1、第290頁 共290頁重大事故調(diào)調(diào)查報告告異構(gòu)化裝置置爆炸最最終報告告美國 得克克薩斯州州 得克克薩斯城城事故發(fā)生日日期：20005年33月233日報告日期：20005年112月99日由事故調(diào)查查組組長長 J. Moogfoord 批準簽簽發(fā)重大事故調(diào)查報告執(zhí)行概要2005年年3月223日，英英國石油油公司（BBP）位位于北美美地區(qū)的的美國得得州得克克薩斯城城煉油廠廠異構(gòu)化化（ISSOM）裝裝置發(fā)生生火災(zāi)和和爆炸，此此次事故故共造成成15人人死亡、1170多多人受傷傷。為了讓大家家能很快快汲取此此次事故故教訓(xùn)，并并加速整整改措施施的實施施，我們們于5月月17日日發(fā)布了了一份中中期報告告。該報報

2、告確定定了此次次事故的的關(guān)鍵因因素。為為早日公公布上述述報告，中中期報告告中并未未分析導(dǎo)導(dǎo)致此次次事故的的下列根根本原因因。最終報告旨旨在深入入了解此此次事故故的原因因，并提提出補充充的整改改措施，以以避免類類似事故故的再次次發(fā)生，并并提高現(xiàn)現(xiàn)場的安安全績效效。事故調(diào)查組組認為，如如中期報報告所述述，此次次事故有有四個關(guān)關(guān)鍵因素素，假如如沒有這這四個關(guān)關(guān)鍵因素素，這次次事故也也就不會會發(fā)生、或或者說事事故所造造成的影影響也就就不會象象現(xiàn)在那那樣嚴重重。失去控制殘液分餾塔塔開車程程序和知知識與技技巧的應(yīng)應(yīng)用工作管理和和臨時移移動辦公公室的建建筑選址址排放煙囪的的設(shè)計和和施工造成事故故的原因因是由

3、于于比空氣氣重的烴烴類蒸汽汽與著火火源（可可能是運運轉(zhuǎn)的車車輛引擎擎）接觸觸后發(fā)生生燃燒而而引起的的。由于于塔內(nèi)物物料裝填填過滿以以及過度度加熱而而造成殘殘液分餾餾塔過壓壓保護系系統(tǒng)啟動動后，由由液相生生成的烴烴類開始始從F20排排放煙囪囪中溢流流出來。由于未能能建立塔塔內(nèi)液體體外流、且且未能及及時采取取有效的的緊急行行動，最最后導(dǎo)致致爆炸前前的失控控。這些些事實都都說明操操作未能能遵循許許多既定定方針和和程序。另另外，裝裝置指定定的班長長當(dāng)時不不在現(xiàn)場場，未能能監(jiān)督按按既定程程序進行行操作，而而這已經(jīng)經(jīng)是日常常運行中中的一項項慣例。另外，許多多人聚集集在臨時時移動辦辦公室內(nèi)內(nèi)和其周周圍又加加

4、劇了事事故的嚴嚴重性，上上述臨時時建筑的的位置又又離換班班地點太太近。那那些受傷傷人員本本應(yīng)受到到警告并并離開上上述危險險區(qū)，但但是意識識到上述述事件的的人員并并未向他他們發(fā)出出警告?，F(xiàn)現(xiàn)在還不不清楚為為何那些些意識到到工藝波波動的人人員未能能發(fā)出警警告信號號。要是是切斷了了用于輕輕烴類煙煙囪的排排放并安安裝了本本安型儀儀表（如如果有），本本可以降降低此次次事故的的可能性性。調(diào)查組沒有有發(fā)現(xiàn)任任何跡象象表明有有人有意意或故意意采取行行動或作作出決定定而將他他人置于于危險境境地。盡管現(xiàn)場管管理組織織實施了了各種整整改計劃劃，例如如10000天計計劃等，并并在整個個現(xiàn)場范范圍內(nèi)完完成了重重大事故故

5、風(fēng)險評評估（MMAR）工工作，除除此之外外，還在在以前的事事故發(fā)生生后開始始在培訓(xùn)訓(xùn)、審查查以及企企業(yè)文化化方面引引入了許許多改進進措施，但但是事故故調(diào)查組組仍然發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場場有許多多方面還還未按照照各項程程序、方方針和預(yù)預(yù)期行為為實施各各項工作作。調(diào)查過程中中，調(diào)查查組發(fā)現(xiàn)現(xiàn)許多方方面的慣慣例亟待待改進（雖雖然不是是此次事事故的關(guān)關(guān)鍵因素素），并并就此提提出了一一些建議議。調(diào)查中我們們采用了了BP的的根本原原因法，CCCPSS（化工工工藝安安全中心心）指南南對該法法做了補補充。期期間我們們做了文文件記錄錄作為證證明，從從面談中中我們收收集了相相關(guān)證據(jù)據(jù)，獨立立證據(jù)都都是至少少從兩個個當(dāng)事人人處

