1、XXXXXXXX 期：XXX 201X年9月 日XXXXXXXX 期：XXX 201X年9月 日模板工程驗收表施 工 單 位 : XXXXXXXX建筑工程公司工 程 名 稱：日資料員（章）：LJA12-2-1-1 白沙小區(qū)12#住宅樓201X年 9 月驗施工方案支撐系統(tǒng)2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載支模部位日收專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝立柱墊板縱橫向支撐立柱間距施工荷載荷載堆放儲藏室 30-44 軸 GZ 驗收日期內(nèi)1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖

2、紙2、按圖紙進行安裝3、LJA12-2-1-1 白沙小區(qū)12#住宅樓201X年 9 月驗施工方案支撐系統(tǒng)2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載支模部位日收專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝立柱墊板縱橫向支撐立柱間距施工荷載荷載堆放儲藏室 30-44 軸 GZ 驗收日期內(nèi)1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝3、4米上、下一道，每增高加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超載201X年 9 月容內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)

3、完備2米，增施工荷載： 3.9KN/m2 荷載均分散堆放。日驗收要求驗收結(jié)果模板工程驗收表工程名稱支模日期序號1 2 1、符合設(shè)計要求立柱材料3 模板材料4 驗?zāi)０宕娣胖Р鹉０暹\輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：收大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：內(nèi)1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護容70角斜放1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護85%以上，且履采用塔吊垂直運輸驗驗?zāi)?/p>

4、板存放支拆模板運輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：收大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：內(nèi)1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護容70角斜放1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護85%以上，且履采用塔吊垂直運輸驗收要求驗收結(jié)果序號5 6 7 8 垂直作業(yè)驗收簽字安全負責(zé)人：年LJA12-2-2月XXXXXXXX C20 C20 月月日拆除部位澆筑砼日期試壓砼報告編號日日標(biāo)一層

5、 30-44年LJA12-2-2月XXXXXXXX C20 C20 月月日拆除部位澆筑砼日期試壓砼報告編號日日標(biāo)一層 30-44 軸LBT 201X- 10 - 技術(shù)負責(zé)人： 201X 模板拆除申請報告書201X年工程名稱設(shè)計砼標(biāo)號試壓標(biāo)號模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復(fù)。申請班組：201X年月LJA12-2-1-1 XXXXXXXX2008年 5 月驗施工方案支撐系統(tǒng)日支模部位日收專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝標(biāo)五層 1-29 軸 GZ 驗收日期內(nèi)1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，

6、符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝月LJA12-2-1-1 XXXXXXXX2008年 5 月驗施工方案支撐系統(tǒng)日支模部位日收專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝標(biāo)五層 1-29 軸 GZ 驗收日期內(nèi)1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝2008 年 5 月容內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備日驗收要求驗收結(jié)果同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負責(zé)人：201X年模板工程驗收表工程名稱支模日期序號1 2 2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載驗?zāi)０宕娣胖Р鹉０辶?/p>

7、柱墊板縱橫向支撐立柱間距施工荷載荷載堆放收大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告3、4米上、下一道，每增高加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超載內(nèi)1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)2米，增2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載驗?zāi)０宕娣胖Р鹉０辶⒅鶋|板縱橫向支撐立柱間距施工荷載荷載堆放收大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告3、4米上、下一道，每增高加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求1、10KN

8、/m2 2、不集中堆放，不超載內(nèi)1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)2米，增施工荷載： 3.9KN/m2 荷載均分散堆放。容70角斜放1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護85%以上，且履驗收要求驗收結(jié)果立柱材料3 模板材料4 LJA12-2-1-2 序號5 6 運輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：年LJA12-2-2日XXXXXXXX C20 C20 寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：5 月拆除部位澆筑砼日期試壓砼報告編號1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護日標(biāo)五層 運

9、輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：年LJA12-2-2日XXXXXXXX C20 C20 寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：5 月拆除部位澆筑砼日期試壓砼報告編號1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護日標(biāo)五層 1-29 軸GZ 2008- 5 - 采用塔吊垂直運輸8 垂直作業(yè)驗收簽字安全負責(zé)人：驗收結(jié)論技術(shù)負責(zé)人： 2008 模板拆除申請報告書2008 年 5 月工程名稱設(shè)計砼標(biāo)號試壓標(biāo)號日日LJA12-2-1-1 XXXXXXXX201X年 10 月驗支模部位日收標(biāo)一層 30-44 軸 LBT 驗收日期內(nèi)201X日日LJA12

