1、 抗凝劑常用抗凝劑包括肝素、低分子量肝素、香豆素類抗凝劑（華法令）、其他抗凝劑（抗凝血酶-、APC、水蛭素等）。肝素肝素：是是高度硫硫酸化的的葡糖胺胺聚糖，分子量量介于3000-30000。臨床床所用肝肝素是一一種未組組分肝素素（unfractionatedheparin，UFH），含低分子子量肝素素（LMW-H）及高分子子量肝素素（HMW-H）。肝素（一）藥藥理作用用1.抗凝作用用：通過以下下途徑，延緩和阻阻止纖維維蛋白形形成。（1）抗抗凝血酶酶作用：使AT-構(gòu)型改改變，加加速AT-對凝血酶的的中和。（2）中和活化化的因子子a、a和a：不同分子子量的肝肝素組分具具有不同同的酶抑抑制作用用。8

2、個個或8個個以上單單糖加速AT-與a相互作用用，對凝凝血酶無無作用，而含16個個或16個以上上單糖殘殘基的較較大寡糖糖，既加加速AT- 與a的作用，也加速速AT- 與凝凝血酶、a的結(jié)合分離LMWH。 肝素2.對血小板板的作用用：促進進血小板板聚集。肝素分分子上有有兩種結(jié)結(jié)合部位位，分別別對AT-和血小小板有親親和力。HMW-H有足夠部部位與血血小板作作用，引引起血小小板功能能改變，導(dǎo)致出出血副反反應(yīng)，而而LMW-H分子量小小，引起起血小板板功能障障礙的作作用減弱弱，故引引起出血血的副反反應(yīng)較少少。3.肝素素的其他他作用：（1）促促纖維蛋蛋白溶解解；（2）防防止血管管內(nèi)皮損損傷；（3）降降低血粘

3、粘度；（4）增增強血管管對白蛋蛋白及紅紅細胞的的通透性性；（5）其其他：抑抑制血小小板源生生長因子子促平滑滑肌增殖殖作用，抑制補補體激活活，抑制制醛固酮酮分泌等等。 肝素（二）藥藥代動力力學單次靜脈脈注射平平均半衰衰期60min，抗凝作用用持續(xù)26h，皮下注射射34h血漿濃度度達高峰峰，作用用維持12h。肝素（三）適適應(yīng)癥和和禁忌癥癥適應(yīng)癥：（1）防防栓：預(yù)預(yù)防外科科大手術(shù)術(shù)后和有有血栓前前狀態(tài)的的患者血血栓形成成；（2）治治栓：血血管疾病病如DVT、動脈栓塞塞、肺栓栓塞、DIC等，其他他疾病如如急進性性腎小球球腎炎、急性心心梗、腦腦血栓等等。禁忌癥：（1）出出血性疾疾病或有有出血傾傾向者；（

4、2）活活動性潰潰瘍??；（3）妊妊娠和產(chǎn)產(chǎn)后、腦腦外科術(shù)術(shù)后；（4）嚴嚴重心、肝、腎腎功能不不全或有有惡液質(zhì)質(zhì)者；（5）活活動性肺肺結(jié)核、尤其并并發(fā)空洞洞者；（6）細細菌性心心內(nèi)膜炎炎患者。肝素(四)用法劑量：1mg=100U中小劑量量：外科科術(shù)后、心梗、腦中風風后預(yù)防防血栓栓栓塞并發(fā)癥，5000Uq812hih；大劑量：活動的的深靜脈脈血栓、肺栓塞，負荷量量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以以后500-1000U/h。療程：不不宜過長長，預(yù)防防用：5-7天天，治療療用：7-10天，長長期抗凝宜宜過渡到到口服抗抗凝

5、藥，血透用用：透析析結(jié)束前前30min停藥。肝素（五）監(jiān)監(jiān)測APTT：維持于正正常的1.5-2.5倍，APTT為正常對照照的1.5倍時時，血漿漿肝素水水平為0.2-0.4KU/L。肝素（六）不良良反應(yīng)1.出血血：最常常見、最最重要并并發(fā)癥，發(fā)生率率8-33%，與劑量量過大、老老年、心心衰、肝肝功能不不全、手手術(shù)或創(chuàng)創(chuàng)傷有關(guān)關(guān)；2.血小小板減少少：一過過性：靜靜注后不不久，數(shù)數(shù)小時恢恢復(fù)，可可能是肝素引引起一過過性血小小板聚集集，停滯滯在某些些區(qū)域所所致；持久性：分中度度減少和和嚴重減減少，可可伴血栓栓形成，可能為體內(nèi)抗抗體損傷傷血小板板和內(nèi)皮皮細胞所所致，及及時停藥藥可望恢復(fù)，LMW-H這種并