6、獲得得的。如如未經(jīng)確確認，我我們就會會在報告告中加以以注明。主要原因確確定如下下:多年以來，由于對變革的抵觸、缺乏誠信和動力、沒有發(fā)展目標，工作環(huán)境已日趨惡化。再者，對監(jiān)控和管理行為含糊不清的期望意味著不能不折不扣的按照規(guī)定行事，缺乏嚴厲、個別人在提供建議或提出整改措施時感覺沒有發(fā)言權(quán)。未能建立工工藝安全全、操作作績效和和減少系系統(tǒng)風(fēng)險險為上的的原則，并并且在管管理上未未能始終終如一強強制貫徹徹執(zhí)行。由于復(fù)雜的的組織機機構(gòu)發(fā)生生諸多變變化而導(dǎo)導(dǎo)致了缺缺乏明確確的職責(zé)責(zé)和有效效溝通，二二者共同同導(dǎo)致了了工人們們對自己己崗位和和職責(zé)模模糊不清清。由于對危險險意識不不強以及及對現(xiàn)場場工藝安安全理解解

7、不透徹徹，結(jié)果果導(dǎo)致了了人們竟竟然理所所當(dāng)然地地接受了了那些比比同等裝裝置風(fēng)險險程度高高許多的的風(fēng)險。上上述后果果的一種種表現(xiàn)就就是臨時時移動辦辦公室竟竟然布置置在離排排放煙囪囪1500英尺遠遠的范圍圍內(nèi)，而而該煙囪囪的作用用是把比比空氣重重的烴類類排放到到大氣中中，而對對此已建建立的行行業(yè)慣例例竟未表表示任何何疑問。在豎向溝通通和績效效管理程程序較差差的情況況下，工工廠內(nèi)既既沒有足足夠的早早期問題題報警機機制，也也沒有獨獨立的了了解標準準過時的的方法。事故期間所所表現(xiàn)出出來的上上述行為為和行動動的主要要原因很很復(fù)雜，所所以調(diào)查查組在此此方面花花了很長長時間。很顯然，上上述原因因的形成成由來已

8、已久，所所以需要要協(xié)力和和盡職盡盡責(zé)的行行動方能能調(diào)查清清楚。中期報告就就下列各各方面提提出了建建議措施施；人員和程序序工作管理和和移動辦辦公室的的建筑選選址設(shè)計和工程程施工本報告通過過一些補補充的建建議對上上述三方方面做了了增補，并并就管理理層和主主要體制制方面提提出了一一些新的的建議。目 錄TOC o 1-3 h z HYPERLINK l _Toc123627893 執(zhí)行概要 PAGEREF _Toc123627893 h 22主體部分 HYPERLINK l _Toc123627894 1. 簡述述 PAGEREF _Toc123627894 h 14 HYPERLINK l _Toc

9、123627895 2事故背背景 PAGEREF _Toc123627895 h 155 HYPERLINK l _Toc123627896 3事故敘敘述 PAGEREF _Toc123627896 h 18 HYPERLINK l _Toc123627897 3.1 造造成事故故發(fā)生的的事件順順序 PAGEREF _Toc123627897 h 188 HYPERLINK l _Toc123627898 3.2 事事故 PAGEREF _Toc123627898 h 211 HYPERLINK l _Toc123627899 4證據(jù) PAGEREF _Toc123627899 h 223 H

10、YPERLINK l _Toc123627900 4.1 現(xiàn)現(xiàn)場檢查查 PAGEREF _Toc123627900 h 23 HYPERLINK l _Toc123627901 4.2 目目擊證人人 PAGEREF _Toc123627901 h 23 HYPERLINK l _Toc123627902 4.3 樣樣品 PAGEREF _Toc123627902 h 244 HYPERLINK l _Toc123627903 4.4 設(shè)設(shè)備測試試 PAGEREF _Toc123627903 h 24 HYPERLINK l _Toc123627904 4.5 文文件檢查查 PAGEREF _T

11、oc123627904 h 26 HYPERLINK l _Toc123627905 5. 證據(jù)據(jù)分析 PAGEREF _Toc123627905 h 228 HYPERLINK l _Toc123627906 5.1證據(jù)據(jù)分析簡簡介 PAGEREF _Toc123627906 h 288 HYPERLINK l _Toc123627907 5.2 失失控可可能的情情形 PAGEREF _Toc123627907 h 288 HYPERLINK l _Toc123627908 5.2.11(a) 蒸汽汽壓力/液體夾夾帶 PAGEREF _Toc123627908 h 299 HYPERLINK

12、 l _Toc123627909 5.2.11(b) 蒸汽汽生成 PAGEREF _Toc123627909 h 229 HYPERLINK l _Toc123627910 5.2.11 (cc) 氮氮氣 PAGEREF _Toc123627910 h 299 HYPERLINK l _Toc123627911 5.2.11 (dd) 不不合適的的進料 PAGEREF _Toc123627911 h 330 HYPERLINK l _Toc123627912 5.2.22 污水水系統(tǒng) PAGEREF _Toc123627912 h 330 HYPERLINK l _Toc123627913 5

