1、初級創(chuàng)傷救治1初級創(chuàng)傷救治1初級創(chuàng)傷救治郭 強概念：所有能夠在創(chuàng)傷事件現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運后治療場所實施和完成第 一時間或黃金時間段內(nèi)對創(chuàng)傷患者進行及時、規(guī)范、有效 的醫(yī)治，從而達到搶救生命或控制傷情的目標(biāo)，包括CPR 技術(shù)，當(dāng)然可以是最簡易的和最先進的手段和設(shè)備技術(shù)。創(chuàng)傷初步救治程序是如何決定患者優(yōu)先處理的一套系統(tǒng)方 法：氣道相關(guān)問題應(yīng)優(yōu)先處理；然后是呼吸；再處理循環(huán)； 再就是神經(jīng)學(xué)檢查；最后是給患者做全身檢查，確保無危 及生命或肢體的損傷存在。初級創(chuàng)傷救治郭 強概念：關(guān)于創(chuàng)傷郭 強創(chuàng)傷概念:各種物理、化學(xué)和生物等致傷因數(shù)作用于機體，造成 組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障機體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能

2、障礙。需要掌握人體各部位常見急性創(chuàng)傷的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治 療的基本知識與基本技能創(chuàng)傷機制:外力作用于機體的形式,很重要.體系?和CPR體系!創(chuàng)傷的院前和院內(nèi)救治的差異?創(chuàng)傷救治的黃金時間：1小時之內(nèi)！關(guān)于創(chuàng)傷郭 強創(chuàng)傷概念:各種物理、化學(xué)和生物等致傷因數(shù)作用于培訓(xùn)的任務(wù)目前？培訓(xùn)醫(yī)生和護士快速、系統(tǒng)的救 治嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者利用現(xiàn)場所有的設(shè)備，按傷情決 定救治的優(yōu)先順序，并安全的救 治傷員培訓(xùn)臨床醫(yī)師在其所在醫(yī)院教授原則郭 強3培訓(xùn)的任務(wù)目前？培訓(xùn)醫(yī)生和護士快速、系統(tǒng)的救 治嚴(yán)重創(chuàng)傷的突發(fā)的創(chuàng)傷事件發(fā)生了？郭 強是否跟CPR一樣，創(chuàng)傷是意外事件！是否跟CPR一樣，搶救是急需的 ！是否跟C

3、PR一樣，搶救人員不一定是醫(yī)務(wù)者！是否跟CPR一樣，場面混亂！是否跟CPR一樣，搶救器材缺乏或徒手！是否跟CPR一樣，來吧，您不會袖手旁觀！是否跟CPR一樣，您一定很想搞明白！突發(fā)的創(chuàng)傷事件發(fā)生了？郭 強是否跟CPR一樣，創(chuàng)傷是意外事件世界初級創(chuàng)傷救治委員會歷經(jīng)多年調(diào)查，充分了解到在 多個國家和地區(qū), 特別是基層醫(yī)療單位一線醫(yī)師，普遍存在第一時間內(nèi)難以對創(chuàng)傷患者進行及時、規(guī)范、有效醫(yī)治問題。另一方面, P T C 項目秉承國際創(chuàng)傷一體化救治先進理念， 并吸收外科、急診科、麻醉科等相關(guān)學(xué)科最新成果和成功經(jīng) 驗，設(shè)計、編寫授課內(nèi)容，有效保障項目具備國際先進水平。從項目設(shè)計上看，PT C 項目是先進

4、性和適用性結(jié)合的成 功案例。從實際效果來看，也確實在全球范圍內(nèi)獲得了公認(rèn) 的良好效果，并有望努力創(chuàng)立理論和技術(shù)體系。郭 強前言世界初級創(chuàng)傷救治委員會歷經(jīng)多年調(diào)查，充分了解到在 多個國家和創(chuàng)傷病人死亡時間分布郭 強數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和 大血管）:院前占多數(shù)！數(shù)分鐘至數(shù)小時（硬膜外、下血腫、血氣胸、肝脾破裂、 骨盆骨折、大量失血）：院內(nèi)占多數(shù)！數(shù)天至數(shù)周（感染、MODS）黃金時間：強調(diào)急診初級創(chuàng)傷救治的重要性，在創(chuàng)傷后 的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致 殘率將至最低。所有要強調(diào)院內(nèi)創(chuàng)傷救治的決對重要性！創(chuàng)傷病人死亡時間分布郭 強數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高