10、-2-1-1 XXXXXXXX201X年 10 月驗支模部位日收標(biāo)一層 30-44 軸 LBT 驗收日期內(nèi)201X年 10 月容日驗收要求驗收結(jié)果申請班組：2008年 5 月批復(fù)意見：同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負責(zé)人：2008年 5 月模板工程驗收表工程名稱支模日期序號施工方案支撐系統(tǒng)2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載驗專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝立柱墊板縱橫向支撐立柱間距施工荷載荷載堆放收1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝3、4米上

11、、下一道，每增高加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超載內(nèi)內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2米，增墊2米長施工方案支撐系統(tǒng)2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載驗專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝立柱墊板縱橫向支撐立柱間距施工荷載荷載堆放收1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝3、4米上、下一道，每增高加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超載內(nèi)內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2米，增墊2

12、米長0.2米寬0.5米厚的木板縱橫向木條連接1米施工荷載： 3.9KN/m2 荷載均分散堆放。容立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下驗收要求驗收結(jié)果2 1、符合設(shè)計要求立柱材料3 模板材料4 LJA12-2-1-2 序號模板存放支拆模板運輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：年LJA12-2-2月大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：10 月日1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)1、滿足使用荷載的要求模板存放支拆模板運輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、

13、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：年LJA12-2-2月大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：10 月日1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護日70角斜放1、支模時設(shè)專業(yè)監(jiān)護85%以上，且履采用塔吊垂直運輸6 7 8 垂直作業(yè)驗收簽字安全負責(zé)人：驗收結(jié)論技術(shù)負責(zé)人： 201X 模板拆除申請報告書201X年XXXXXXXX C20 C20 月月LJA12-2-1-1 拆除部位澆筑

14、砼日期試壓砼報告編號日日標(biāo)一層 30-44XXXXXXXX C20 C20 月月LJA12-2-1-1 拆除部位澆筑砼日期試壓砼報告編號日日標(biāo)一層 30-44 軸LBT 201X- 10 - 設(shè)計砼標(biāo)號試壓標(biāo)號模板以達拆模的要求，根據(jù)工程進度的需要須將此處模板拆除予以批復(fù)。申請班組：201X年批復(fù)意見：同意/不同意拆除條基模板技術(shù)負責(zé)人：201X年模板工程驗收表白沙小區(qū)12#住宅樓2008年 5月驗施工方案支撐系統(tǒng)2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載驗支模部位日收專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝立柱墊板縱橫向支撐立

15、柱間距施工荷載荷載堆放收標(biāo)四層 1-29 軸 LBT 驗收日期內(nèi)1、內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝3、4米上、下一道，每增高加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超載內(nèi)2008 年 白沙小區(qū)12#住宅樓2008年 5月驗施工方案支撐系統(tǒng)2、200*20*5 （cm）或按設(shè)計立柱穩(wěn)定5、符合設(shè)計驗收要求施工荷載驗支模部位日收專項施工方案砼輸送安全措施支撐設(shè)計計算書支撐系統(tǒng)計算準確，符合規(guī)定支撐安裝立柱墊板縱橫向支撐立柱間距施工荷載荷載堆放收標(biāo)四層 1-29 軸 LBT 驗收日期內(nèi)1、內(nèi)容全面

16、，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2、有具體的輸送安全措施1、計算準確，符合規(guī)定，繪制圖紙2、按圖紙進行安裝3、4米上、下一道，每增高加一道，或按設(shè)計4、符合設(shè)計要求1、10KN/m2 2、不集中堆放，不超載內(nèi)2008 年 5月容內(nèi)容全面，能指導(dǎo)施工，手續(xù)完備2米，增米長 0.2 米寬 0.5 米厚的木板縱橫向木條連接1米施工荷載： 3.9KN/m2 荷載均分散堆放。容日驗立柱為優(yōu)質(zhì)木頂柱立柱下墊 2驗收收要要求求驗驗收收結(jié)結(jié)果果支模日期序號1 2 1、符合設(shè)計要求立柱材料3 模板材料4 LJA12-2-1-2 序模板存放支拆模板運輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：年LJA12-

17、2-2 6 大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：5月月1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護日模板存放支拆模板運輸?shù)缆纷鳂I(yè)環(huán)境2、有可靠的隔離措施，搭設(shè)負責(zé)人：項目負責(zé)人：年LJA12-2-2 6 大模板存放2、模板堆放高度均小于模板堆放警戒措施拆模申請砼強度報告寬度走道墊板孔洞及臨邊防護5cm厚木板使用負責(zé)人：5月月1、要有可靠的安全措施，1米2、不超高堆放，擺放整齊1、有專業(yè)監(jiān)護人員2、必須有3、必須達到砼強度的行審批手續(xù)1、滿足使用荷載的要求2、鋪設(shè)牢固1、按方案和規(guī)定進行臨邊防護日日70角