13、.2.33 情形形結(jié)論 PAGEREF _Toc123627913 h 330 HYPERLINK l _Toc123627914 5.3工藝藝模擬 PAGEREF _Toc123627914 h 330 HYPERLINK l _Toc123627915 5.3.11 殘液液分餾塔塔中的液液體存量量 PAGEREF _Toc123627915 h 30 HYPERLINK l _Toc123627916 5.3.22 往殘殘液分餾餾塔中裝裝料 PAGEREF _Toc123627916 h 322 HYPERLINK l _Toc123627917 5.3.33. 殘殘液分餾餾塔的進進料成分

14、分 PAGEREF _Toc123627917 h 35 HYPERLINK l _Toc123627918 5.3.44 進入入分餾塔塔的熱輸輸入 PAGEREF _Toc123627918 h 355 HYPERLINK l _Toc123627919 5.3.55 分餾餾塔進料料預(yù)熱和和進料蒸蒸發(fā) PAGEREF _Toc123627919 h 388 HYPERLINK l _Toc123627920 5.3.66 排放放到排污污罐中的的烴類數(shù)數(shù)量 PAGEREF _Toc123627920 h 399 HYPERLINK l _Toc123627921 5.3.77 排放放到下水水道

15、中的的烴類數(shù)數(shù)量 PAGEREF _Toc123627921 h 399 HYPERLINK l _Toc123627922 5.3.88 排放放到空氣氣中的烴烴類數(shù)量量 PAGEREF _Toc123627922 h 40 HYPERLINK l _Toc123627923 5.3.99 動態(tài)態(tài)模擬 PAGEREF _Toc123627923 h 440 HYPERLINK l _Toc123627924 5.3.110 技技術(shù)分析析的結(jié)論論 PAGEREF _Toc123627924 h 41 HYPERLINK l _Toc123627925 5.4 排排放模擬擬 PAGEREF _To

16、c123627925 h 41 HYPERLINK l _Toc123627926 5.4.11 排污污罐的蒸蒸汽擴散散 PAGEREF _Toc123627926 h 41 HYPERLINK l _Toc123627927 5.5 爆爆炸模擬擬 PAGEREF _Toc123627927 h 42 HYPERLINK l _Toc123627928 5.6下水水道 PAGEREF _Toc123627928 h 455 HYPERLINK l _Toc123627929 5.7 樣樣品分析析 PAGEREF _Toc123627929 h 45 HYPERLINK l _Toc123627

17、930 5.8 操操作 PAGEREF _Toc123627930 h 466 HYPERLINK l _Toc123627931 5.8.11 控制制表盤指指示 PAGEREF _Toc123627931 h 466 HYPERLINK l _Toc123627932 5.8.22 介入入 PAGEREF _Toc123627932 h 50 HYPERLINK l _Toc123627933 5.8.33 殘液液分餾塔塔塔釜液液顯示液液位和實實際液位位 PAGEREF _Toc123627933 h 50 HYPERLINK l _Toc123627934 5.8.44 液位位測量的的密度

18、誤誤差 PAGEREF _Toc123627934 h 500 HYPERLINK l _Toc123627935 5.8.55 殘液液分餾塔塔壓力控控制 PAGEREF _Toc123627935 h 522 HYPERLINK l _Toc123627936 5.8.66 結(jié)論論 PAGEREF _Toc123627936 h 53 HYPERLINK l _Toc123627937 5.8.77 排污污罐的高高液位報報警 PAGEREF _Toc123627937 h 544 HYPERLINK l _Toc123627938 5.8.88 衛(wèi)星星控制室室 PAGEREF _Toc123

19、627938 h 54 HYPERLINK l _Toc123627939 5.8.99 外操操 PAGEREF _Toc123627939 h 54 HYPERLINK l _Toc123627940 5.8.110 超超時工作作 PAGEREF _Toc123627940 h 55 HYPERLINK l _Toc123627941 5.8.111 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123627941 h 555 HYPERLINK l _Toc123627942 5.9 危危害分析析 PAGEREF _Toc123627942 h 55 HYPERLINK l _Toc123627943

20、5.9.11 Haazopp和重審審 PAGEREF _Toc123627943 h 55 HYPERLINK l _Toc123627944 5.9.22 重大大事故風(fēng)風(fēng)險（MMAR） PAGEREF _Toc123627944 h 58 HYPERLINK l _Toc123627945 5.9.33 行動動追蹤 PAGEREF _Toc123627945 h 558 HYPERLINK l _Toc123627946 5.9.44 結(jié)論論 PAGEREF _Toc123627946 h 59 HYPERLINK l _Toc123627947 5.10 操作程程序 PAGEREF _To

21、c123627947 h 599 HYPERLINK l _Toc123627948 5.10.1 開開車程序序 PAGEREF _Toc123627948 h 59 HYPERLINK l _Toc123627949 5.10.2 開開車程序序的使用用 PAGEREF _Toc123627949 h 61 HYPERLINK l _Toc123627950 5.10.3 開開車程序序各個步步驟簽字字 PAGEREF _Toc123627950 h 61 HYPERLINK l _Toc123627951 5.10.4 正正常開車車 PAGEREF _Toc123627951 h 61 HYP

