1、急性腎衰竭1急性腎衰竭1 本課重點1ARF的定義2ATN的臨床表現3. ATN的診斷和鑒別診斷4. ATN少尿期的治療原則2 本課重點1ARF的定義2ARF的定義和分級3ARF的定義和分級3急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(數小時或數周）急劇進行性下降，導致體內氮質產物潴留而出現的臨床綜合征主要表現為腎小球濾過率下降引起的氮質血癥；腎小管功能障礙導致的水、電解質紊亂及酸堿平衡失調 4急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(數小時或數周）急急性腎損傷（AKI）概念近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將急性腎衰竭 (ARF)改稱為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI

2、) 臨床診斷提前，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷 (組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將 之識別以便及早干預 5急性腎損傷（AKI）概念近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將急ARF的RIFLE分級* 需要腎臟替代治療ADQI的ARFRIFLE分級6ARF的RIFLE分級* 需要腎臟替代治療ADQI6ARF的RIFLE分級ADQI有關急性腎衰竭的RIFLE五分級如下：腎功能異常危險期（Risk of renal dysfunction)腎損害期（Injury of the kidney）腎功能衰竭期（Failure of kidney function）腎功能喪失期（Loss of k

3、idney function）終末腎臟病期（End stage renal disease） 前3期是急性病變期，后2期是病變結局期7ARF的RIFLE分級ADQI有關急性腎衰竭的RIFLE五分中國急性腎損害的診斷標準腎功能突然的減退(在48 h內) ，血肌酐高絕對值25 mmolL(0.3 mgdI)；或血肌酐較前升高50； 或尿量減少(尿量0.5 rnlkg-1h-1，時間超過6 h)用要基于對患者充分水化的基礎之上，并選擇48 h作為時 間限制脫水狀態(tài)、應用利尿劑以及存在梗阻因素等情況下都會影 響尿量血肌酐的改變不僅反映腎小球濾過功能的改變，還受到其 分布及排泌等綜合作用的影響8中國急性

4、腎損害的診斷標準腎功能突然的減退(在48 h內) ，急性腎損害定義及分級的思考“急性腎損害” 比“急性腎衰竭”能更全面反映疾病 、發(fā)展譜，利于早期診斷及早期治療目前“急性腎損害”的診斷及分級標準更適用于急性 腎小管壞死。廣義的還包括某些腎血管、腎小球及腎 間質疾病，此診斷及分級標準對它們是否也適應？“急性腎損害”的診斷及分級標準主要由西方醫(yī)師制 定，它是否完全適于國人？9急性腎損害定義及分級的思考“急性腎損害” 比“急性腎衰竭”能年發(fā)病率約為22620/百萬人口 如此大差異與所用疾病判斷標準及人群調查對象不同相關 時間 國家 SCr500 300 腎臟替代 （mol/L） （mol/L） 19

5、93 英國 175/百萬/年 22/百萬/年 1997 蘇格蘭 102/百萬/年 620/百萬/年 50/百萬/年 1996 西班牙 209/百萬/年 急性腎損害流行性學 Community-acquired10年發(fā)病率約為22620/百萬人口 如此大差異與所急性住院病人中發(fā)病率57%（單中心研究）存在如下兩個明顯趨勢AKI患病率逐年上升AKI病死率逐年下降病因學出現明顯變化術后、產科AKI減少，器官移植、心臟復蘇后AKI增加抗生素所致AKI減少，非甾類抗炎藥、ACEI、化療藥、 抗病毒藥所致AKI增加 急性腎損害流行性學 Hospital-acquired11住院病人中發(fā)病率57%（單中心研

6、究）急性腎損害流行性學 H 腎前性 （功能性） 廣義ARF 腎實質性 （器質性） 腎后性 （梗阻性） 腎小球性 腎實質性 腎小管性（ ATN） 腎間質性 腎血管性 病因分類12 腎前 急性腎小管壞死 Acute Tubular Ncrosis （狹義ARF） 13 急性腎小管壞死 Acute Tubular NcrosiATN的病因及發(fā)病機制14ATN的病因及發(fā)病機制14腎缺血 循環(huán)血容量嚴重不足 體液丟失 心搏出量急劇減少 泵衰竭 血管過度擴張 降壓藥 麻醉過量 病 因15腎缺血病 因15腎毒素 藥物 抗菌素 造影劑等外源性 化學毒素 生物毒素 蛇毒 蜂毒 內源性 血紅蛋白 肌紅蛋白尿 高鈣

