1、產(chǎn)后出血預(yù)防、評估及治療適宜的助產(chǎn)技術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科馬良坤9/8/20221第一頁，共五十四頁。適宜的助產(chǎn)技術(shù)會陰切開/撕裂修補術(shù)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)胎頭吸引術(shù)9/8/20222第二頁，共五十四頁。外陰局部浸潤麻醉的要點1%利多卡因20ml在坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線外1/21/3處進針進針處打皮丘刺向坐骨棘方向，在坐骨棘處注入藥物并在其內(nèi)側(cè)、后側(cè)分別注射然后抽回在皮下及皮膚行扇形浸潤麻醉每次注射之前都要回吸，以防止刺入血管510分鐘后麻醉起效9/8/20223第三頁，共五十四頁。9/8/20224第四頁，共五十四頁。9/8/20225第五頁，共五十四頁。會陰切開時機產(chǎn)婦會陰體彈性差需要縮短第二產(chǎn)程陰道助產(chǎn)前

2、輔助手術(shù)減輕早產(chǎn)兒、低體重兒壓迫，防止顱內(nèi)出血不建議常規(guī)會陰側(cè)切9/8/20226第六頁，共五十四頁。會陰側(cè)斜切開技術(shù)要點使用側(cè)切剪刀，鈍頭在陰道內(nèi)防止操作時損傷陰道組織及兒頭左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體自會陰后聯(lián)合中點向左傾斜4560剪切側(cè)切剪應(yīng)與切面保持垂直不宜過大過深在宮縮時一次剪開9/8/20227第七頁，共五十四頁。9/8/20228第八頁，共五十四頁。會陰正中切開技術(shù)要點使用側(cè)切剪刀，鈍頭在陰道內(nèi)防止操作時損傷陰道組織及兒頭左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體自會陰后聯(lián)合中點向下剪切側(cè)切剪應(yīng)與切面保持垂直不宜過大過深，勿損傷肛門皮膚與粘膜切口長度一致在宮縮時一次剪開9/8/

3、20229第九頁，共五十四頁。會陰切開術(shù)的選擇會陰側(cè)切術(shù)，常用可以防止損傷肛門括約肌但會剪開球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提肌會陰正中切開術(shù)，有把握不會出現(xiàn)撕裂時選擇切口兩側(cè)解剖學(xué)對稱，易于手術(shù)修補出血量少缺點在于切口容易延伸進入直腸9/8/202210第十頁，共五十四頁。9/8/202211第十一頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合手術(shù)修補的原那么血管豐富、容易愈合，組織對合應(yīng)牢固、無張力，否那么繼發(fā)水腫導(dǎo)致壞死連續(xù)縫合限制針數(shù)和打結(jié)數(shù)目，減少組織的異物反響使用可吸收的縫線，如Vicryl，Vicryl rapide，Dexon，優(yōu)于腸線，疼痛輕、傷口裂開少鉗夾、結(jié)扎可區(qū)分的出血點，連續(xù)縫合、紗布

4、壓迫控制滲血清點紗布和縫針，防止遺漏9/8/202212第十二頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合術(shù)器械的準(zhǔn)備無菌紗布和手套消毒沖洗液體持針器，組織剪，線剪有齒卵圓鉗，艾麗斯，陰道拉勾1利多卡因2-0 、 3-0 、4-0 可吸收線9/8/202213第十三頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合術(shù)要點帶尾紗布上推宮頸，阻止血液流出2-0可吸收線縫合陰道粘膜及粘膜下層，直至淺筋膜在頂端上方0.5cm縫合第一針，如果頂端很深無法到達，那么先在可見的最遠處縫合一針，用縫線牽引以暴露陰道頂端縫合陰道粘膜直至對合處女膜緣，在后聯(lián)合“黑白交界處縫合一針后打結(jié)9/8/202214第十四頁，共五十四頁。會陰切開/撕

