1、 心血管急危重癥處理鄭大一附院心內(nèi)科 張潔鈺 心血管急危重癥處理鄭大一附院心內(nèi) 本 節(jié) 內(nèi) 容急性心力衰竭房顫急性冠脈綜合征室性心律失常急性心包填塞高血壓急癥 本 節(jié) 內(nèi) 容急性心力衰竭急性心衰急性心衰心力衰竭定義心力衰竭-因各種心血管疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，損害了心室的充盈或射血功能而引發(fā)的復(fù)雜臨床綜合征臨床表現(xiàn)-呼吸困難、乏力、液體潴留體征心力衰竭定義心力衰竭-因各種心血管疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭診治識(shí)別心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量減低 液體潴留證據(jù)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能心電圖、X線、 超聲ECT、MRI、BNP確診心力衰竭確定基礎(chǔ)心臟病NYHA分級(jí)、6分鐘步行距離針對(duì)性治療 心力衰竭診

2、治識(shí)別心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量減低 評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能 急性心力衰竭病因-擴(kuò)心病、瓣膜病、心肌梗死判斷容量負(fù)荷-中心靜脈壓治療方案強(qiáng)心藥物利尿劑維持電解質(zhì)平衡 急性心力衰竭病因-擴(kuò)心病、瓣膜病、心肌梗急性心力衰竭血管活性藥物選擇冠心病心衰、血壓不高：硝酸酯類(lèi)；冠心病心衰、血壓高：硝酸酯類(lèi)+硝普鈉高血壓急性肺水腫：硝普鈉可加硝酸酯類(lèi)冠心病、大心臟低EF值：硝酸酯類(lèi)+硝普鈉大心臟低EF值： 硝普鈉大心臟低EF值、血壓低：多巴胺+多巴酚二尖瓣返流： 硝酸酯類(lèi)+硝普鈉；主動(dòng)脈瓣返流： 硝普鈉二尖瓣狹窄： 小劑量硝酸酯類(lèi)主動(dòng)脈瓣狹窄或心包縮窄：禁用任何血管活性藥急性心力衰竭血管活性藥物選擇冠心病心衰、血壓不

3、高：硝酸酯類(lèi)；心律失常 房顫心律失常 房顫房 顫 定 義房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂 病理生理改變-心房失去有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)臨床表現(xiàn)-心慌、呼吸困難、乏力等并發(fā)癥-血栓栓塞房 顫 定 義房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)房顫12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)ECG中P波消失，代之以顫動(dòng)波f，R-R間期不規(guī)則房顫12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)ECG中P波消失，代之以顫動(dòng)波f，R-房顫分類(lèi)名稱臨床特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)治療策略初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無(wú)癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時(shí)間不明（

4、首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間 7d（常 7d非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時(shí)抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療房顫分類(lèi)名稱臨床特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)治療策略初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)房顫治療方案心律控制 （最佳）轉(zhuǎn)為竇性心律心率控制 保持房顫心率，給與抗凝藥物控制心室率在理想水平抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞房顫治療方案心律控制 （最佳）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征定義以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組

5、臨床綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。急性冠脈綜合征定義以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分類(lèi)診斷胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng) 雙重抗血小板治療是ACS的基礎(chǔ)治療Libby P. Circ 2001;104:365,介入 / 溶栓治療抗血小板肝素 / LMWHBeta受體阻滯劑改善生活方式控制危險(xiǎn)因素 抗血小板他汀類(lèi)

6、控制危險(xiǎn)因素抗血小板Beta受體阻滯劑ACEI他汀類(lèi)一級(jí)預(yù)防ACS急性期處理二級(jí)預(yù)防 雙重抗血小板治療是ACS的基礎(chǔ)治療Libby P. Ci室性心律失常室性心律失常心律失常急癥包括快速性心律失常與緩慢型心律失常快速型心律失常陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速快室率房撲、房顫陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)等緩慢型心律失常重度竇性心動(dòng)過(guò)緩 ，房室傳導(dǎo)阻滯，快慢綜合征心律失常急癥包括快速性心律失常與緩慢型心律失常室性心律失常起源于心室的異位激動(dòng)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速室性撲動(dòng)室性顫動(dòng)臨床表現(xiàn)-心悸、阿斯綜合癥、猝死室性心律失常起源于心室的異位激動(dòng)室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)室性心

7、動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)寬QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS波寬度120MS）是否規(guī)則不規(guī)則房顫房速/房撲下傳不規(guī)則合并束支阻滯旁路前傳規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上性伴束支阻滯 旁路前傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史,室速可能迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心?。?:1關(guān)系如何是或不明確胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)典型右/左束支傳導(dǎo)阻滯提示室上速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS方向一致(V1至V6均為正波或負(fù)波)無(wú)R/S型P波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)時(shí)程100ms右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+ 90至90 左束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)程30msV1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點(diǎn)60msV6導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形室速無(wú)心室率

8、快于心房率室速房速或房撲心室率慢于心房率寬QRS心動(dòng)過(guò)速（QRS波寬度120MS）是否規(guī)則不規(guī)則房室性心動(dòng)過(guò)速治療方案無(wú)脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫無(wú)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者靜注抗心律失常藥物(AAD)利多卡因 1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT普魯卡因胺 15mg/kg負(fù)荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min 維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者胺碘酮 150mg/10min負(fù)荷，1mg/min 6h，0.5mg/min維持，必要時(shí)可多次追加150mg iv室性心動(dòng)過(guò)速治療方案無(wú)脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫 急性心

9、包填塞 急性心包填塞 心包炎、心包積液無(wú)脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫無(wú)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者靜注抗心律失常藥物(AAD)利多卡因 1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT普魯卡因胺 15mg/kg負(fù)荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min 維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者胺碘酮 150mg/10min負(fù)荷，1mg/min 6h，0.5mg/min維持，必要時(shí)可多次追加150mg iv 心包炎、心包積液無(wú)脈搏VT、VF者，立即電擊心包炎臨床表現(xiàn)纖維蛋白性主要癥狀：心前區(qū)疼痛主要體征：心包摩擦音滲出性突出癥狀：呼吸困難主要體征：心

10、包積液征(Ewart征)心臟壓塞急性大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞三聯(lián)征:1. 頸靜脈怒張 2. 動(dòng)脈血壓下降 3. 心音低弱心包炎臨床表現(xiàn)纖維蛋白性主要癥狀：心前區(qū)疼痛滲出性突出癥狀： 心電圖表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn) 心臟超聲 心臟超聲28治療及預(yù)后治療一般治療：臥床休息、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥病因治療：結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性、非特異性解除心臟壓塞：心包穿刺引流、利尿劑預(yù)后病因?yàn)锳MI、惡性腫瘤、SLE者：預(yù)后差感染性心包炎，及時(shí)有效治療可痊愈，部分可留心肌損害或發(fā)展至縮窄性心包炎28治療及預(yù)后治療高血壓危象高血壓危象 高血壓遺傳因素：顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食-高鹽、低鈣、高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精

11、攝入精神應(yīng)激： 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高 噪聲其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 高血壓遺傳因素：顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 臨床表現(xiàn)（惡性或急進(jìn)性高血壓）病情急驟進(jìn)展，舒張壓持續(xù)130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫腎臟損害突出預(yù)后差，常死于腎衰、腦卒中或心力衰竭病理以小動(dòng)脈纖維素樣壞死為特征臨床表現(xiàn)（惡性或急進(jìn)性高血壓）病情急驟進(jìn)展，舒張壓持續(xù)13高血壓急癥概念 指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害治療原則 迅速降低血壓 控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血