1、循環(huán)系統(tǒng)串講1、心肌細胞的分類：（1）根據(jù)組織學(xué)特點，電生理特性以及功能上區(qū)別 工作細胞 心房肌、心室肌心肌細胞 自律細胞 主要是P細胞、浦肯野細胞一、心律失常：（一）總述： 快反應(yīng)非自律細胞 （心房肌、心室?。?快反應(yīng)自律細胞 （浦肯野細胞 ） 心肌細胞 慢反應(yīng)自律細胞 （竇房結(jié)自律細胞 房結(jié) 區(qū)結(jié)希區(qū)的自律細胞） 慢反應(yīng)非自律細胞 （結(jié)區(qū)細胞）（2）心肌細胞按電生理特點分：2、心室肌細胞的跨膜電位及其形成機制(1)、工作細胞的跨膜電位及其形成機制（2）自律細胞的跨膜電位及形成機制：產(chǎn)生自律性的電生理基礎(chǔ)： 4期自動除極化3、心肌的生理特性：（1）興奮性：有效不應(yīng)期：在0期除極3期復(fù)極-60

2、mv，此時Na+通道完全失活。因此不產(chǎn)生動作電位相對不應(yīng)期：在3期復(fù)極-60mv -80mv ，此時Na+通道已逐漸復(fù)活，但未完全恢復(fù)正常，因此閾上刺激產(chǎn)生動作電位 （3）自動節(jié)律性心臟的起搏點： 正常起搏點：竇房結(jié)（90 100次/分） 異常起搏點（潛在起搏點、異位心律）：房室結(jié)（4060次/分）、浦肯野纖維網(wǎng)（1540次/分）竇房結(jié)對潛在起搏點控制通過兩種方式：搶先占領(lǐng)、超速驅(qū)動壓抑（4）傳導(dǎo)性：心臟內(nèi)興奮傳播的途徑和特點途徑：竇房結(jié) 心房?。▋?yōu)勢傳導(dǎo)通路） 房室交界 房室束 左、右束支 浦肯野纖維網(wǎng) 心室肌興奮 特點：房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度極慢0.020.05m/s 形成房室延擱5、首選檢查

3、：心電圖P波： 兩心房去極化過程的電位變化QRS波：兩心室去極化過程的電位變化T波：兩心室復(fù)極化過程的電位變化PR段：從P波結(jié)束到QRS波開始,表示興奮通過房室交界區(qū)、房室束及分支和浦肯野纖維所需的時間 PR間期 從P波開始到QRS波開始,表示從心房開始 興奮到心室開始興奮的時間ST段、從QRS波結(jié)束到T波開始,表示心室各部分處于去極化狀態(tài)OT間期從QRS波開始到T波結(jié)束,表示心室肌去極化和復(fù)極化的總時間二、心力衰竭：1、病因：心力衰竭心肌收縮力下降（最主要）：缺血性心肌損害（冠心病）、心肌疾?。ㄐ募⊙住⑿募〔。?、心肌代謝障礙性疾?。ㄌ悄虿⌒募〔。毫ω摵桑ê筘摵?、阻力負荷）：高血壓、主動脈狹

4、窄、肺動脈高壓等容量負荷（前負荷）：心臟瓣膜不全、先天性心血管病等2、誘因：感染（最常見）、心律失常（心房顫動）3、心衰的類型：心力衰竭左心衰：肺淤血呼吸困難咳粉紅色泡沫痰右心衰：腔靜脈淤血肝硬化頸靜脈怒張、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽性4、心力衰竭的分期與分級：（1）分期：A、B、C、D（2）分級：NYHA分級（陳舊性心梗）：一無二輕三明顯，四級不動也困難Kiclip分級（急性心梗）：1無2啰半3腫4休克6分鐘步行試驗： 150m重度 150450m中度 450m輕度5、特殊心衰：（1）慢性心衰：1）臨床表現(xiàn)：左心衰：A、癥狀：a、勞力性呼吸困難（最早、最常見）、端坐呼吸（最重）、夜間陣發(fā)性呼

5、吸困難（最典型）、急性肺水腫（最嚴重）b、白色漿液泡沫痰B、體征：雙肺底中水泡音、奔馬律（最典型）、交替脈藥物治療：三大法寶（利尿劑、受體阻滯劑、ACEI類）A、利尿劑：最常用a、藥理作用：緩解淤血、減輕水腫、降低前負荷b、代表藥：袢利尿劑：呋塞米（監(jiān)測血鉀）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（高鉀血癥禁用）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（高尿酸癥禁用）B、 受體阻滯劑：a、藥理作用：抑制心臟收縮、改善心肌順應(yīng)性、保護心臟、降低病死率b、代表藥：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛C、ACEI：a、藥理作用：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、改善心室重構(gòu)、減輕蛋白尿、保護心臟b、代表藥：普利類c、適應(yīng)癥：心衰伴有腎功能不全、糖尿病d、禁忌癥：高

