣震顫、神經(jīng)系統(tǒng)異常體征 ；明顯肝功能損害、血氨增高、腦電圖異常改變。心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位和頭顱CT或MRI檢查可篩查出亞臨床肝性腦病。 肝性腦病的臨床治療21診 斷主要依據(jù)：肝性腦病的臨床治療21鑒別診斷與精神病相鑒別。與引起昏迷的疾病鑒別：如糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖、尿毒癥、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、酒精中毒、腦血管意外、腦部感染、腦腫瘤、腦外傷等。肝性腦病的臨床治療22鑒別診斷與精神病相鑒別。肝性腦病的

12、臨床治療22治 療一、消除誘因 1.禁用嗎啡、度冷丁及速效巴比妥類藥物；對(duì)有煩躁癥狀者可給予小劑量安定、東莨菪堿、撲爾敏等。 2.防治感染、上消化道出血，避免輸庫(kù)存血。 3.避免快速利尿和大量放腹水。 4.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 5.禁止服用含氮藥物，如醋氮酰胺、氯化銨等。肝性腦病的臨床治療23治 療一、消除誘因肝性腦病的臨床治療23二、減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的生成和吸收 1.限制蛋白質(zhì)的攝入能量供給以糖為主，每日熱量不應(yīng)低于8400kJ（2000Kcal），根據(jù)病情改善逐步增加蛋白質(zhì)。植物蛋白有利于排氨，能增加糞氨排出?；杳哉呖杀秋暬蜢o脈滴注 25%蔗糖或葡萄糖為主，每日可加入36g必需氨基酸

13、。治 療肝性腦病的臨床治療24二、減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的生成和吸收治 療肝性腦病的臨床治療2.灌腸或?qū)a 生理鹽水或弱酸溶液灌腸，使腸內(nèi)pH56，忌用堿性的肥皂水?？捎?5%硫酸鎂等導(dǎo)瀉。3.抑劑腸內(nèi)細(xì)菌 抑制腸道內(nèi)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成和吸收。 4.口服不吸收雙糖 乳果糖、乳梨醇等可酸化腸腔。治 療肝性腦病的臨床治療252.灌腸或?qū)a治 療肝性腦病的臨床治療25三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂1.降氨藥物鳥氨酸-門冬氨酸（OA）；谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；精氨酸；苯甲酸鈉。2.支鏈氨基酸 常用的有復(fù)合氨基酸制劑有FO-80、肝安、六合氨基酸等。治 療肝性腦病的臨床治療26三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂治 療肝性四、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）受體拮抗劑 氟馬西尼對(duì)肝性腦病患者的昏睡、昏迷可產(chǎn)生明顯的改善。左旋多巴，可明顯改善肝性腦病患者的神志障礙。治 療肝性腦病的臨床治療27四、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 治 療肝性腦病的臨床治療27五、人工肝支持療法 目前主要有非生物型、中間型、生物型等 六、肝移植 治 療肝性腦病的臨床治療28五、人工肝支持療法 治 療肝性腦病的臨床治療28七、對(duì)癥治療 糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；少量多次輸注新鮮血漿或新鮮血，低白蛋白血癥患者宜少量多次輸注白蛋白；保護(hù)腦細(xì)胞功能與防治