22、ERLINK l _Toc123627952 5.10.5 偏偏離開車車程序 PAGEREF _Toc123627952 h 663 HYPERLINK l _Toc123627953 5.10.6 以以前歷次次開車中中與開車車程序不不符的種種種情況況 PAGEREF _Toc123627953 h 65 HYPERLINK l _Toc123627954 5.10.7 開開車前審審查 PAGEREF _Toc123627954 h 666 HYPERLINK l _Toc123627955 5.10.8 故故障排除除和介入入 PAGEREF _Toc123627955 h 66 HYPERL

23、INK l _Toc123627956 5.10.9 安安全作業(yè)業(yè)規(guī)程 PAGEREF _Toc123627956 h 666 HYPERLINK l _Toc123627957 5.10.10 交接班班 PAGEREF _Toc123627957 h 67 HYPERLINK l _Toc123627958 5.10.11 操作波波動/問題報報告 PAGEREF _Toc123627958 h 677 HYPERLINK l _Toc123627959 5.10.12 結(jié)論 PAGEREF _Toc123627959 h 677 HYPERLINK l _Toc123627960 5.11

24、培訓(xùn)（知知識和技技能） PAGEREF _Toc123627960 h 668 HYPERLINK l _Toc123627961 5.11.1 培培訓(xùn)計劃劃 PAGEREF _Toc123627961 h 68 HYPERLINK l _Toc123627962 5.11.2 培培訓(xùn)記錄錄 PAGEREF _Toc123627962 h 70 HYPERLINK l _Toc123627963 5.11.3 IISOMM操作工工 PAGEREF _Toc123627963 h 70 HYPERLINK l _Toc123627964 5.11.4 IISOMM班長（包包括代班班長） PAGE

25、REF _Toc123627964 h 771 HYPERLINK l _Toc123627965 5.11.5 實實戰(zhàn)演習(xí)習(xí) PAGEREF _Toc123627965 h 72 HYPERLINK l _Toc123627966 5.11.6 缺缺乏模擬擬器 PAGEREF _Toc123627966 h 722 HYPERLINK l _Toc123627967 5.11.7 故故障排除除培訓(xùn) PAGEREF _Toc123627967 h 772 HYPERLINK l _Toc123627968 5.11.8 應(yīng)應(yīng)急培訓(xùn)訓(xùn) PAGEREF _Toc123627968 h 73 HYP

26、ERLINK l _Toc123627969 5.11.9工藝藝安全知知識和技技能 PAGEREF _Toc123627969 h 733 HYPERLINK l _Toc123627970 5.11.10 培訓(xùn)計計劃審核核 PAGEREF _Toc123627970 h 73 HYPERLINK l _Toc123627971 5.11.11 MOCC 培訓(xùn)訓(xùn) PAGEREF _Toc123627971 h 74 HYPERLINK l _Toc123627972 5.11.12 結(jié)論論PAGEREF _Toc123627972 h 74 HYPERLINK l _Toc123627973

27、5.12 建筑選選址 PAGEREF _Toc123627973 h 744 HYPERLINK l _Toc123627974 5.12.1 規(guī)規(guī)定 PAGEREF _Toc123627974 h 744 HYPERLINK l _Toc123627975 5.12.2 行行業(yè)指南南 PAGEREF _Toc123627975 h 74 HYPERLINK l _Toc123627976 5.12.3 AAmocco工作作規(guī)程書書 PAGEREF _Toc123627976 h 75 HYPERLINK l _Toc123627977 5.12.4 得得克薩斯斯城的相相關(guān)程序序 PAGERE

28、F _Toc123627977 h 75 HYPERLINK l _Toc123627978 5.12.5 移移動辦公公室 PAGEREF _Toc123627978 h 755 HYPERLINK l _Toc123627979 5.12.6 檢檢修用的的MOCC（變更更管理）程程序 PAGEREF _Toc123627979 h 788 HYPERLINK l _Toc123627980 5.12.7 移移動辦公公室的位位置 PAGEREF _Toc123627980 h 788 HYPERLINK l _Toc123627981 5.12.8 建建筑選址址法比較較 PAGEREF _To

29、c123627981 h 79 HYPERLINK l _Toc123627982 5.12.9 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123627982 h 822 HYPERLINK l _Toc123627983 5.13 裝置設(shè)設(shè)計、工工程和操操作性 PAGEREF _Toc123627983 h 882 HYPERLINK l _Toc123627984 5.13.1 殘殘液分餾餾塔 PAGEREF _Toc123627984 h 822 HYPERLINK l _Toc123627985 5.13.2 排排污罐 PAGEREF _Toc123627985 h 885 HYPERLINK

30、l _Toc123627986 5.13.3 控控制室 PAGEREF _Toc123627986 h 888 HYPERLINK l _Toc123627987 5.13.4 危危險區(qū)域域等級 PAGEREF _Toc123627987 h 888 HYPERLINK l _Toc123627988 5.13.5 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123627988 h 899 HYPERLINK l _Toc123627989 5.14 設(shè)備測測試 PAGEREF _Toc123627989 h 899 HYPERLINK l _Toc123627990 5.14.1 現(xiàn)現(xiàn)場測試試 PAGE