5、位脊髓、在傳統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展史里已經(jīng)確立了重要地位， 挽回了無數(shù)生命，廣大民眾，包括醫(yī)療界，普遍認(rèn)為這 是內(nèi)科的專項，與疾病各階段密切相關(guān)，大家往往沒有 想到，現(xiàn)代生活中的無數(shù)創(chuàng)傷又是什么技術(shù)起到了救治 傷亡的關(guān)鍵作用，也是嗎？也許技術(shù)要用到！但的確還有更重要的技術(shù)，那就是！, primary trauma care初級創(chuàng)傷救治預(yù)言：和的結(jié)合應(yīng)用將成為未來創(chuàng)傷救治 的搶救成功率提高的新的里程碑。有一段路要走!郭 強在傳統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展史里已經(jīng)確立了重要地位， 挽回了無創(chuàng)傷事件院前及院內(nèi)急救的內(nèi)容 各國很難做到具體？郭 強維持氣道和頸部保護保證呼吸抗休克與止血簡單固定（包括包扎止血固定？）轉(zhuǎn)運（

6、院前和院內(nèi)）院前急救七項基本內(nèi)容要求比院內(nèi)急救不同在于有救援等 現(xiàn)場特定條件下的醫(yī)療項目！創(chuàng)傷事件院前及院內(nèi)急救的內(nèi)容 各國很難做到具體？郭 強維持氣院前及院內(nèi)的病情分診很 復(fù)雜吧？牢記重要信息！郭 強年齡55或5歲 孕婦有心臟病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,變形50cm, 乘客車廂變形30cm）獲救時間20min墜落高度6m 翻車撞擊行人速度8kmh摩托車撞擊32kmh或人、車分離院前及院內(nèi)的病情分診很 復(fù)雜吧？牢記重要信息！郭 強年齡的初級創(chuàng)傷救治體系郭 強1.5.創(chuàng)傷預(yù)防2.檢傷分類3.初級評估與救治（重點）4.次級評估與救治（定義為創(chuàng)

7、傷初期完成的項目） 穩(wěn)定病情6.安全轉(zhuǎn)運7.進一步治療（專科治療）的初級創(chuàng)傷救治體系郭 強1.5.創(chuàng)傷預(yù)防依據(jù)緊急的初級評估,實施 原則：郭 強1.優(yōu)先處理最危急患者生命的情況。2.不必因診斷不明確而延誤有效的治療。3.病史在首次評估與診治中不是必需的。4.院前或特殊情況下允許依據(jù)經(jīng)驗性的醫(yī)療救治措施的盡快 開展, 而不是等待明確診斷后才開始。5.記錄：盡可能詳細的創(chuàng)傷發(fā)生的時間、地點、發(fā)生機制及患者病史、病情，避免重復(fù)詢問核實而失去救治時機。依據(jù)緊急的初級評估,實施 原則：郭 強1.優(yōu)先處理最危急患者1.創(chuàng)傷的預(yù)防（略）a盡可能的切斷外力與機體發(fā)生致傷作用的過程。b在這里，要強調(diào)避免創(chuàng)傷后的

8、二次損傷。例如，頸椎骨折合并脊髓不完全損傷，沒有頸 部保護，插管或被動頸部活動會造成頸部脊髓完全 損傷！再例如，腹部閉合性損傷搬運過程中或體位轉(zhuǎn) 換過程中肝脾破裂出血加重！體系郭 強61.創(chuàng)傷的預(yù)防（略）體系郭 強6體系郭 強72.檢傷分類根據(jù)優(yōu)先原則對患者進行簡化分類 “優(yōu)先”的依據(jù)：經(jīng)歷：創(chuàng)傷機制。資源：救治隊伍的水平。 傷勢：創(chuàng)傷危重情況。體系郭 強72.檢傷分類經(jīng)歷：創(chuàng)傷機制。系統(tǒng)郭 強8同時救治（允許反復(fù)循環(huán)）初級和次級評估病史查體看（視診） 感覺（觸診） 聽（聽診）相關(guān)救治有條件時進行特殊檢查系統(tǒng)郭 強8同時救治（允許反復(fù)循環(huán)）初級和次級評估看（視體系郭 強穩(wěn)定病情包括：其實也是初

9、級評估的反復(fù)1）再次評估2）優(yōu)化診療計劃3）記錄病歷4）免疫接種6. 7. 待病情相對穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運病人以便進一步評估 及專科確定性治療。體系郭 強穩(wěn)定病情包括：其實也是初級評估的反復(fù) 提供，系統(tǒng)化的處理方法，早期快速的評估和治療創(chuàng)傷患者，適用于所有的醫(yī)療環(huán)境郭 強體系 總結(jié) 提供郭 強體系 總結(jié)目的介紹初級評估的內(nèi)容理解初級評估的時機郭 強初級評估（本次系列的重點）目的郭 強初級評估（本次系列的重點）提高對的認(rèn)識！郭 強，有點感覺了吧初級，是指黃金時間段，與同樣重要哦提高對的認(rèn)識！郭 強，有點感覺了吧初級評估要點郭 強早期、快速、有序2分鐘及時發(fā)現(xiàn)并處理創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定隨時復(fù)查ABC初級評估要點郭

