1、眩暈的相關(guān)問題西苑醫(yī)院神經(jīng)科 劉紅梅第一頁，共二十七頁。眩暈的概念眩暈被定義為自身或周圍環(huán)境的運動錯覺，患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感或升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。有時患者主訴頭暈常缺乏自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感，可僅表現(xiàn)為頭重腳輕、行走不穩(wěn)等。 第二頁，共二十七頁。頭昏：blurriness 頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。頭暈：dizziness 自身搖晃不穩(wěn)為主，運動狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴惡心，不伴嘔吐。頭暈有時比眩暈病情嚴重。眩暈：vertigo 一種運動性幻覺，感覺自身或外界

2、物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。第三頁，共二十七頁。參與維持平衡的系統(tǒng) （空間位置覺的維持需要視覺、深感覺、前庭器官維持） 視覺識別周圍物體的方位及與自身的關(guān)系，深感覺感知自身的姿勢、位置、運動范圍和幅度，前庭系統(tǒng)能夠感受身體及頭部空間移動時產(chǎn)生的沖動，可以辨別運動方向和所處的位置，并經(jīng)相關(guān)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)整合，不斷調(diào)整偏差，維持軀體的穩(wěn)定。視覺系統(tǒng)：認識并判別周圍物體的方位及其與自身的關(guān)系。本體感覺系統(tǒng)：感受自身的姿勢、位置、運動的范圍及幅度。前庭系統(tǒng)：使人辨別肢體運動的方向及所處的位置，并經(jīng)相關(guān)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的整合來不斷調(diào)整偏差以穩(wěn)定軀體。第

3、四頁，共二十七頁。按原因分類眼源性：視力障礙所致，最常見屈光不正，睜眼加重，閉眼消失，可出現(xiàn)假性眼震（眼球水平來回擺動、節(jié)律不整、持續(xù)神經(jīng)長）。深感覺性：深感覺障礙所致，伴肌張力降低，腱反射減低，明顯的深感覺障礙。行走、站立時出現(xiàn)，閉眼和暗處加重，睜眼和亮處減輕。前庭性：前庭系統(tǒng)病變引起，可伴有平衡障礙、眼震和聽力障礙。第五頁，共二十七頁。按病變部位分類系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引起，眩暈的主要病因。并依病變部位及臨床表現(xiàn)不同分為前庭周圍性眩暈（真性眩暈）和前庭中樞性眩暈（假性眩暈）。非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)疾病引起，如心血管疾病（心律失常、高血壓、低血壓等）、貧血、甲亢、糖尿病、

4、尿毒癥、高脂血癥以及眼源性、精神性、藥物性眩暈。 第六頁，共二十七頁。前庭周圍性和前庭中樞性眩暈的鑒別周圍性中樞性性質(zhì)旋轉(zhuǎn)性或自身晃動感向一側(cè)移動或旋轉(zhuǎn)程度較重較輕持續(xù)時間較短（數(shù)十分、數(shù)小時、數(shù)日）較長（數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年）自主神經(jīng)癥狀明顯不明顯聽力伴耳鳴或耳聾不伴耳鳴耳聾自發(fā)眼震水平或旋轉(zhuǎn)，無垂直性，向健側(cè)注視加重水平、旋轉(zhuǎn)或垂直，粗大，持續(xù)眼震與眩暈程度一致可不一致第七頁，共二十七頁。周圍性中樞性體位關(guān)系頭位體位改變加重與改變頭位體位無關(guān)閉目不減輕可減輕傾倒向眼震慢相側(cè)，與頭位有一定關(guān)系方向不定，與頭位無關(guān)意識障礙無可有腦干體征無可有前庭功能無反應(yīng)或減輕正常誘發(fā)潛伏期數(shù)秒無潛伏期第八頁，共

5、二十七頁。周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈突發(fā)劇烈持續(xù)時間較短（數(shù)十分、數(shù)小時、數(shù)日）旋轉(zhuǎn)性或上下左右搖晃感頭位體位改變加重閉目不減輕 較輕持續(xù)較長（數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年）旋轉(zhuǎn)性或向一側(cè)運動感與改變頭位體位無關(guān)閉目減輕 眼震水平或旋轉(zhuǎn)，絕無垂直性，向健側(cè)注視加重 水平、旋轉(zhuǎn)或垂直，眼震粗大和持續(xù) 平衡障礙站立不穩(wěn)，左右搖擺 站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜自主神經(jīng)系統(tǒng)伴惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等 不明顯耳鳴及聽力下降伴耳鳴或耳聾 不伴耳鳴或耳聾 腦損害表現(xiàn) 無可有，如頭痛、顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)損害、癱瘓等 病變前庭神經(jīng)病變，如Meniere病、迷路炎、中耳炎和前庭神經(jīng)元炎等 前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)經(jīng)路病變，如椎基底動脈供血

