1、肌松藥的臨床使用與監(jiān)測冉 然 一、神經肌肉興奮的傳遞運動中樞脊髓前角運動神經元神經肌肉接頭肌肉興奮收縮運動神經全麻藥局麻藥肌松藥二、神經肌肉接頭運動神經末梢接頭周圍肌纖維膜接頭前膜接頭后膜接頭間隙1.Ach 的釋放2.終板電位的形成（化學門控陽通道開放 MEPP EPP）3.肌興奮-收縮（EPP 局部電流 電壓門控Na通道開放 動作電位 T管 終末池 Ca釋放 收縮）4.神經肌肉興奮的終止電壓門控性Na通道AchCa+接頭后膜化學門控性陽離子通道Na+K+-接頭周圍的電壓門控性Na通道三、肌松藥的作用機制競爭性阻滯（肌松藥和ACh競爭Ach受體結合部位）非競爭性阻滯（離子通道阻滯、受體脫敏感阻

2、滯、相阻滯）接頭前膜Ach受體接頭外肌纖維膜上Ach受體競爭性阻滯 非去極化性肌松藥：與Ach受體結合，但不致構型改變，無陽離子通道開放。 去極化肌松藥： 與Ach受體結合，至持續(xù)去極化，阻滯正常傳導。機制：靠近終板周圍的肌纖維膜上電壓門控鈉離子通道具有特殊的結構和功能：雙重閘門非競爭性阻滯離子通道阻滯：直接阻塞離子通道，使終板膜無法去極化 開放性阻滯（大多數肌松藥為開放性，通道 開放，進入通道內部引起阻滯） 閉合性阻滯（新斯的明增加突觸間隙Ach含量，致突觸后膜離子通道開放，在肌松未部分恢復之前使用可導致大量肌松藥進入離子通道，引起離子通道阻滯，肌松加深）受體脫敏感阻滯：受體與Ach結合，不

3、使離子通道開放，藥物誘發(fā)。（琥珀膽堿使用后增強肌松藥的作用）相阻滯：受體脫敏感阻滯。通道長時間開放造成膜內外離子分布異常。阻滯離子通道。去極化肌松藥作用于接頭前膜Ach受體，干擾Ach的合成和釋放。接頭外肌纖維膜Ach受體 被認為是非成熟的胚胎期受體，可以和Ach或琥珀膽堿結合，致非選擇性陽離子通道開放，鉀外流，但不會引起運動，長期制動的病人這種離子通道增生，琥珀膽堿可引起這類病人嚴重的高鉀血癥，另外這種受體可以同肌松藥結合，故肌松藥的消耗增加，用量增大。四、神經肌肉興奮傳遞功能監(jiān)測方法直接測定隨意肌的肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌間接測定呼吸運動：潮氣量（6ml/kg)、呼吸頻率（20bpm)

4、、分鐘通氣量、吸氣最大負壓。缺點：其他因素的影響、需病人清醒合作、定量困難神經刺激器：用超強的電刺激刺激外周運動神經，誘發(fā)該神經支配肌群收縮。神經刺激的種類單個單相的矩形波 波寬：0.2-0.3ms（太短機器無法達到，太長超過了肌纖維的不應期可以引起同一根肌肉纖維重復收縮） 強度：超強刺激（刺激強度必須達到能使該神經支配的所有肌纖維都能收縮的強度，保證每次刺激神經干產生固定的最大收縮效應）多個單相的矩形波以不同的頻率和方式組合就構成不同的刺激種類： 單次刺激、強直刺激、4個成串刺激、強直刺激后單次刺激肌顫搐計數、雙短強直刺激肌顫搐SS起效時間無反應期T對照75%25%恢復指數肌顫搐抑制大于90

5、%，可順利完成氣管插管腹部手術要求肌顫搐保持壓抑90%術后拮抗非去極化肌松藥時機：肌顫搐恢復到25%水平2. 強直刺激（tetanic stimulation TS)刺激頻率：高到20Hz以上時間：5秒缺點： 1. 疼痛 2. 神經肌肉興奮傳遞功能恢復后期，強制刺激可 引起局部被興奮的肌肉對肌松藥出現持續(xù)的拮 抗，從而無法反映肌張力恢復情況。 3. 強直刺激的頻率超過70Hz，即使不用肌松藥， 在強效吸入麻醉藥全麻下也可出現衰減。3. 4個成串刺激（train-of-four TOF)4個單刺激為一組頻率：2Hz波寬： 0.2-0.3ms串間距（組與組之間間距）：10-12s優(yōu)點：1. 疼痛輕

6、 2. 不需對照 3. 對神經肌肉傳遞功能的后效應小，可連續(xù)監(jiān)測肌松性質監(jiān)測2. 肌松程度監(jiān)測 TOFR=T4/T1，去極化肌松藥，TOFR0.5，肯定發(fā)生相阻滯。 非去極化肌松藥： T4消失-75%；T3消失-20%；T2消失-10%； T1消失-0臨床上常用的拮抗指標：四個肌顫搐都存在（25%） 去極化肌松藥非去極化肌松藥4. 強直刺激后單次刺激肌顫搐計數（post tetanic count, PTC)50Hz強直刺激持續(xù)5秒間隔3分鐘1Hz的單刺激 利用非去極化肌松藥強直 刺激衰減后對單次刺激出現 易化，可以用在SS 和TOF無 反應期進一步監(jiān)測肌松的阻 滯程度 一般PTC10次左右，

7、TOF 肌 顫搐開始恢復 完全抑制橫膈活動和避免 咳嗽，PTC 要保持在零水平5. 雙短強直刺激（ double-burst stimulation, DBS)兩串強直刺激，間距750ms。每一串強直刺激：頻率50Hz，中間含3-4個矩形波矩形波：波寬0.2ms0.2ms750ms20ms用途：用于沒有監(jiān)測肌顫搐效應設備的情況下，靠手感或目測來監(jiān)測肌張力圍術期各類刺激的應用刺激種類圍術期應用單刺激確定超強刺激氣管插管時肌松程度監(jiān)測4個成串刺激氣管插管時肌松程度監(jiān)測手術期維持外科肌松和肌松恢復期監(jiān)測術后恢復室肌松消退監(jiān)測強直刺激后單刺激肌顫搐計數肌松無效應期維持深度肌松預測單刺激和四個成串刺激肌顫搐出現時間雙短強直刺激術后測定肌松消退及在恢復室判斷殘余肌松刺激電極皮膚表面電極：橡皮電極和一次性氯化銀電極 ，電阻大，受皮膚表面油脂和毛發(fā)影響，刺激位于電極皮下深層的神經需要足夠大的電流。針形電極：電阻小，所需刺激電流也小。監(jiān)測目的肌松藥用量個體化根據手術需要調節(jié)肌松程度選擇合適的插管時間和肌松拮抗時間評定術后肌張力恢復，區(qū)別術后呼吸抑制原因是中樞性的還是外周性監(jiān)測反復使用琥珀膽堿時肌肉阻滯性質