10、 強早期、快速、有序初級或首次評估郭 強A, Airway maintenance and cervical spine protectionB, Breathing and ventilationC, Circulation and hemorrhage controlD, Disability: neurologic statusE, Exposure/Enviromental control初級或首次評估郭 強A, Airway maintenanc初級評估內(nèi)容郭 強氣道(A)呼吸(B)循環(huán)(C)神經(jīng)功能障礙(D)顯露(E)初級評估內(nèi)容郭 強氣道(A)A：維持氣道與頸椎保護郭 強（重點是

11、上呼吸道）視、聽、感：異物，面、頜骨開放骨折，氣 管、舌骨骨折。（chin lift, jaw thrust開放氣 道，提下頦或者托下頜）顱腦外傷昏迷或GCS 80 mmHg 收縮壓70 mmHg 收縮壓 60 mmHg- 橈動脈- 股動脈- 頸動脈心動過速脈壓減小休克郭 強臨床體征收縮壓 80 mmHg 收縮壓70 休克郭 強臨床體征皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細血管充盈時間2秒血壓頸靜脈壓(JVP)尿量0.5 ml/kg/h呼吸頻率休克郭 強臨床體征休克臨床體征郭 強失血量心率血壓毛細血管充盈時間呼吸頻率意識狀態(tài)15%750ml100收縮壓正常延長20-30輕度焦慮30%1500-2000

12、120下降延長30-40焦慮意識模糊休克臨床體征郭 強失血量心率血壓毛細血管呼吸頻率意識狀態(tài)90mmhg且心率100次每分鐘循環(huán)郭 強液體復(fù)蘇療法-補多少？循環(huán)郭 強考慮輸血，如果：補液治療無法維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。Hb7g/L，同時患者仍然存在活動性出血及 潛在可能性。循環(huán)郭 強考慮輸血，如果：總結(jié)C:郭 強循環(huán)與止血仔細動態(tài)評估止血液體復(fù)蘇治療緊急手術(shù)治療總結(jié)C:郭 強循環(huán)與止血仔細動態(tài)評估D：功能殘疾，神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)郭 強神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用A，V，P，U或GCS。意識障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS 損傷、飲酒或服用藥物。注意：如果來不及做Glasgow意識程度評分，則采用 AVP

13、U 系統(tǒng)評估法即A：意識清楚；V：有語言應(yīng)答；P： 對疼痛刺激有反應(yīng)；U：無反應(yīng)。D：功能殘疾，神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)郭 強神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用A，神經(jīng)功能障礙評估郭 強1.瞳孔2.檢查意識狀態(tài)AVPU:暫不評分AVPU清醒對語言指令有反應(yīng)對疼痛刺激有反應(yīng) 無反應(yīng)神經(jīng)功能障礙評估郭 強1.瞳孔2.檢查意識狀態(tài)AVPU:涉及腦及脊髓損傷問題郭 強. 中重型顱腦損傷的創(chuàng)傷機制，多數(shù)有昏迷和神經(jīng)系 統(tǒng)體征，病情加重可能很快，出現(xiàn)腦疝和呼吸心跳停 止，早期需要保證氣道和循環(huán)支持。. 高位的頸脊髓損傷可能導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹，需要緊急 呼吸通氣支持。. 對脊髓不完全損傷患者，脊柱穩(wěn)定性保護措施很重 要，要防止脊髓二

14、次損傷。. 由于醫(yī)療救護水平限制，目前國內(nèi)早期救治還存在 氣道堵塞或復(fù)蘇后腦缺血缺氧等再灌注損傷情況。. 嚴(yán)重的顱底骨折可能合并嚴(yán)重的腦脊液漏，出血量 不大，但持續(xù)時間長，可以導(dǎo)致失血性休克，要提前 防治。涉及腦及脊髓損傷問題郭 強. 中重型顱腦損傷的創(chuàng)傷機制，多D總結(jié):腦和脊髓損傷的郭 強. 首先保證或建立氣道通氣安全。. 頸托或脊柱固定板的應(yīng)用，防止脊髓二 次損傷。. 適當(dāng)?shù)陌寡湍X脊髓組織保護。. 密切觀察瞳孔意識呼吸心跳變化，以及 反復(fù)的評估，綜合治療并積極控制 和避免腦疝形成。. 神經(jīng)營養(yǎng)和保護性藥物治療。D總結(jié):腦和脊髓損傷的郭 強. 首先保證或建立氣道通氣安以下情況下，傷員在

