1、心房顫動(dòng)的現(xiàn)代治療患病率逐年增加Adults with AFib (millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportion Aged 80 YrGo: JAMA, 2001：2370% of hospitalization7.65%7.90%8.16%1999200020016.0%6.5%7.0%7.5%8.0%9.0%Qi W. Chinese J Cardiol, 2003：913住院率增加（中國(guó)） Average7.90%房顫的分類(lèi)新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1（能自行終止）持續(xù)性房

2、顫（ 7天）永久性房顫2房顫的“3P”分類(lèi)Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持續(xù)時(shí)間7天，絕大多數(shù)24小時(shí)2 復(fù)律無(wú)效或無(wú)指征房顫的危害Natale Circulation. 2005:1214Cleveland 心臟中心46984 CABG術(shù)后患者CABG術(shù)后生存預(yù)后差Dorian . JACC. 2000: 1303*02468健康狀況生理功能社會(huì)功能心理健康SF-36 score10AFCADControls* P0.05, 房顫患者與正常人相比 P0.05, 房顫患者與冠心病患者相比生活質(zhì)量下降房顫治療的目標(biāo) 減少栓塞及卒中事件 緩解癥狀,

3、改善生活質(zhì)量 維持正常的左心功能 延長(zhǎng)生存房顫治療中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是心室率控制或節(jié)律控制？采用什么方法進(jìn)行控制？什么方法維持竇律？什么方法控制室率？是否需要抗凝？復(fù)律房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法藥物I類(lèi)：flecainide, dofetilide, propafenone, ibutalideIIa類(lèi)：胺碘酮、Pill-in-the-pocketDCI類(lèi)：心肌缺血、心絞痛、心衰、有癥狀的低血壓、WPW時(shí)心室率過(guò)快。反復(fù)需要DC時(shí)應(yīng)該同時(shí)使用抗心律失常藥物預(yù)防。 房顫復(fù)律- 傳統(tǒng)抗凝方案前3 后4 華法林抗凝 3周后復(fù)律 復(fù)律后抗凝治療4周存在問(wèn)題 需更長(zhǎng)時(shí)間實(shí)現(xiàn)竇性心律 電重構(gòu)不利復(fù)律 藥物用于竇性心律的維

4、持I類(lèi)：無(wú)。設(shè)法去除可能的原因IIa類(lèi)：防止心動(dòng)過(guò)速心肌病發(fā)作不頻、癥狀不重?zé)o器質(zhì)性心臟病，可以耐受藥物陣發(fā)性lone Af，竇律時(shí)啟用藥物Sotolal-病變不重或lone Af，QT460msRFA：反復(fù)發(fā)作、癥狀重、心房無(wú)明顯增大室率控制室率控制改善生活質(zhì)量Gerian.PIAF study.EHJ.2003:1430P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05AF室率控制 地高辛 Beta受體阻滯劑 異搏定 /硫氮唑酮 房室結(jié)消融+ 起搏控制目標(biāo)靜息 60-80次/分輕度活動(dòng) 90-115次/分室率控制方法心室率控制阻滯劑、CCB：急性和慢性房顫地高辛或可達(dá)龍：房顫伴心

5、衰阻滯劑加CCB時(shí)注意心率過(guò)緩AVN消融：藥物無(wú)效或不耐受時(shí)房顫預(yù)激時(shí)：血?jiǎng)臃€(wěn)定時(shí)可以普魯卡因胺或ibutalide（CCB中除外二氫吡啶類(lèi)）抗凝問(wèn)題除非是lone AF或有禁忌，都應(yīng)該抗凝除非機(jī)械瓣，INR都在23機(jī)械瓣INR在2.5以上，不同瓣膜有差別啟用肝素INR至少每周測(cè)一次，穩(wěn)定以后每月至少測(cè)一次阿司匹林可用于低?；颊哌m合抗凝的人群包括以下一項(xiàng)以上中度危險(xiǎn)因素75歲以上高血壓心衰EF35%糖尿病ACCP關(guān)于房顫的抗凝建議危險(xiǎn)分層患者特征治療建議低危年齡75左心衰1個(gè)中危因素二尖瓣疾病或換瓣卒中，栓塞史華法林(INR2-3)Singer.Chest. 2004 :429S 房顫治療方案

6、選擇中的困惑節(jié)律控制 或 室率控制？AFFIRM：室率控制簡(jiǎn)便易行？平均隨訪 3.5年4060例房顫患者（至少合并一項(xiàng)血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素） 維持竇律組 控制心室率組 竇律維持率 60 心室率成功控制率 80 23.8 全因死亡率（P=NS) 21.3 7.1 缺血性腦卒中率（P=NS) 5.5 兩組患者的生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)差異均無(wú)顯著性詮釋 AFFIRM節(jié)律控制組竇律維持不充分，心率控制組34.6%轉(zhuǎn)為竇律，稀釋了兩種策略間的差異抗心律失常藥物的致心律失常作用增加了死亡率節(jié)律控制組停用了華法林，增加栓塞事件心律控制：生存延長(zhǎng)AFFIRM.NEJM.2002:1825E竇性心律降低死亡率A