6、發(fā)發(fā)癥較少少；3.骨質(zhì)質(zhì)疏松：少見，一般在在大劑量量用藥6個月以以上，絕絕經(jīng)期婦女使使用應(yīng)注注意；4.血漿漿AT-水平下下降：可可導(dǎo)致肝肝素抗凝凝作用逐逐漸失效效，LMW-H不引起AT-水平下下降；5.過敏敏反應(yīng)：由于制制劑不純純所致，表現(xiàn)為為輕度支支氣管痙痙攣流淚、鼻鼻炎、蕁蕁麻疹等等，純化化制劑發(fā)發(fā)生率少少于1%。低分子量量肝素（一）藥藥理作用用用化學或或酶解方方法，由由未組分分肝素裂裂解得來。特點：1.分子子量3000-7000，60-80%為為分子量2000-8000的粘多多糖；2.抗a作用強于于抗凝血血酶a，抗a/抗a大于2-4：1；3.皮下下注射生生物有效效性達80-100%，3-

7、4h血濃度達高峰，生物半半衰期3-5h。低分子量量肝素（二）LMW-H與UFH的區(qū)別1.LMW-H對凝血酶酶的作用用較UFH弱，對因因子a的作用較較UFH強（UFH抗a/抗a作用約為為1：1）；2.UFH皮下注射射生物利利用度低低，僅15-20%，需靜脈脈注射，抗a作用保持持約0.68h，需6h注射一次次，而LMW-H皮下注射90%被吸吸收，抗抗a作用可持持續(xù)24h，一天只需需皮下注射一次次；3.LMW-H可釋放內(nèi)內(nèi)源性纖纖溶酶原原活化劑劑，加強強rtPA和前尿激酶活性性；4.LMW-H并發(fā)出血血者較UFH少；5.長期期應(yīng)用UFH可引起骨骨質(zhì)疏松松，LMW-H未見此種種不良反反應(yīng)；6.LMW-

8、H與血小板板第4因因子的相相互作用用小，對對內(nèi)皮細細胞親和力較UFH低；7.UFH與魚精蛋蛋白結(jié)合合后活力力被中和和，LMW-H與魚精蛋蛋白結(jié)合后仍仍有抗a作用。低分子量量肝素（三）適適應(yīng)癥基本同UFH，由于使用用方便，每日只只需皮下注注射1-2次，且效果果優(yōu)于UFH，應(yīng)用越來來越多。低分子量量肝素（四）用用法預(yù)防：速速碧林0.1ml/10kg，每日一次次，治療：速速碧林0.1ml/10kg，每12h一次，每日2次次。低分子量量肝素（五）監(jiān)監(jiān)測抗a活性：heptest延長在正正常的4-5倍倍，可達達治療效果果。一般而言言，LMW-H劑量不超超過75U/kg，不需實驗驗室監(jiān)測，可根據(jù)據(jù)體重、療效

9、、有無出出血、血血漿抗a活性調(diào)整整劑量。香豆素類類抗凝劑劑（華法法令）（一）藥藥理作用用抑制肝臟臟合成維維生素K依賴的凝凝血因子子-因子、及抗抗凝因子子-PC、PS和其他蛋白白質(zhì)（PZ及骨鈣素素）。華法令口口服后90min血漿水平平達高峰峰，半衰期35-45h，作用時間間可長達達4-5天。經(jīng)經(jīng)肝內(nèi)微粒體體酶代謝謝，有致致畸作用用。華法令（二）適適應(yīng)癥與與禁忌癥癥適應(yīng)癥：1.外科科術(shù)后預(yù)預(yù)防深靜靜脈血栓栓形成；2.肺栓栓塞及深深靜脈血血栓形成成治療，可用3-6月月，預(yù)防復(fù)發(fā)；3.預(yù)防防來自心心臟的動動脈栓塞塞。禁忌癥：出血性疾疾病，活活動性潰潰瘍，手手術(shù)前、創(chuàng)傷后后，嚴重肝腎功功能障礙礙，重癥癥