5、裂縫合術(shù)要點3-0可吸收線間斷縫合會陰體筋膜和肌肉徹底止血，活動出血點必須結(jié)扎皮膚切口以皮內(nèi)縫合推薦或絲線縫合，72小時后拆線術(shù)畢取出陰道填塞用的紗布肛查確認有無縫線穿過直腸粘膜并記錄裂傷如累及子宮下段時，縫合時應(yīng)注意防止損傷膀胱、輸尿管及直腸，必要時應(yīng)經(jīng)腹修補9/8/202215第十五頁，共五十四頁。會陰切開/撕裂縫合術(shù)要點本卷須知縫合時進針和出針方向要與切面垂直肌層縫合不宜過緊過密每針縫合都要兜底，防止遺留死腔縫合粘膜、肌肉時防止縫扎直腸粘膜常規(guī)肛查并記錄，如穿透應(yīng)撤除重新縫合預(yù)防會陰切口子宮內(nèi)膜異位癥9/8/202216第十六頁，共五十四頁。會陰的解剖球海綿體肌會陰淺橫肌肛提肌肛門外括約

6、肌 9/8/202217第十七頁，共五十四頁?？p合陰道粘膜和肌層9/8/202218第十八頁，共五十四頁。縫合肌層9/8/202219第十九頁，共五十四頁。縫合皮膚9/8/202220第二十頁，共五十四頁。會陰III度撕裂修補術(shù)良好的麻醉效果和照明設(shè)施直腸粘膜確定斷裂的直腸粘膜的頂端3-0或4-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合肛門直腸粘膜下層和肌層不得穿透直腸粘膜而進入肛管內(nèi)，以免腸瘺形成連續(xù)縫合直至距肛門皮膚0.5cm處9/8/202221第二十一頁，共五十四頁。會陰III度撕裂修補術(shù)識別縫合肛門內(nèi)括約肌珠白色、在直腸粘膜和外括約肌之間對控制排便的功能至關(guān)重要艾麗斯鉗夾，0或2-0可吸收線間斷縫合縫

7、合肛門外括約肌艾麗斯鉗夾，端端縫合，12、3、6、9四個象限對合，間斷貫穿縫合重疊縫合，別離外括約肌，從上到下縫合重疊局部三針，打結(jié)不能太緊9/8/202222第二十二頁，共五十四頁。9/8/202223第二十三頁，共五十四頁?？p合肛門外括約肌9/8/202224第二十四頁，共五十四頁。會陰III度撕裂修補術(shù)術(shù)中手指在肛門指引術(shù)后肛門檢查粘膜對合是否平整，肛門有無收縮感，術(shù)后保持會陰部清潔、止痛給予腸蠕動抑制劑或大便軟化劑，無渣飲食術(shù)后35天拆線9/8/202225第二十五頁，共五十四頁。陰道助產(chǎn)的指征二程延長經(jīng)/初產(chǎn)婦無/有鎮(zhèn)痛1/2/2/3小時產(chǎn)婦衰竭、產(chǎn)間鎮(zhèn)痛、軟產(chǎn)道阻力胎頭不下降母親原

8、因需縮短第二產(chǎn)程產(chǎn)婦疾病心、肺、顱內(nèi)病變大出血可疑胎兒缺氧狀態(tài)羊水異常、胎心監(jiān)護可疑母胎相對指征相對頭盆不稱，胎位異常OT/OP，先露異常9/8/202226第二十六頁，共五十四頁。陰道助產(chǎn)的禁忌癥巨大兒明顯頭盆不稱，胎兒未入盆產(chǎn)婦及家屬不簽字或不配合可疑胎兒疾病血液系統(tǒng)疾?。貉巡?、免疫性血小板減低等骨骼脆性異常：成骨不全9/8/202227第二十七頁，共五十四頁。陰道助產(chǎn)的先決條件胎頭已銜接，最好是低位S+3 胎兒頂先露 宮口已開全，胎膜已破 無頭盆不稱 如果進展仍不順利，愿意放棄助產(chǎn) 吸引器CS，產(chǎn)鉗-CS X 吸引器產(chǎn)鉗 CS胎頭吸引器只用于大于34周的胎兒 9/8/202228第二十

9、八頁，共五十四頁。陰道助產(chǎn)的分類出口產(chǎn)鉗吸引器不分開會陰體可見胎頭胎頭骨性局部到達盆底胎位為OA或OP胎頭達或到會陰體水平旋轉(zhuǎn)不超過45低位產(chǎn)鉗吸引器胎頭骨性局部到達或低于S+2水平，但未達盆底旋轉(zhuǎn)45或45 中位產(chǎn)鉗吸引器胎頭著冠，在腹部可捫及1/5，最低點在S+2水平以上但不高于坐骨棘旋轉(zhuǎn)45或45 ACOG，19889/8/202229第二十九頁，共五十四頁。吸引器應(yīng)用簡單自動順應(yīng)產(chǎn)道軸胎頭受力小宮頸和陰道撕裂少胎頭位置不明確時也能應(yīng)用陰道助產(chǎn)方式的選擇 產(chǎn)鉗快速可用于先露異?？蓪嵤┬D(zhuǎn)9/8/202230第三十頁，共五十四頁。吸引 器 助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)A請求幫助 Ask與產(chǎn)婦 談話 Add