15、轉(zhuǎn)運中需固定脊柱郭 強傷員不能明確敘述傷情者出現(xiàn)感覺和活動障礙而無四肢、軀干明 顯外傷出現(xiàn)頸部和腰部疼痛，且活動受限者鎖骨上水平有鈍器傷者多發(fā)性損傷，懷疑或不排除脊柱骨折者以下情況下，傷員在轉(zhuǎn)運中需固定脊柱郭 強傷員不能明確敘述傷情E：暴露與保溫郭 強徹底身體暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常 見因素。將患者轉(zhuǎn)運到相對安全的環(huán)境中進行救治 是必須的。對患者和醫(yī)務(wù)工作者都是要考 慮的。注意：減少或控制失血量措施中，減少或控制性輸液是避免因大量輸血/液后血栓脫落再出血的最好辦法。E：暴露與保溫郭 強徹底身體暴露利于對患者的全面檢查。顯露郭 強去掉全身衣服，快速重點檢查防

16、止低體溫（檢查后）顯露郭 強去掉全身衣服，快速重點檢查涉及暴露的問題郭 強. 首先是考慮救治環(huán)境，把患者就近轉(zhuǎn)移到對 救護人員和患者都安全的可救護場所。. 其次是將患者盡可能的全身顯露，按身體的 六大部分進行檢查和緊急救治。. 這種暴露更有利于二次全面的反復(fù)評估，也 有利于早期搶救措施和檢查的順利進行。. 對于循環(huán)不穩(wěn)定者，保溫措施要做到。涉及暴露的問題郭 強. 首先是考慮救治環(huán)境，把患者就近轉(zhuǎn)移E總結(jié)：暴露相關(guān)的郭 強. 首先將患者轉(zhuǎn)運到安全場所和搶救床上。. 其次盡快剪除衣物和體表飾品，于適當(dāng) 保存。. 各種有效包扎固定和檢查治療的同時， 動態(tài)觀察病情變化，適當(dāng)?shù)谋环睾蛷?fù) 溫血制品的及

17、時應(yīng)用。E總結(jié)：暴露相關(guān)的郭 強. 首先將患者轉(zhuǎn)運到安全場所和搶救初級評估郭 強X-射線（如果有條件）頭部CT頸椎（正側(cè)位）或三維CT, 或MRI胸部正側(cè)位及雙斜位或CT腹部立位或CT盆腔正位或三維CT初級評估郭 強X-射線（如果有條件）首次評估中的輔助檢查（院內(nèi)）郭 強ECG：心臟損傷時出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改 變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧 所致。PEA。尿管：監(jiān)測腎臟灌注。在什么情況下導(dǎo)尿？尿道出血、會陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動、 骨盆骨折，而且應(yīng)在直腸、外陰檢查完成后導(dǎo)尿。懷疑有尿道損傷時，行造影檢查。意識不清者和多發(fā)傷者常規(guī)導(dǎo)尿，排除殘留尿以便正 確評估

18、每小時尿量。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察可能的消化道出血。首次評估中的輔助檢查（院內(nèi)）郭 強ECG：心臟損傷時出現(xiàn)HR首次評估中的輔助檢查郭 強監(jiān)測：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X線檢查：全身，胸AP，骨盆AP，頸椎和胸腰椎 正側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查。床旁動態(tài)B-US診斷性體腔穿刺：胸腹部及四肢首次評估中的輔助檢查郭 強監(jiān)測：RR，HR，BP，ABG，S首次評估伴隨的治療（院內(nèi)）郭 強A：jaw thrust, chin lift清醒病人：鼻咽氣道昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs,化驗：血型、配

19、血、Hct、HCG治療：23L Ringer iv, 無效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體， 必要時手術(shù)治療。：保持內(nèi)環(huán)境和顱內(nèi)壓穩(wěn)定，神經(jīng)保護性藥物E: 保溫首次評估伴隨的治療（院內(nèi)）郭 強A：jaw thrust, 重點再評估ABC的情況如果患者病情不穩(wěn)定或由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，要重點評估是否A或B或C的問題，并同時予以實施相 應(yīng)的。郭 強重點再評估ABC的情況如果患者病情不穩(wěn)定或由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，初級評估總結(jié)郭 強早期、快速、有序2分鐘處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷呼吸循環(huán)不穩(wěn)定隨時復(fù)查ABCDE可以循環(huán)反復(fù)，保證呼吸循環(huán)初級評估總結(jié)郭 強早期、快速、有序?qū)嵺`與臨床思維郭 強1面對創(chuàng)傷患者，應(yīng)馬上檢查和處理所發(fā) 生的