31、REF _Toc123627990 h 89 HYPERLINK l _Toc123627991 5.14.2 車車間測試試 PAGEREF _Toc123627991 h 92 HYPERLINK l _Toc123627992 5.15 維修/機械完完整性 PAGEREF _Toc123627992 h 994 HYPERLINK l _Toc123627993 5.15.1 維維修計劃劃 PAGEREF _Toc123627993 h 94 HYPERLINK l _Toc123627994 5.15.2 殘殘液分餾餾塔 PAGEREF _Toc123627994 h944 HYPERL

32、INK l _Toc123627995 5.15.3 排排污罐（F20） PAGEREF _Toc123627995 h 97 HYPERLINK l _Toc123627996 5.15.4 安安全關(guān)鍵鍵設(shè)備 PAGEREF _Toc123627996 h 998 HYPERLINK l _Toc123627997 5.15.5 內(nèi)內(nèi)部檢查查 PAGEREF _Toc123627997 h 98 HYPERLINK l _Toc123627998 5.15.6 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123627998 h 988 HYPERLINK l _Toc123627999 5.16 應(yīng)急響

33、響應(yīng) PAGEREF _Toc123627999 h 999 HYPERLINK l _Toc123628000 5.16.1 應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)應(yīng)計劃 PAGEREF _Toc123628000 h 999 HYPERLINK l _Toc123628001 5.16.2 疏疏散警報報 PAGEREF _Toc123628001 h 99 HYPERLINK l _Toc123628002 5.16.3結(jié)論論 PAGEREF _Toc123628002 h 1000 HYPERLINK l _Toc123628003 5.17 以前歷歷次事故故回顧 PAGEREF _Toc123628003 h 1

34、100 HYPERLINK l _Toc123628004 5.17.1 殘殘液分餾餾塔和排排污罐 PAGEREF _Toc123628004 h 1100 HYPERLINK l _Toc123628005 5.17.2 歷歷次開車車回顧 PAGEREF _Toc123628005 h 1101 HYPERLINK l _Toc123628006 5.17.3 外外部事故故 PAGEREF _Toc123628006 h 1022 HYPERLINK l _Toc123628007 5.17.4 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123628007 h 1003 HYPERLINK l _To

35、c123628008 5.18 審查計計劃 PAGEREF _Toc123628008 h 1003 HYPERLINK l _Toc123628009 5.18.1 PPSM審審查 PAGEREF _Toc123628009 h 1003 HYPERLINK l _Toc123628010 5.18.2 ggHSEEr審查查 PAGEREF _Toc123628010 h 1044 HYPERLINK l _Toc123628011 5.18.3其它它審查 PAGEREF _Toc123628011 h 1104 HYPERLINK l _Toc123628012 5.18.4 糾糾正行動動

36、 PAGEREF _Toc123628012 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628013 5.18.5 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123628013 h 1005 HYPERLINK l _Toc123628014 5.19 風(fēng)險 PAGEREF _Toc123628014 h 1005 HYPERLINK l _Toc123628015 5.19.1 風(fēng)風(fēng)險意識識 PAGEREF _Toc123628015 h 1055 HYPERLINK l _Toc123628016 5.19.2 風(fēng)風(fēng)險接受受 PAGEREF _Toc123628016 h 1066 HYP

37、ERLINK l _Toc123628017 5.19.3 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123628017 h 1006 HYPERLINK l _Toc123628018 5.20 溝通 PAGEREF _Toc123628018 h 1006 HYPERLINK l _Toc123628019 5.20.1 操操作 PAGEREF _Toc123628019 h 1006 HYPERLINK l _Toc123628020 5.20.2 工工藝安全全 PAGEREF _Toc123628020 h 1077 HYPERLINK l _Toc123628021 5.20.3 結(jié)結(jié)論 PA

38、GEREF _Toc123628021 h 1007 HYPERLINK l _Toc123628022 5.21 業(yè)務(wù)計計劃 PAGEREF _Toc123628022 h 1007 HYPERLINK l _Toc123628023 5.22 測量和和監(jiān)控 PAGEREF _Toc123628023 h 1108 HYPERLINK l _Toc123628024 5.23 組織機機構(gòu) PAGEREF _Toc123628024 h 1008 HYPERLINK l _Toc123628025 5.23.1操作作 PAGEREF _Toc123628025 h 1088 HYPERLINK

39、 l _Toc123628026 5.23.2 IISOMM裝置 PAGEREF _Toc123628026 h 1009 HYPERLINK l _Toc123628027 5.23.3 工工程 PAGEREF _Toc123628027 h 1110 HYPERLINK l _Toc123628028 5.23.4 安安全委員員會 PAGEREF _Toc123628028 h 1110 HYPERLINK l _Toc123628029 5.23.5 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123628029 h 1113 HYPERLINK l _Toc123628030 5.24 領(lǐng)導(dǎo) PA