10、ress麻醉 AnesthesiaB排空膀胱 Bladder C宮口開全 CervixD 確定 Determine 胎位（囟門、耳背）及塑形 肩難產(chǎn)？ E 準(zhǔn)備器械 Equipment (如負壓泵) 準(zhǔn)備器械 (產(chǎn)鉗、吸痰器、臍帶鉗、 器械桌) F 摸清囟門 Fontanel（前囟下3cm放置，俯曲點） 放置產(chǎn)鉗（確保安全: 囟門、縫隙、骨縫） 吸引器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作9/8/202231第三十一頁，共五十四頁。吸引器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)G輕柔牽引 Gental（垂直牽，宮縮時牽，盆軸方向）輕柔牽引，軸牽引J形下+外合力作用 H宮縮間期暫停(Halt)牽引 、放松或減低負壓（滑脫3次、連續(xù)牽引3次無進展，

11、 總時間不10-20分鐘）將柄抬起，順著J形盆曲 I會陰側(cè)切 Incision（可選，肩難產(chǎn)時要考慮） J見胎兒頜骨（Jaw）停牽引，放負壓當(dāng)看到頜骨時，移走產(chǎn)鉗 吸引器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作9/8/202232第三十二頁，共五十四頁。9/8/202233第三十三頁，共五十四頁。吸引器助產(chǎn)的利弊優(yōu)點不需很深的麻醉 減少了會陰撕裂或會陰側(cè)切的需要 減少了面神經(jīng)損傷時機 胎兒自身定向，可以自動旋轉(zhuǎn)，胎頭受外力較小缺點比產(chǎn)鉗需要時間長，需配合宮縮，除外頭盆不稱！正確放置和正確的牽引是防止滑脫的關(guān)鍵 ，易出現(xiàn)胎兒頭皮損傷與產(chǎn)鉗助產(chǎn)相比更容易出現(xiàn)頭皮血腫 輕度新生兒黃疸和視網(wǎng)膜出血發(fā)生率增多 9/8/20223

12、4第三十四頁，共五十四頁。胎頭吸引術(shù)吸引器分類：金屬、硅膠、一次性術(shù)前準(zhǔn)備確認指征，知情同意書，孕周34周排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經(jīng)阻滯麻醉、必要時會陰側(cè)切明確胎兒先露部的位置和方位，評估胎兒大小無面先露、臀先露、橫位等禁忌癥體外核對負壓，檢查器械有無漏氣調(diào)整宮縮、孕婦補充能量9/8/202235第三十五頁，共五十四頁。胎頭吸引術(shù)步驟正確放置吸引器，前囟下3cm俯屈點檢查無母體組織，保持局部負壓100200mmHg在宮縮期加壓至300400mmHg，開始計時沿盆軸方向牽拉吸引器，不要旋轉(zhuǎn)、搖晃，手柄與杯口垂直確認牽引有向下的趨勢假設(shè)一次宮縮未引出，保持胎頭不回縮，等待下次宮縮繼

13、續(xù)牽引見胎兒頜骨停牽引，放負壓9/8/202236第三十六頁，共五十四頁。正確的吸引器作用點9/8/202237第三十七頁，共五十四頁。胎頭吸引術(shù)9/8/202238第三十八頁，共五十四頁。胎頭吸引術(shù)吸引器漏氣的原因負壓缺乏牽引過早牽引力或方向不當(dāng)頭盆不稱胎位不正先露過高產(chǎn)力缺乏 終止操作的時機三次滑脫出現(xiàn)胎兒損傷到達20分鐘沒有下降趨勢9/8/202239第三十九頁，共五十四頁。胎頭吸引術(shù)術(shù)后處理宮頸和陰道的檢查新生兒產(chǎn)傷的證據(jù)：頭皮氣腫，頭塑形，頭皮血腫，帽狀腱膜下血腫，顱內(nèi)出血，高膽紅素血癥病例書寫：指征，吸引器時間、壓力、滑脫次數(shù)，Apgar評分，母嬰檢查及處理交代病情，必要時新生兒轉(zhuǎn)