10、高血壓壓，細菌菌性心內(nèi)內(nèi)膜炎，妊娠期。華法令（三）用用法由于華法法令作用用開始和和消失都都需一定定時間，故一般先先用肝素素開始抗抗凝，7-10天后兩兩者交替，3天后以以華法令令維持3-6個個月或以以上。華法令（四）監(jiān)監(jiān)測預(yù)防高危危術(shù)后靜靜脈血栓栓形成：INR1.52.5；治療靜脈脈血栓形形成：INR2.02.5；心瓣膜置置換術(shù)：INR2.03.6。華法令（五）副作作用1.出血血：最常常見的副副作用，停藥，靜脈注注射維生生素K112.5mg可使PT在24h內(nèi)恢復(fù)正正常，對對出血嚴嚴重者可輸輸注凝血血酶原復(fù)復(fù)合物200400U；2.皮膚出血血性壞死死：不多多見，常常發(fā)生于于用藥第第1周，女性多見見

11、?？砂l(fā)發(fā)生在腿腿部、乳乳腺、外外生殖器器等部位，停藥藥后消退退，不留留后遺癥癥。機制制：PC和PS是肝臟合成成的依賴賴維生素素K1的抗凝因因子，PC半衰期僅2-6h，故服藥后后PC下降較凝凝血因子子早，易易在微循環(huán)中中形成微微血栓導(dǎo)導(dǎo)致組織織壞死出出血，對對先天性性PC缺乏者，口服抗抗凝劑前前應(yīng)先用用肝素抗抗凝；3.其他他：白細細胞減少少、發(fā)熱熱、肝腎腎功能受受損、口口腔潰瘍等等，停藥藥，改肝肝素或抗抗血小板板藥。華法令（六）影影響口服服抗凝劑劑效應(yīng)的的因素1.藥物物增強：減少VK吸收：廣廣譜抗生生素（頭頭孢菌素素、四環(huán)環(huán)素等）；抑抑制抗凝凝劑分解解、清除除：保泰泰松、胺胺碘酮、別嘌醇、紅霉霉

12、素、西西咪替丁丁等；影影響VK氧化還原原循環(huán)：二、三代頭孢孢菌素；影響抗抗凝劑與與血漿蛋蛋白結(jié)合合：雙氫氫克尿噻等；其其他：異異煙肼、酮康唑唑等。減弱：誘導(dǎo)肝酶酶活性：巴比妥妥類、利利福平、灰黃霉霉素；加快分解解、清除除：甲狀狀腺素，飲酒等等。2.疾病?。焊邿釤?、甲亢亢加快藥藥物分解解代謝；3.遺傳傳：華法法令受體體對其親親和力減減低，治治療劑量量需增加加5-20倍。其他抗凝凝劑APC：在有鈣及及膜表面面存在條條件下，滅活結(jié)結(jié)合在膜膜上的因因子a和a，現(xiàn)有重組組APC；AT-：基因因重組或或濃縮的的AT-制劑，用于先先天性AT-缺乏或或功能缺缺陷治療療和預(yù)防防血栓形形成；有有血栓家家族試者者術(shù)

13、后預(yù)預(yù)防血栓栓；獲得得性AT-減少及及DIC等；特異性因因子a抑制劑：重組制制備；組織因子子途徑抑抑制劑（TFPI）：重組制備備，與結(jié)結(jié)合在TF-a復(fù)合物上上的a結(jié)合，抑抑制凝血血酶形成成；阿加曲班班：精氨氨酸衍化化物制劑劑?？寡“灏逅幰种蒲⌒“宕x謝：阿司司匹林、潘生丁丁等；干擾ADP介導(dǎo)血小小板活化化：噻氯氯匹定（抵克力力得）、氯吡格格雷（玻玻力維）；血小板Gpb/a受體阻斷斷藥：阿阿昔單抗抗。阿司匹林林作用：抑抑制環(huán)氧氧化酶PGG2、TXA2合成受抑抑，阻止止血小板板聚集和和釋放反反應(yīng)。適應(yīng)癥：預(yù)防血血栓形成成和栓塞塞性疾病病。用法：成成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性性心梗、不穩(wěn)定定心絞痛痛、腦血血栓等。副作用：長期服服用對消消化道有有刺激性性，嚴重重可致消消化道出出血，潰潰瘍病者者慎用。噻氯匹定定、氯吡吡格雷作用：不不可逆抑抑制ADP誘導(dǎo)的血血小板聚聚集，對對膠原、花生四四烯酸引引起的血血小板聚聚集也有有一定程程度抑制制作用，還可抑抑制血小小板粘附附。適應(yīng)癥：防治動動脈血栓栓栓塞性性疾?。ㄈ缛毖孕呐K臟病、腦腦血管病病等）；改善慢慢性閉塞塞性脈管管炎、閉閉塞性動動脈硬化化患者的的臨床癥癥狀，對對糖尿病病微血管管病變也也有一定定防治作作用。用