40、GEREF _Toc123628030 h 1113 HYPERLINK l _Toc123628031 5.24.1 結(jié)結(jié)論 PAGEREF _Toc123628031 h 1114 HYPERLINK l _Toc123628032 6. 因果果分析 PAGEREF _Toc123628032 h 1115 HYPERLINK l _Toc123628034 6.1 關(guān)關(guān)鍵因素素 PAGEREF _Toc123628034 h 1199 HYPERLINK l _Toc123628035 6.2 關(guān)關(guān)鍵因素素的原因因分析 PAGEREF _Toc123628035 h 1120 HYPER

41、LINK l _Toc123628036 6.3 潛潛在文化化問題 PAGEREF _Toc123628036 h 1120 HYPERLINK l _Toc123628037 6.3.11業(yè)務(wù)背背景 PAGEREF _Toc123628037 h 120 HYPERLINK l _Toc123628038 6.3.22 “安安全”第一 PAGEREF _Toc123628038 h 1221 HYPERLINK l _Toc123628039 6.3.33 組織織架構(gòu)的的復(fù)雜性性及能力力 PAGEREF _Toc123628039 h 1222 HYPERLINK l _Toc1236280

42、40 6.3. 4 無無能力看看到風(fēng)險險的存在在 PAGEREF _Toc123628040 h 1222 HYPERLINK l _Toc123628041 6.3.55 缺少少早期警警告 PAGEREF _Toc123628041 h 1223 HYPERLINK l _Toc123628042 7. 糾正正行動建建議 PAGEREF _Toc123628042 h 1224 HYPERLINK l _Toc123628043 7.1 人人員 PAGEREF _Toc123628043 h 1224 HYPERLINK l _Toc123628044 7.1.11 管理理層 PAGEREF

43、 _Toc123628044 h 1224 HYPERLINK l _Toc123628045 7.1.22 監(jiān)督督 PAGEREF _Toc123628045 h 1244 HYPERLINK l _Toc123628046 7.1.33 工作作場所的的環(huán)境 PAGEREF _Toc123628046 h 1124 HYPERLINK l _Toc123628047 7.1.44 個人人業(yè)績 PAGEREF _Toc123628047 h 1125 HYPERLINK l _Toc123628048 7.1.55 資源源 PAGEREF _Toc123628048 h 1255 HYPERL

44、INK l _Toc123628049 7.1.66 溝通通 PAGEREF _Toc123628049 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628050 7.1.77 操作作工 PAGEREF _Toc123628050 h 1225 HYPERLINK l _Toc123628051 7.1.88 培訓(xùn)訓(xùn) PAGEREF _Toc123628051 h 1255 HYPERLINK l _Toc123628052 7.1.99 組織織架構(gòu) PAGEREF _Toc123628052 h 1126 HYPERLINK l _Toc123628053 7.2 程程序 PAGER

45、EF _Toc123628053 h 1227 HYPERLINK l _Toc123628054 7.3 作作業(yè)控制制及移動動辦公室室的現(xiàn)場場布置 PAGEREF _Toc123628054 h 1127 HYPERLINK l _Toc123628055 7.3.11 移動動辦公室室 PAGEREF _Toc123628055 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628056 7.3.22 安全全臨界設(shè)設(shè)備 (SCEE) PAGEREF _Toc123628056 h 1227 HYPERLINK l _Toc123628057 7.3.33 建筑筑選址 PAGEREF _

46、Toc123628057 h 1127 HYPERLINK l _Toc123628058 7.3.44 危險險區(qū)域等等級(HHAC) PAGEREF _Toc123628058 h 1277 HYPERLINK l _Toc123628059 7.3.55 PHHAs/MOCCs/HHazoops PAGEREF _Toc123628059 h 1128 HYPERLINK l _Toc123628060 7.4 設(shè)設(shè)計方案案和施工工 PAGEREF _Toc123628060 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628061 7.4.11 責(zé)任任 PAGEREF _Toc1

47、23628061 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628062 7.4.22 ISSOM的的設(shè)計和和施工 PAGEREF _Toc123628062 h 1128 HYPERLINK l _Toc123628063 7.4.33報警系系統(tǒng) PAGEREF _Toc123628063 h 1228 HYPERLINK l _Toc123628064 7.5 潛潛在系統(tǒng)統(tǒng) PAGEREF _Toc123628064 h 1288 HYPERLINK l _Toc123628065 7.6 事事故調(diào)查查及報告告 PAGEREF _Toc123628065 h 1299圖TOC h

48、 z c 圖 HYPERLINK l _Toc123633026 圖 211:殘液分餾餾塔 PAGEREF _Toc123633026 h 166 HYPERLINK l _Toc123633027 圖 222:事故后后的排污污罐和IISOMM（異構(gòu)構(gòu)化）裝裝置 PAGEREF _Toc123633027 h 177TOC h z c 圖5 HYPERLINK l _Toc123633031 圖51:圖殘液液分餾塔塔的估計計液位高高度和時時間 PAGEREF _Toc123633031 h 311 HYPERLINK l _Toc123633032 圖52:殘液分餾餾塔塔溫溫度隨著著液位上上升