6、鉀血癥、肌酐高（265umol/l）、低血壓、腎動脈狹窄（兩高一低一窄）D、洋地黃類：a、藥理作用：加強心肌收縮力b、代表藥：地高辛、西地蘭、毛花苷丙C等c、適應(yīng)癥：心衰伴有房顫、心衰伴有心臟擴大處理：端坐位、腿下垂、強心利尿打嗎啡。血壓高時用硝普鈉，血壓低時用西地蘭，不高不低用呋塞米。三、高血壓：1、血壓：血液對血管壁的側(cè)壓力2、血壓生成的條件：血液充盈、心臟射血、外周阻力（小動脈、微動脈對血流的阻力）、動脈的彈性儲器作用3、影響動脈血壓的因素：（1）收縮壓的高低：心臟搏出量（2）舒張壓的高低：外周阻力4、高血壓定義：在未用藥下，非同日兩次，140/90mmHg5、高血壓的分級、分型、分度：

7、6、臨床表現(xiàn)：（1）高血壓危象：舒張血壓持續(xù)130mmHg，并伴有頭痛、眩暈、視物模糊等（2）高血壓急癥：血壓顯著升高并伴有靶器官損害。 180/120mmHg用硝普鈉（3）高血壓亞急癥：血壓顯著升高并不伴有靶器官損害（4）高血壓腦病：短暫內(nèi)血壓急劇升高，舒張血壓持續(xù)130mmHg，急性腦血液微循環(huán)障礙、腦水腫、顱內(nèi)壓增高（5）急進型高血壓和惡性高血壓：病情發(fā)展急促，血壓突然升高。舒張血壓持續(xù)130mmHg，并伴有腎損害（持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿），以腎動脈纖維素樣壞死為主要特征。急進型高血壓：視網(wǎng)膜病變（3級）惡性高血壓：視網(wǎng)膜病變（4級）7、鑒別診斷：8、治療：（1）目標：減少死亡率（2）

8、降壓標準：一般140/90mmHg 有糖尿病、心力衰竭、冠心病130/80mmHg 老年人140150/90mmHg（3）藥物：ABCD口訣：老人心衰要利尿率快絞痛防洛爾（慢喘衰糖外）變異糖冠鈣老酒外周血管抗硬化衰梗肥糖A（3）藥物：ABCD（4）藥物聯(lián)用：高血壓+心率快=-R（-）高血壓+心率慢=CCB、ACEI高血壓+冠心病（心絞痛、變異型心絞痛、陳舊性心梗）、外周血管病=CCB老人收縮期高血壓=利尿劑、CCB高血壓+低血鉀=CCB、 -R（-）高血壓+糖尿病=ACEI、CCB高血壓+心衰（慢性）=ACEI、CCB、 -R（-）高血壓+急性心功能不全=利尿劑高血壓急癥=硝普鈉-R（-）-R

9、（-）四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ唬┛偸觯?、動脈粥樣硬化：（1）病因（主要危險因素）：6高：高體重、高吸煙、高血壓、高血糖、高血脂（LDL、VLDL：判斷動脈粥樣硬化和冠心病的最佳指標。HDL：抗動脈粥樣硬化和冠心?。⒏啐g。家族史。無飲酒（2）病理變化：血管：脂紋期（最早泡沫細胞聚集）、纖維斑塊期、粥樣斑塊期靶器官變化：冠心病慢性冠脈?。–AD）：穩(wěn)定性心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心病急性冠脈?。ˋCS）：不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死（二）穩(wěn)定性心絞痛：1、臨床表現(xiàn)：2、輔助檢查：心電圖（首選）、心電圖負荷試驗（最常用）、冠脈造影（確診）3、治療：硝酸

10、甘油、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、曲美他嗪（二）不穩(wěn)定心絞痛：1、治療：受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗凝、調(diào)脂2、特殊不穩(wěn)定心絞痛：（1）變異型心絞痛：靜息性心絞痛，表現(xiàn)為一過性ST段抬高。受體阻滯劑禁用。CCB首選2、輔助檢查：（1）心電圖：首選特征性改變：ST段弓背向上抬高、寬而深的病理性Q波、T波倒置定位（2）實驗室檢查：肌紅蛋白（最早）：2小時內(nèi)開始升高、12小時達高峰、24-48小時恢復(fù)正常肌鈣蛋白I： 3-4小時內(nèi)開始升高、11-24小時達高峰、7-10天恢復(fù)正常肌鈣蛋白T： 3-4小時內(nèi)開始升高、24-48小時達高峰、10-14天恢復(fù)正常肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 4小時內(nèi)開始升高、16-24小時達高峰、3-4天恢復(fù)正常乳酸脫氫酶（LDH）： 8-10小時內(nèi)開始升高、48-72小時達高峰、1-2周恢復(fù)正常最早：肌紅蛋白 第二早：肌鈣蛋白I最特異：肌鈣蛋白、CK-MB（判斷是否溶栓成功的指標）持續(xù)時間長：LDH（乳酸