1、多器官功能不全綜合征zwf演示文稿第一頁(yè)，共六十頁(yè)。優(yōu)選多器官功能不全綜合征zwf第二頁(yè)，共六十頁(yè)。一、定義(Definition) 急性疾病過(guò)程中（24小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。 發(fā)病基礎(chǔ)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）第三頁(yè)，共六十頁(yè)。二、病因(etiology)MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：（一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化 膿性阻塞性膽管炎等。（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥（四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)液、用藥等。（五）心臟呼

2、吸驟停復(fù)蘇后、休克。（六）各種原因肢體、大面積組織器官缺血再灌注（七）某些疾病病人更易發(fā)生MODS，如心肝腎慢性病。第四頁(yè)，共六十頁(yè)。三、發(fā)病機(jī)制(mechanism)（一）防御反應(yīng)： 機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞組織起損害作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。（二）應(yīng)激反應(yīng)： 嚴(yán)重?fù)p傷，大量?jī)翰璺影?，血管加壓素釋放，組織一過(guò)性缺血，缺血再灌注綜合癥，細(xì)胞第五頁(yè)，共六十頁(yè)。受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。（三）炎癥反應(yīng)： 嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞，大量

3、氧自由基釋放，多量白介素和腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。第六頁(yè)，共六十頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)分類(lèi)：（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥 指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個(gè)或更多器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN（24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭 先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。第七頁(yè)，共六十頁(yè)。五、診斷 (diagnosis) 根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。1臨床表現(xiàn)： 心血管休克，急性心衰、心梗。 肺ARDS 腎ARF，多尿，血肌酐上升。 胃腸應(yīng)激性潰瘍 肝急性肝衰竭 血液DIC 腦中樞神經(jīng)功

4、能衰竭 (8)DIC第八頁(yè)，共六十頁(yè)。2輔助檢查：血?dú)夥治瞿虮戎睾脱◆麥y(cè)定心電、中心靜脈壓第九頁(yè)，共六十頁(yè)。1.熟悉引起MODS常見(jiàn)病和高危因素2.及時(shí)做更詳細(xì)檢查3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心臟、呼吸和腎功能4.某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)注意其他器官的變化5.熟悉MODS診斷指標(biāo)診斷中需要注意以下幾點(diǎn):第十頁(yè)，共六十頁(yè)。六、預(yù)防和治療1對(duì)急重癥的處理：診斷和治療要全面。（原發(fā)?。?重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。（生命體征）3防治感染4改善全身狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)、水電5. 保護(hù)腸粘膜的屏障作用6及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷 鏈鎖反應(yīng)。第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。急性腎衰竭與急性腎損傷Acute renal fa

5、ilure,AFR and Acute kidney injury AKI定義：短時(shí)間(幾小時(shí)至幾天)內(nèi)發(fā)生腎功能減退，從而導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿失衡及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚為主要特征的一種臨床綜合征。醫(yī)學(xué)界近年來(lái)將ARF歸于AKI。突出臨表：尿少。RIFLE和AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)。第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。 一、病因和分類(lèi)（一）腎前性： 血容量（脫水、出血、休克）心排出量腎血流量尿量（急性腎小管壞死）第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。（二）腎性： 腎缺血（輸血錯(cuò)誤、藥物）、中毒腎小管性病變衰竭第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。（三）腎后性： 雙腎、輸尿管尿流受阻急性腎衰（結(jié)石、腫瘤壓迫等） 第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。（二）發(fā)病機(jī)制第十六頁(yè)，

6、共六十頁(yè)。主要病因：1腎血流動(dòng)力學(xué)改變2腎小管功能障礙3.腎缺血-再灌注損傷4.非少尿型急性腎衰竭第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。（一）少尿或無(wú)尿期：1腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低，（血壓，收縮 壓 60mmHg，8.0kpa濾過(guò)停止）2腎再灌注后氧自由基引起腎損害：3腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：4腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后Hb，肌 紅Pr色素管型或溶血、擠壓后彌散性血 管內(nèi)凝血腎小管阻塞。第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。（二）多尿期： 1腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。 2少尿期體內(nèi)積存大量尿素滲透利尿作用 3水、電解質(zhì)潴留過(guò)多。第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）少

7、尿或無(wú)尿期：1、尿量減少：時(shí) 間：7-14天（平均5-6天，最長(zhǎng)一個(gè)月），越長(zhǎng)越重。尿常規(guī)：比重低，；Pr、Rbc，管型。2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭疼、煩躁、意識(shí)模糊甚至昏迷。第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。3水、電、酸堿平衡失調(diào)（三高三低兩中毒） 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 低氯血癥 酸中毒第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。3全身并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)：高血壓等消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)：疲倦、精神差、意識(shí)模糊、煩躁等出血傾向：第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。 （二）多尿期時(shí)間：14天左右第一周：早期多尿期， 少尿期某一24h內(nèi)尿量增加800ml為多尿期開(kāi)始；