49、而增增高 PAGEREF _Toc123633032 h 322 HYPERLINK l _Toc123633033 圖53:隨著分餾餾塔壓力力升高進進料流速速開始下下降 PAGEREF _Toc123633033 h 333 HYPERLINK l _Toc123633034 圖54:殘液分餾餾塔塔標標高 PAGEREF _Toc123633034 h 344 HYPERLINK l _Toc123633035 圖55:泡點壓壓力和溫溫度 PAGEREF _Toc123633035 h 355 HYPERLINK l _Toc123633036 圖56:事故期期間再沸沸器燃料料氣流速速 PA

50、GEREF _Toc123633036 h 36 HYPERLINK l _Toc123633037 圖57:進料/出料熱熱交換 PAGEREF _Toc123633037 h 337 HYPERLINK l _Toc123633038 圖58:殘液分餾餾塔塔進進料預(yù)熱熱 PAGEREF _Toc123633038 h 38 HYPERLINK l _Toc123633039 圖59:DCSS屏幕顯顯示殘液液分餾塔塔液位為為50時時未報警警 PAGEREF _Toc123633039 h 47 HYPERLINK l _Toc123633040 圖5100:DCSS屏上顯顯示在液液位為775時

51、時殘液分分餾塔液液位報警警 PAGEREF _Toc123633040 h 48 HYPERLINK l _Toc123633041 圖5111:所示塔塔底液位位隨著溫溫度上升升而下降降 PAGEREF _Toc123633041 h 52 HYPERLINK l _Toc123633042 圖5122:LT51000 塔塔液位傳傳感器測測試 PAGEREF _Toc123633042 h 933表TOC h z c 表 HYPERLINK l _Toc123633803 表31:AU22/ISSOM/NDUU 裝置置全體操操作人員員 PAGEREF _Toc123633803 h 18TOC

52、 h z c 表5 HYPERLINK l _Toc123633814 表51:進入殘殘液分餾餾塔的熱熱輸入 PAGEREF _Toc123633814 h 336 HYPERLINK l _Toc123633815 表52:通過減減壓閥所所排放的的烴類數(shù)數(shù)量 PAGEREF _Toc123633815 h 399 HYPERLINK l _Toc123633816 表53:流入污污水系統(tǒng)統(tǒng)的最大大液體流流量 PAGEREF _Toc123633816 h 400 HYPERLINK l _Toc123633817 表54:不同情情形下從從排放煙煙囪頂部部出來的的流量 PAGEREF _Toc

53、123633817 h 441 HYPERLINK l _Toc123633818 表55:密集對對爆炸過過壓的影影響 PAGEREF _Toc123633818 h 444 HYPERLINK l _Toc123633819 表56:殘液進進料密度度和溫度度 PAGEREF _Toc123633819 h 51 HYPERLINK l _Toc123633820 表57:學(xué)習(xí)和和發(fā)展部部培訓(xùn)預(yù)預(yù)算 PAGEREF _Toc123633820 h 699TOC h z c 表6- HYPERLINK l _Toc123633826 表6 - 1:因果分分析 PAGEREF _Toc123633

54、826 h 1115附件授權(quán)調(diào)查范范圍殘液分餾塔塔流程圖圖殘液分餾塔塔排污系系統(tǒng)流程程圖異構(gòu)化裝置置總圖DP流量的的零誤差差導(dǎo)致事故的的事件時時序殘液分餾塔塔系統(tǒng)壓壓力和液液位殘液分餾塔塔系統(tǒng)壓壓力和溫溫度損壞情況緊急相應(yīng)時時間表工藝樣品的的分析結(jié)結(jié)果BBSI檢檢驗報告告文件記錄額外證據(jù)時時間表情形分析與與評估BakkerRRiskk風(fēng)險報報告工藝模擬PSEE報告i. 導(dǎo)致致20005年33月得克克薩斯BBP煉油油廠安全全事故的的事件模模擬分析析殘液分餾塔塔卸壓機機構(gòu)大小小評估Pacckerr工程報報告蒸汽云擴散散的計算算流體動動態(tài)模擬擬及與觀觀察的物物理證據(jù)據(jù)之間的的相互關(guān)關(guān)系爆炸模擬Bak

55、kerRRiskk風(fēng)險報報告污水系統(tǒng)控制盤指示示UOOP報告告殘液分餾塔塔塔底液液位指示示殘液分餾塔塔控制儀儀表報警概要開車歷史殘液分餾塔塔的指示示液位和和真實液液位與ISOMM事故相相關(guān)的MMOCss匯總操作工培訓(xùn)訓(xùn)計劃培訓(xùn)記錄PHA檢查查清單、容容器/換換熱器MMAWPP重新定定級ISOM儀儀表問題題的維修修工作通通知單程程序SAP工作作通知單單以前發(fā)生的的PSMM審查組織機構(gòu)圖圖表因果分析術(shù)語表參考文件煉油廠和化化工廠區(qū)區(qū)占用的的移動式式建筑物物的設(shè)計計和位置置實踐指指南簽署頁1. 簡 述2005年年3月223日星星期三，英英國石油油公司（BBP）位位于北美美地區(qū)的的美國得得克薩斯斯州得

