1、NSTE-ACS的處理策略和抗凝治療-ESC指南解讀European Heart Journal Advance Access published June 14, 2007建議分類 I 類建議證據(jù)和/或普遍認(rèn)識一致表明，治療手段或程序是有益和有效的II 類建議對于治療手段或程序的有效性有不一致的證據(jù)和/或分歧的觀點(diǎn)IIa證據(jù)/觀點(diǎn)更傾向于支持有效性IIb證據(jù)/觀點(diǎn)不能很好的支持有效性III 類建議證據(jù)或普遍認(rèn)識表明，治療手段或程序是無益/無效的，甚至在某些病例中可能是有害的。證據(jù)級別A級證據(jù)數(shù)據(jù)來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析.B級證據(jù)數(shù)據(jù)來自于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者大型的非隨即試驗(yàn).C級證

2、據(jù)專家的共識，和/或小型試驗(yàn)、回顧性研究等處理策略 疑為ACS風(fēng)險(xiǎn)高 風(fēng)險(xiǎn)低肌鈣蛋白陽性 胸痛肌鈣蛋白2次陰性診斷流程ECG生化檢查風(fēng)險(xiǎn)分層就診診斷治療侵入性治療 非侵入性治療再灌注STEMINSTEMI 不穩(wěn)定性心絞痛(UA)持續(xù)ST段抬高ST/T 異常ECG 正常 或不能確定ACS初步判定方法ECGST STT 波倒置就診時(shí)，以及就診后 6-12 小時(shí)低 危高 危STEMI肌鈣蛋白正常+胸痛的性質(zhì)評估CAD的可能性ECG (ST段抬高 或 其他ECG異常)診斷和危險(xiǎn)分 層生化檢查抗心絞痛治療的效果ECG (重復(fù), 連續(xù)監(jiān)控)超聲心動圖, MRI, CT風(fēng)險(xiǎn)評分治 療緊急早期擇期/非侵入1s

3、t step: 初步評價(jià)2nd step: 確診和危險(xiǎn)評估4th step: 血運(yùn)重建3rd step: 侵入性治療5th step: 長期處理STRATEGY初步評價(jià)定向胸痛的性質(zhì)和根據(jù)癥狀進(jìn)行的體格檢查 評估 CAD的可能性 (如：根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素、以前有無心肌梗死、 CABG, PCI)ECG (ST 段偏移或其他ECG異常)無CAD有NSTE-ACS可能STEMI 立即再灌注確診危險(xiǎn)分層-緊急需行緊急( 2mm)或T波倒置較深心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀(“休克”)致命性心律失常（心室顫動或室性心動過速）危險(xiǎn)分層-早期2 需行早期（ 0.5mm) (有或無癥狀)糖尿病 腎功能

4、減低 (GFR 60 ml/min/1.73m) LVEF 40%心肌梗死后的早期心絞痛 PCI 后6個(gè)月內(nèi)曾行CABG風(fēng)險(xiǎn)評分提示中度至高度風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層-擇期/非侵入3 不存在高危風(fēng)險(xiǎn)無反復(fù)發(fā)作胸痛無心力衰竭體征初次或第二次ECG未見異常肌鈣蛋白未見升高(就診時(shí)，就診后6-12小時(shí))主要治療措施 吸氧若氧飽和度 90%，吸氧 (4 to 8 L/min)硝酸鹽類藥物舍下或靜脈內(nèi)給藥(若收縮壓 90mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎)阿司匹林非腸溶制劑起始劑量 160325mg ，隨后 75100 mg/d (也可靜脈內(nèi)給藥)氯批格雷負(fù)荷劑量 300mg (或 600mg 以迅速發(fā)揮作用)，隨后每日75mg抗凝

5、藥物根據(jù)不同的治療方案進(jìn)行選擇: UFH 6070 IU/kg 單次靜脈注射(最大量 5000 IU)，隨后以1215 IU/kg/h (最大1000 IU/h) 靜注，逐步增加劑量將aPTT控制在1.5-2.5倍磺達(dá)肝癸鈉 2.5 mg 每日一次皮下注射依諾肝素 1 mg/kg 每日二次皮下注射 達(dá)肝素 120 IU/kg 每日二次皮下注射 那屈肝素 0.1ml/10kg 每日二次皮下注射比伐盧定 0.1 mg/kg 單次靜脈注射，隨后0.25 mg/kg/h嗎啡根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度，3 to 5 mg 靜脈注射或皮下注射口服-阻滯劑若存在心動過速或高血壓（無心衰征象），尤應(yīng)給予阿托品若存在心

6、動過緩，或迷走神經(jīng)反應(yīng)，0.5 - 1 mg 靜脈注射抗凝治療ACUTE-II 02INTERACT 03A to Z 04SYNERGY 04All5257463620997421946ESSENCE 97TIMI-11B 99317139101010211101020.52110%0%20%0.50.121015%0%10%Odds ratio and 95% CINNT and 95% CIOdds ratio and 95% CIIncidence0.91 (0.83-0.99)113 (61-1438)1.1 (0.96-1.3)10.1% vs 11.0%Incidence3.9%

7、 vs 3.7%Death or MI at 30 daysSizeMajor bleedsLMWH+UFH+LMWH+UFH+LMWH+UFH+隨機(jī)試驗(yàn) LMWH (黑柱) vs UFH (白柱) 抗凝治療建議 (1)除給予抗血小板治療以外 ，建議對所有患者還要進(jìn)行抗凝治療(1-A)應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇： UFH, LMWH, 磺達(dá)肝癸鈉, 比伐盧定。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療 (I-B)抗凝治療建議 (2)采取緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開始使用UFH (I-C), 或依諾肝素 (IIa-

8、B) 或比伐盧定 (I-B) 。非緊急情況下，只要尚未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略 :基于其最有利的療效/安全性特點(diǎn)，建議使用磺達(dá)肝癸鈉 (I-A) 依諾肝素的療效/安全性低于磺達(dá)肝癸鈉，僅當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才應(yīng)該考慮使用 (IIa-B)LMWH (除依諾肝素外) 或 UFH 相對于磺達(dá)肝癸鈉的療效/安全性尚不明確，故建議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉使用 (IIa-B)抗凝治療建議 (3)行PCI時(shí)，若最初使用的抗凝藥物是UFH (I-C), 依諾肝素 (IIa-B) 或比伐盧定 (I-B), 應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用；若使用磺達(dá)肝癸鈉，必須加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH (50-100 IU/kg, 單次注射) (IIa-C). 侵入性治療后24小時(shí)內(nèi)可以停用抗凝藥物(IIa-C)*。采取保守治療時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素、或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(shí) (I-B)。*對于術(shù)后有血栓形成的高?；颊?(如長病變、明顯殘余狹窄、置入多個(gè)支架等 ) ,可皮下注射LMWH 35天中國PCI治療指南2005 抗凝藥物的選擇緊急 120 min早期 72 hours擇期侵入性治療前侵入性治療中侵入性治療后保守治療侵入性策略