14、兒科9/8/202240第四十頁，共五十四頁。胎頭吸引術(shù)本卷須知僅在有指征時應(yīng)用操作者必須了解其指征、禁忌癥及本卷須知必須遵從標(biāo)準(zhǔn)的操作模式，如放置位置、力量、持續(xù)時間、滑脫次數(shù)切忌旋轉(zhuǎn)、搖晃吸引器兒科醫(yī)生要了解新生兒可能出現(xiàn)的風(fēng)險向FDA及時報告不良事件，便于統(tǒng)計Need for caution when using vaccum assisted delivery devices. FDA，1998年9/8/202241第四十一頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗種類：Simpsons產(chǎn)鉗，Kiellands產(chǎn)鉗，Tucker-Maclean產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗區(qū)別：盆彎、鎖扣、軸牽引工具組成：手柄、

15、指槽、鎖扣、鉗頸、鉗葉根部、鉗窗、鉗角指征同吸引器助產(chǎn)臀位助產(chǎn)胎頭娩出困難可用于先露異?？蓪嵤┬D(zhuǎn)9/8/202242第四十二頁，共五十四頁。鉗角鉗窗鉗葉根部鉗頸鎖扣指槽手柄9/8/202243第四十三頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備確認指征，獲得產(chǎn)婦及家屬的知情同意排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經(jīng)阻滯麻醉、會陰側(cè)切明確胎兒先露部的位置和方位，胎頭塑形程度，評估胎兒大小如有可能，手轉(zhuǎn)胎頭檢查器械，按照左右順序放好選擇出口和低位產(chǎn)鉗9/8/202244第四十四頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟左手執(zhí)筆式拿住左葉手柄，右手示指、中指指引、大拇指向里、側(cè)面推入放置左側(cè)盆腔，“三左按胎耳方向?qū)⒆筱Q

16、匙置于左側(cè)顳部放置過程要溫柔、順利、不要用力過猛放置右葉產(chǎn)鉗如為枕橫位，用Kiellands產(chǎn)鉗以特殊手法放置，然后實施旋轉(zhuǎn)不推薦9/8/202245第四十五頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)步驟合攏鉗鎖，檢查放置的位置是否適宜先試著拉產(chǎn)鉗，評估能否松動牽引產(chǎn)鉗按照自然分娩機轉(zhuǎn)牽出胎體牽引時用力均勻、適當(dāng)、速度不宜過快，防止宮頸等軟產(chǎn)道裂傷9/8/202246第四十六頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)9/8/202247第四十七頁，共五十四頁。后囟中部位于手柄中間后囟在手柄平面上1cm矢狀縫與鉗頸的平面垂直位于中間鉗窗和胎頭的縫隙不能容1指尖1cm上部為人字縫，每葉到上部人字縫的距離相等產(chǎn)鉗助產(chǎn)檢查產(chǎn)鉗的平安

17、位置9/8/202248第四十八頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)牽引產(chǎn)鉗手法牽引產(chǎn)鉗術(shù)者站/坐在產(chǎn)婦中間偏右處伴隨宮縮期產(chǎn)婦屏氣用力，合攏輕柔牽引沿骨盆軸牽拉主力作用的手拉力先向下非主力作用的手向下施力，引起水平向外及垂直向下兩個方向當(dāng)看到頂骨時垂直上抬手柄，隨骨盆軸呈“J形牽拉9/8/202249第四十九頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)牽引方向9/8/202250第五十頁，共五十四頁。牽引產(chǎn)鉗的手法9/8/202251第五十一頁，共五十四頁。產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)后處理宮頸和陰道的檢查，重點檢查撕裂，必要時留置尿管如產(chǎn)后訴肛周疼痛，檢查血腫；如HR、BP或突然HCT，檢查顯性或隱性出血新生兒產(chǎn)傷的證據(jù)：鎖骨骨折，顱內(nèi)出血，撕裂或擦傷，面神經(jīng)癱，正常產(chǎn)鉗痕病例書寫：指征，產(chǎn)鉗，Apgar評分，母嬰