7、血癥16腎毒素 藥物 抗菌素 造影劑等16 ARF原因不同，其發(fā)病機制不一樣 腎血流動力學異常二個學說 腎小管損傷學說 腎小管返漏 腎小管阻塞 上皮細胞代謝障礙 發(fā)病機制17 發(fā)病機制17內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集18內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷18小管缺血損傷腎毒性損傷1919尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜斷裂壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖20尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜斷裂壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻 管壁破壞濾液漏出 腎中毒小管損傷C壞死脫落小管阻塞濾過壓腎缺血酶代謝障礙腺粒體 GFR 少尿尿毒癥 腎血流重新分布 交感神經 RAS P

8、GI2 E2 ETNO 球管反饋 壓迫腎單位（缺血）ATN的發(fā)病機制21 腎中毒腎缺血 腎血ATN的病理和臨床表現22ATN的病理和臨床表現22 ATN病理表現 大體標本：腎臟腫大 重量增加 皮質蒼白 髓質暗紅 光 鏡: 小管上皮細胞變性 脫落 管腔充滿 壞死細胞 管型 滲出物 腎 毒 物: 近曲小管上皮細胞變性 壞死 較少影響基底膜 病變較輕 約一周再生 修復 腎 缺 血: 累及小葉間A 遠端小管 髓袢 集合管 嚴重時 基底膜斷裂 潰破不能再生 23 23 急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復兩個階段。臨床上表現為少尿或無尿和多尿兩個不同時期。(一)少尿和無尿期1.水電解質和酸堿平衡失調三高

9、 三低 二中毒臨床表現24 急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復兩個階段。臨床上三高高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀 升高時往往并無明顯臨床表現。最初 心電圖變化QT間期縮短T波高尖；當 血鉀升高至6.5 mmol/L以上，出現 QRS間期延長，PR間期增寬，P波降 低，心肌纖顫，心跳驟停。高鎂血癥：神經肌肉傳導障礙，低血壓，呼吸抑 制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停 博，心電圖PR間期延長，QRS增 寬，T波增高。高磷血癥：常與低鈣血癥伴存25三高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀 三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌的 毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；“鈉泵”效應 下降；

10、 鈉再吸收低氯血癥：嘔吐，丟失過多26三低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對心肌的26水中毒：內生水攝入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷27水中毒：內生水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐27酸中毒：酸性代謝產物排出堿鹽和鈉鹽丟失無氧代謝鉀呼吸深而快、酮味、胸悶、氣急、嗜睡、昏迷血壓心律失常、心臟停搏28酸中毒：酸性代謝產物排出呼吸深而快、酮味、282.代謝廢物積聚 蛋白代謝產物（含氮物質）不能經腎排泄，積聚于血中，稱氮質血癥。292.代謝廢物積聚 蛋白代謝產物（含氮物質）不能3.出血傾向 由于血小板質量下降，多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。303.

11、出血傾向 由于血小板質量下降，多種凝血因子(二)多尿期 24小時尿量增加至400 ml以上，即進入多尿期。尿量不斷增加，可達3000 ml以上。一般歷時14天。（1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚 未健全（2）少尿或無尿造成體內積聚大量尿素，起滲透 利尿作用（3）電解質和水潴留過多機理31(二)多尿期 24小時尿量增加至400 ml以上，即進低血鉀 低血鈣 低血鎂 脫水感染并發(fā)癥形式：突然增加 逐步增加 緩慢增加表現：體質虛弱 營養(yǎng)失調 消瘦、乏力32低血鉀 低血鈣 低血鎂 脫水并形式：突然增（三）恢復期 尿量逐步恢復至正常量 腎功能進一步改善 Cr BUN恢復正常 CCr仍偏低小球濾