6、不足、小腦、腦干及第四腦室腫瘤，聽神經(jīng)瘤，顱內(nèi)高壓和癲癇等 眼震與眩暈程度一致可不一致前庭功能 無反應(yīng)或減輕 正常誘發(fā)潛伏期數(shù)秒無潛伏期 第九頁，共二十七頁。系統(tǒng)性眩暈的病變部位及常見病因前庭周圍性眩暈：前庭感受器及前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變。1.前庭與耳蝸均有障礙： 內(nèi)耳眩暈癥（美尼爾?。?、病毒感染、迷路卒中、內(nèi)耳損傷、腫瘤和藥物中毒等。2.僅有前庭功能障礙：良性位置性眩暈、暈動病、前庭神經(jīng)元炎等。第十頁，共二十七頁。系統(tǒng)性眩暈的病變部位及常見病因中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)和小腦的前庭代表區(qū)病變。1.血管性：椎基底動脈供血不全，延髓背外側(cè)綜合征、鎖

7、骨下動脈盜血綜合征、腦橋小腦梗死出血。2.腫瘤性：小腦、腦干、第四腦室腫瘤，聽神經(jīng)瘤、顳葉或枕葉腫瘤3.顱內(nèi)感染：后顱凹蛛網(wǎng)膜炎、腦寄生蟲病、腦干腦炎、小腦炎第十一頁，共二十七頁。系統(tǒng)性眩暈的病變部位及常見病因4.頭頸外傷性5.脫髓鞘?。憾喟l(fā)性硬化6.變性?。哼z傳性共濟失調(diào)、腦干空洞癥7.顱內(nèi)高壓癥8.癲癇（顳葉、大腦外側(cè)裂附近的頂葉下部病灶）第十二頁，共二十七頁。面對眩暈患者你要問什么?詢問頭暈的性質(zhì)，要求具體描述癥狀；讓病人區(qū)分眩暈與暈厥；明確頭暈是否與焦慮發(fā)作有關(guān)，有廣場恐怖癥的病人可能把他們的癥狀描述為頭暈；明確癥狀是持續(xù)的還是間斷的（即發(fā)作性），如果是間斷的，要詢問這種感覺是短暫的還

8、是遷延的；明確癥狀的開始和進展是緩慢且隱襲的，還是急性的；第十三頁，共二十七頁。詢問有關(guān)頭部外傷和其他疾病的情況，導致耳損害的外傷經(jīng)常表現(xiàn)為一側(cè)聽力喪失，這可能導致外傷以后幾年出現(xiàn)間斷的眩暈；明確頭暈的發(fā)生是否與轉(zhuǎn)頭、平臥或其他某種體位有關(guān)；明確有無上呼吸道感染或流感樣癥狀先于頭暈發(fā)生；詢問相關(guān)的癥狀如聽力減退或耳鳴，耳堵，出汗，惡心或嘔吐；明確病人是否在頭暈開始前有先兆或預感；如果有明顯的聽力減退，要明確聽力是否有波動；第十四頁，共二十七頁。明確病人是否有頭疼或視覺癥狀，如閃光暗點；詢問有關(guān)腦干的癥狀，如復視、構(gòu)音障礙、面癱、肢體麻木或無力；弄清每次發(fā)作中的損害程度；詢問有關(guān)耳毒性藥物的接觸

9、，如氨基糖苷類和抗腫瘤藥物（尤其順鉑）；明確是否有糖尿?。赡軐е乱暳捅倔w感覺問題）、高血壓、心血管或腦血管疾病、周期性偏頭痛或神經(jīng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化）等；第十五頁，共二十七頁。明確是否有心血管疾病、周圍血管疾病或周期性偏頭痛家族史，迷路原因的眩暈通常不遺傳，然而也有例外，一些臨床研究者相信美尼爾氏病可能有遺傳傾向；詢問病人正在服用的藥物，能引起頭暈的藥物最常見的是抗高血壓藥，詢問病人癥狀開始是否與開始一種新藥物或藥物劑量、頻率變化有關(guān)；明確是否曾有耳部手術(shù)；第十六頁，共二十七頁。臨床常見眩暈常見周圍性眩暈美尼爾氏?。褐休p年多見，突然發(fā)作，內(nèi)耳三聯(lián)征：發(fā)作性眩暈、波動性耳鳴、耳聾。聽力隨發(fā)作