7、FFIRM investigators. Circulation. 2004:1509達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求心室率無(wú)事件生存率Cooper. Am J Cardiol 2004:1247心室率控制不改善預(yù)后All-cause mortality at 5 yearsAmiodarone vs placeboHR 1.06, p=0.529ICD vs placeboHR 0.77, p=0.007 Medication use at end of follow-up included 72% ACE-inhibitors, 78% beta-blockers, 80% loop diur

8、etics, and 55% ASA Prior duration of CHF was 24.5 months at baseline No difference in all-cause mortality between amiodarone and placebo arm Mortality was lower in ICD arm vs placeboPresented at ACC Scientific Sessions 2004% MortalitySCD-HeFT：胺碘酮不降低總死亡率胺碘酮增加NYHA III級(jí)患者死亡率 SCDHeFT研究Bardy.NEJM. 2005:

9、225胺碘酮的肺毒性在AFFIRM研究中，4年隨訪約58用胺碘酮者停藥，19是因肺臟毒性而停藥 開(kāi)始常有不特異的癥狀，如咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、體重減輕等抗凝治療 避免中風(fēng)癥狀性腦栓塞-冰山一角無(wú)腦栓塞癥狀的非瓣膜性房顫患者26CT檢查有梗死灶有梗死灶的無(wú)癥狀患者癡呆和認(rèn)知障礙的發(fā)生率升高1倍以上Feinberg. Arch Intern Med 1990:2340WatchmanABCD左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？PLAATO 前瞻性、多中心111例中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、抗凝禁忌房顫患者108例PLAATO成功植入隨訪9.8月，2例中風(fēng)顯著低于預(yù)期中風(fēng)率（2.2%VS 6.3%)P

10、LAATOOstermayer. JACC.2005:9左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？外科迷宮術(shù)開(kāi)創(chuàng)了根治房顫時(shí)代迷宮手術(shù)術(shù)式：I型、II型、III型、左房迷宮不同術(shù)者迷宮III型手術(shù)效果作者病例數(shù)手術(shù)死亡率 (%)6月以上維持竇律 (%)Cox3081.697Schaff2211.482Bando2581.977Izumoto1041.072McCarthy1001.090房顫何去何從？室率控制簡(jiǎn)便易行？問(wèn)題還不少不延長(zhǎng)生存需要抗凝竇律優(yōu)于房顫，但是也有問(wèn)題藥物的毒副作用相當(dāng)數(shù)量的患者無(wú)效外科迷宮術(shù)的啟示CARTO指導(dǎo)下的左心房三維重建及環(huán)肺靜脈線性消融 現(xiàn)階段主流消融策略：三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的

11、環(huán)肺靜脈線性消融馬長(zhǎng)生.心房顫動(dòng)-臨床實(shí)踐與治療進(jìn)展.人民衛(wèi)生出版社.201房顫類(lèi)型對(duì)導(dǎo)管消融成功率的影響Morady. ACC, 2005, March,Orlando慢性房顫145例隨機(jī)分為藥物組及射頻組隨訪12個(gè)月后無(wú)房顫率 藥物組： 5 射頻組：73多中心房顫導(dǎo)管消融成功率Afib type Lone Afib PAF PAF Afib Afib AfibF/U (mons) 12 12 6 6 12 8Pub Year 2005 2004 2004 2005 2005 200580%!Pappone . JACC.2003:185導(dǎo)管消融治療改善預(yù)后Hsu . NEJM, 2004:

12、 2372 導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫心功能明顯改善！慢性房顫導(dǎo)管消融成功率N Engl J Med 2006;354:934-41.房顫環(huán)肺靜脈消融后無(wú)房顫、房撲的比例Wazni OM. JAMA 2005 ; 293：2634一線治療：導(dǎo)管消融 優(yōu)于 AAD Braunwards Heart Disease 7th Edition 2005無(wú)器質(zhì)性心臟病或藥物治療無(wú)效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者 慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證謝 謝！ 房顫藥物治療概要 新發(fā)持續(xù)性房顫給予1次電復(fù)律 房顫頻發(fā)，癥狀嚴(yán)重AAD 房顫初發(fā)/不頻發(fā)

13、不用AAD 老年控制心室率 （循環(huán)障礙-復(fù)律） 有效控制心室率 有卒中危險(xiǎn)因素華法林節(jié)律控制常用藥物 普羅帕酮 索他洛爾 胺碘酮 伊布利特普羅帕酮對(duì)于新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)90%IC類(lèi)藥物只能用于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者 伴嚴(yán)重左室肥厚的高血壓患者應(yīng)避免應(yīng)用 頓服（Pill-in-the-pocket）新近發(fā)生的不伴器質(zhì)性心臟病的房顫院內(nèi)復(fù)律成功的患者(450mg,體重70kg）院外心悸發(fā)作時(shí)可頓服，有效性達(dá)94% Alboni .NEJM.2004,2384索他洛爾無(wú)器質(zhì)性心臟病，QT4.5mU/L, FT4, 治療時(shí)間4.5mU/L,FT4正?；蛏?治療時(shí)間6月亞臨床甲減TSH4.5,FT4減低臨床型甲減如有癥狀或懷孕：甲狀