12、過功能312個月恢復小管功能需1年左右恢復 尿比重和滲透壓偏低 少數（5%）永久性腎損害（嚴重缺血致慢腎衰） 可存在營養(yǎng)不良和感染33（三）恢復期33非少尿型急性腎衰竭： 無少尿或無尿，每日尿量常超過800 ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比其升高幅度低。 水電解質和酸堿平衡失調，消化道出血和神經癥狀少見，感染率較低。臨床表現輕，進程緩慢，臨床上不可忽視。34非少尿型急性腎衰竭： 無少尿或無尿，每日尿量常超過80ATN的診斷和鑒別診斷35ATN的診斷和鑒別診斷35 ATN診斷要點 l 原發(fā)病史 少尿及腎功能急劇惡化 l 尿少而比重低 常1.015 等滲尿 U/P mOsm20）FeNa2

13、 RFI2 lU/P Cr 20 U/P UN 1.020 尿滲壓 500l 尿少而尿鈉低（10）FeNa 1 RFI 40 U/P UN 8l CVP 6mmH2O ATN者正常或38與腎前性氮質血癥鑒別38與腎后性尿路梗阻鑒別 l有尿梗原發(fā)病象（如結石病史） 無ATN病因 l突然無尿 且短期內無尿和多尿交替 為特征 l常有腎絞痛 腎區(qū)叩痛 腎積液大量可觸及腎腫大 l尿常規(guī)改變不明顯 l影像學有助診斷39與腎后性尿路梗阻鑒別 l有尿梗原發(fā)病象（如結石病史）39與其它腎實質性ARFS鑒別 （一）急性、急進性腎小球腎炎l無ATN原發(fā)病史（毒物 缺血） 可有系統(tǒng)病變表現 如SLE 肺出血腎炎S 過

14、敏性紫癜性腎炎 大量蛋白尿 管型 畸形紅細胞是腎小球病特點 l 少尿與水腫 高血壓同時出現l尿指標改變與ATN不同l腎活檢對診斷、制定治療方案和了解預后有助40與其它腎實質性ARFS鑒別 （一）急性、急進性腎小球腎炎40（二）急性間質性腎炎l有藥物過敏史（包括中草藥，如含關 木通藥物）l發(fā)熱 皮疹 腹痛 關節(jié)痛 l血、尿嗜酸粒細胞 血IgEl 必要時腎活檢41（二）急性間質性腎炎41急慢性腎衰竭的鑒別診斷病史 貧血尿量、夜尿量腎臟大小42急慢性腎衰竭的鑒別診斷病史 42ATN的預防和治療原則43ATN的預防和治療原則43預 防1.注意高危因素2.積極糾正水、電解質和酸堿平衡失調，及時正 確的抗

15、休克治療，防止有效血容量不足，解除 腎血管收縮，避免腎性ARF發(fā)生。3.對嚴重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原 發(fā)病同時，5 硫酸氫鈉250 ml堿化尿液或甘 露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管。4.在進行影響腎血流手術前、應擴充血容量，術 中及術后應用甘露醇或速尿，保護腎功能。5.出現少尿時可應用補液試驗。44預 防1.注意高危因素4445ATN治療少尿期治療原發(fā)病和基礎病調節(jié)水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥、營養(yǎng) 支持，防止并發(fā)癥 營養(yǎng)療法 優(yōu)質蛋白質0.6g/kg.d 優(yōu)質蛋白質1.0g/kg.d(高分解) 熱量 35-45kcal 4545ATN治療少尿期4546ATN治療少尿期 維持水、鈉平衡 量出為入，每日體重減輕 0.3-0.5kg， 維持血鈉和中心靜脈壓正常 高血鉀處理 透析治療 糾正代謝性酸中毒4646ATN治療少尿期4647ATN治療少尿期 透析治療指征 少尿或無尿2天以上 BUN17.8mmol/L，Scr442mol/L CO2CP13mmol/L，AB6.5mmol/L 急性肺水腫 高分解 非少尿患者出現體液過多、眼結膜水 腫、心臟奔馬律或血鉀5.5mmol/L或 ECG疑有高鉀4747ATN治