10、次數(shù)增多而下降。眩暈發(fā)作多在聽力完全喪失后停止。前庭神經(jīng)元炎（迷路炎）：發(fā)作前有上感史，突發(fā)嚴重眩暈，不伴耳鳴耳聾，強迫體位，眼震向健側(cè)；12周減輕，34周緩解。第十七頁，共二十七頁。常見周圍性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）：耳石癥。老年眩暈常見病因，占70歲以上老年眩暈的30。 特點：在某一特定頭位時引起發(fā)作性眩暈和眼震，每次持續(xù)不足1分鐘，一般40秒，多在10秒以內(nèi)，一般不伴聽力障礙、耳鳴，重復試驗（習復練習）出現(xiàn)疲勞狀態(tài)Dix-hallpike試驗（即懸頭實驗）有助于診斷可階段性發(fā)作數(shù)日、數(shù)周或數(shù)年而不出現(xiàn)其他癥。第十八頁，共二十七頁。常見周圍性眩暈迷路卒中：多為缺血性，內(nèi)聽動脈血

11、栓。急劇發(fā)作、嚴重的眩暈，伴有惡心、嘔吐、大汗，突聾，可有耳鳴。一般有動脈硬化基礎(chǔ)。第十九頁，共二十七頁。常見中樞性眩暈椎基底動脈供血不全（VBI）：急性起病，眩暈，顱神經(jīng)短暫受累，一過性肢體無力、麻木。后循環(huán)梗塞、出血或占位：眩暈極少作為腦干受損疾病的唯一癥狀，除非在數(shù)日內(nèi)也出現(xiàn)其他腦干受損癥狀和體征，否則可排除腦干血管性疾病的可能性，但眩暈可能是小腦梗死和出血的唯一癥狀。多發(fā)性硬化：68以眩暈為首發(fā)癥狀。肢體無力或麻木，視力減退，復視，眼肌麻痹，眼震，共濟失調(diào)。有復發(fā)緩解。MRI 有脫髓鞘表現(xiàn)。第二十頁，共二十七頁。常見非系統(tǒng)性眩暈直立性低血壓：在站立的最初2分鐘，收縮壓降低20mmHg，

12、伴隨癥狀產(chǎn)生。心律失常：與癥狀有關(guān)的竇性停搏超過2秒鐘、長時間竇性心動過緩、緩慢型心房纖顫、室上性心動過速、頻發(fā)性室性期前收縮或室性心動過速。第二十一頁，共二十七頁。常見非系統(tǒng)性眩暈頸動脈竇過度敏感：單側(cè)CSM（頸動脈竇按摩） 5秒鐘后，心臟無收縮（心臟抑制）超過3秒鐘以上或收縮壓降低（血管減壓）50mmHg，無論在平臥或垂直位均產(chǎn)生癥狀。同時出現(xiàn)心臟抑制和血管減壓反應(yīng)為“混合”反應(yīng)。血管迷走神經(jīng)性暈厥：有一個誘發(fā)事件的典型病史，由于長時間高傾斜位產(chǎn)生低血壓和/或心動過緩，或頭高傾斜位和舌下含NTG（硝酸甘油）使癥狀再現(xiàn)。第二十二頁，共二十七頁。常見診斷誤區(qū)椎動脈型頸椎病頸椎病與VBI的關(guān)系不

13、大為什么？ 椎動脈的頸椎段并非動脈硬化狹窄的主要部位 頸椎骨質(zhì)增生不易壓迫到椎動脈 未見VBI與骨質(zhì)增生程度相關(guān)的證據(jù) 轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)的眩暈多數(shù)是非血管性的不要輕易診斷“椎動脈型頸椎病”！第二十三頁，共二十七頁。值得注意的相關(guān)問題所有頭暈中有16是精神因素引起，而原因不明的長期頭暈中，精神因素占40。不要盲目重視“頸椎病”這個病因，誤診頸性頭暈?；讋用}過長是長期頭暈的原因之一。藥物性頭暈也是長期未受重視的原因。第二十四頁，共二十七頁。值得注意的相關(guān)問題老年人單純眩暈伴惡心嘔吐的診斷，而不伴其他癥狀，持續(xù)數(shù)小時到48小時以內(nèi)，可診斷為前庭性眩暈，而不應(yīng)診斷為VBI或VB-TIA。未見前庭動脈TIA的診斷。有的頭暈與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不良有關(guān)。第二十五頁，共二十七頁。值得注意的相關(guān)問題VB-TIA的處理應(yīng)更積極慎重。對VBI轉(zhuǎn)化未梗死的積極溶栓或抗凝。VBI對血壓下降和血容量不足很敏感，擴血管藥要慎用。第二十六頁，共二十七頁。