56、克克薩斯城城的煉油油廠在異異構(gòu)化裝裝置開車車期間，由由于臨時時停車而而發(fā)生火火災(zāi)和爆爆炸，此此次事故故共造成成15人人死亡、1170多多人受傷傷?，F(xiàn)場場被保護護起來，第第二天成成立了一一個死亡亡事故調(diào)調(diào)查小組組來調(diào)查查事故情情況、確確定事故故根原、提提出相關(guān)關(guān)建議以以避免二二次發(fā)生生類似事事故、并并指出應(yīng)應(yīng)汲取的的教訓(xùn)。本本次調(diào)查查的詳細細授權(quán)調(diào)查查范圍參參見附件件1。得克薩斯城城現(xiàn)場事事故管理理組（IIMT）發(fā)發(fā)出應(yīng)急急響應(yīng)后后，立即即展開了了事故取取證工作作。之后后BP（英英國石油油公司）與與承包商商（雅可可伯斯工工程公司司（JEE Meeritt的母公司司）、GGE和FFluoorDDa

57、niiel）員員工成立立了一個個聯(lián)合事事故調(diào)查查組，并并于20005年年3月226日星星期六正正式從得得克薩斯斯城現(xiàn)場場事故管管理組（IIMT）手手中接受受調(diào)查取取證職責(zé)責(zé)。應(yīng)BP（英英國石油油公司）北北美地區(qū)區(qū)公司的的要求，BBP集團團公司派派出了一一名集團團公司執(zhí)執(zhí)行長官官領(lǐng)導(dǎo)該該調(diào)查組組，并派派遣了三三名煉油油業(yè)務(wù)部部以外的的人員加加入了該該小組。此此外，該該小組成成員還有有得克薩薩斯城六六名雇員員，包括括三名協(xié)協(xié)會工作作人員、三三名付薪薪雇員，共共同組成成了該調(diào)調(diào)查組。在BP得克克薩斯城城事故現(xiàn)現(xiàn)場展開開了為期期五周的的初步調(diào)調(diào)查。內(nèi)內(nèi)容包括括事故現(xiàn)現(xiàn)場勘查查、與目目擊證人人面談、收收

58、集相關(guān)關(guān)文件和和記錄等等。此間間進行了了拍照以以協(xié)助調(diào)調(diào)查工作作。從工工藝控制制系統(tǒng)我我們拿到到了硬驅(qū)驅(qū)動。此此外，還還收集了了樣品以以進行化化學(xué)分析析、并付付定金聘聘請了第第三方專專業(yè)公司司以確證證爆炸碎碎片和影影響，并并對爆炸炸性質(zhì)和和爆炸程程度進行行模擬。在20055年5月月17日日發(fā)布了了中期報報告。該該中期報報告陳述述了導(dǎo)致致此次事事故的事事件分析析、指出出了該事事故的臨臨時性關(guān)關(guān)鍵因素素、并提提出了一一些早期期建議，以以避免完完成根本本原因分分析前發(fā)發(fā)生事故故重演。雖雖然我們們認識到到當(dāng)時證證據(jù)和分分析都不不全面，但但是我們們認為發(fā)發(fā)布中期期報告還還是有用用的，它它能確保保組織機機

59、構(gòu)和相相關(guān)行業(yè)業(yè)就汲取取事故教教訓(xùn)和防防止事故故重演方方面早日日受益。自從中期報報告公布布以來，BBP事故故調(diào)查組組一直在在繼續(xù)收收集、研研究和分分析其它它補充證證據(jù)。調(diào)調(diào)查組已已經(jīng)完成成了工藝藝物料樣樣品的分分析和工工藝以及及爆炸模模擬工作作。另外外，還完完成了工工藝儀表表和設(shè)備備的檢測測工作（例例如液位位指示器器和減壓壓閥），并并對殘液液分餾塔塔做了外外部檢查查。我們們收集的的所有證證據(jù)都與與美國化化學(xué)安全全委員會會（CSSB）和和職業(yè)安安全和健健康管理理局（OOSHAA）做了了共享。本最終報告告陳述了了導(dǎo)致此此次事故故的事件件分析、指指出了造造成該事事故的一一些體制制原因或或根本原原因、

60、并并提出了了一些整整改措施施的建議議，以防防止將來來類似事事故重演演。中期報告的的變化中期報告發(fā)發(fā)布以來來，通過過進一步步的調(diào)查查研究我我們已經(jīng)經(jīng)確認了了調(diào)查小小組在中中期報告告中所陳陳述關(guān)鍵鍵因素的的看法。分分析進一一步的詳詳細信息息時，我我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)其中一一處錯誤誤。在異構(gòu)化裝裝置附近近有許多多移動辦辦公室，以以方便對對臨近的的超加氫氫裂化裝置置進行檢檢修。在在超加氫氫裂化裝裝置南側(cè)側(cè)的F道道路北面面有九個個移動辦辦公室。在在催化劑劑倉庫北北邊異構(gòu)構(gòu)化裝置置西部另另外還有有八間移移動辦公公室。其其中一個個移動辦辦公室寬寬度是其其它辦公公室兩倍倍，屬于J.E.MMeriit公司司。其它它七個為