8、尿毒癥并未改善時(shí)有加劇。第二周：后期多尿，尿素氮開(kāi)始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。尿量增加的形式：1突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。2逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。3緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml停 滯予后不良。第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。主癥：腎功未完全恢復(fù) 1水電失衡 2氮質(zhì)血癥 3低血鉀 4體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無(wú)力）第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。三、恢復(fù)期3-6月第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。四、診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）病史及體格檢查： 從病史和查體分析 腎 性：中毒、損害休克、燒傷 腎

9、前性：血容量下降、心衰 腎后性：腫瘤、結(jié)石第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。（二）尿液檢查：1量：每小時(shí)尿量（重癥插管）2常規(guī)：比重：PH：酸性，PH5.5-7鏡下：Rbc、管型（腎衰管型寬大,棕色）Pr第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。（三）血液檢查：1血常規(guī)檢查2血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L急性腎衰進(jìn)行性）3.電解質(zhì)測(cè)定：血清K、Na、Cl、Ca4CO2結(jié)合力測(cè)定第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。（四）AKI早期診斷標(biāo)記物 血肌酐和尿量常用指標(biāo)。目前早期診斷標(biāo)志物:（五）腎穿刺活檢第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。五、治療 (Treatment)治療原則：1、加強(qiáng)液體管理、維持液體平衡。2、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)電

10、解質(zhì)酸堿平衡。3、控制感染4、腎替代治療5、早起發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。（一）少尿期治療：1液體管理2糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。4營(yíng)養(yǎng)支持。5控制感染6腎臟替代治療：血透、腹透、連續(xù)腎替代第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。透析療法適應(yīng)癥：血尿素氮36mmol/L血肌酐442mol/L血鉀6.5mmol/L水中毒不能糾正酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。種類(lèi)：腹膜透析：利用腹膜的生理功能達(dá)到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程。第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。血液透析：人工腎透析器、透析液 清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過(guò)膜的擴(kuò)散滲透原理。第三

11、十五頁(yè)，共六十頁(yè)。（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。（二）多尿期的治療1繼續(xù)上述搶救治療2抗感染3防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/3-1/2）4適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測(cè)定5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。六、預(yù)防 (prevention)（一）維持腎臟灌注壓（二）保避免使用腎毒性藥物（三）控制感染（四）清除腎毒性物質(zhì)（五）預(yù)防造影劑腎損傷第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。七、預(yù)后死亡： 50%恢復(fù)： 15%穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%不能恢復(fù)：5%第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndrome，ARDS 第四十頁(yè)，共六

12、十頁(yè)。一、概念： 因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。是急性呼吸衰竭的一個(gè)類(lèi)型，在多種病癥過(guò)程中發(fā)生的，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉紅色痰、動(dòng)脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能改善，伴心率加快，細(xì)弱。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。兩個(gè)階段：ALI和ARDSALI診斷標(biāo)準(zhǔn)： a.急性發(fā)作性呼吸衰竭, b.氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）40kPa（300mmHg）， c.胸片雙肺彌漫浸潤(rùn)， d.無(wú)心源性肺水腫, e.存在誘發(fā)ARDS因素,ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： a.ALI基礎(chǔ)上, b.氧和指數(shù)26.7kPa

13、(200mmHg)第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。二、病因 (etiology) （一）呼吸道本身病癥： 1肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。 2肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折、顱腦外傷、大手術(shù)。 第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死 性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、DIC第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。三、病理生理改變（一）早期：毒素和各種因子作用肺泡及血 管內(nèi)皮受損通透性間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。 （二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì) 纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不

14、 可逆）。第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)(clinical features)（一）初 期：1呼吸加快，30次/分，窘迫感。 2吸氧不能緩解 3理學(xué)檢查（-）：X片、聽(tīng)診（二）進(jìn)展期：1明顯呼吸困難、紫紺 2聽(tīng)診：羅音 3X片：廣泛片狀陰影 4意識(shí)障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5Wbc（三）未 期：昏迷、心律失常死亡第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。五、診斷 (diagnosis) （一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn) （三）血?dú)夥治觯篜aO25.3kpa（40mmHg）。 （四）呼吸功能監(jiān)測(cè)：第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。ARDS時(shí)增加：1QS/QT：肺分流率 5%2VD/VT：死腔-潮氣量之比 0.33A-aD

15、O2/FiO2：肺泡動(dòng)脈血氧梯度/吸入氧濃 度，或5-10mmHg。ARDS時(shí)降低：4吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O5有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：EDC，100ml/100pa6功能性殘氣量：FRC，30-40ml/kg第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。六、治療 (treatment)（一）原發(fā)病治療：抗感染，糾正灌流不足（二）循環(huán)支持治療：糾正低血容量（三）呼吸治療：原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧血癥。方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持 呼氣相壓（5-10cmH2O）。胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲(chǔ)留。進(jìn)展期：氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間

16、歇強(qiáng)制通氣（IMV）。第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。 呼吸機(jī):開(kāi)始純氧 FiO2=1.0PaO28.6kpa （68mmHg）0.4。氣胸、顱壓升高、心輸出、氧中毒。第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。（四）其它治療： 1激素 2體位 3營(yíng)養(yǎng)支持 4肺血管擴(kuò)張劑第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。急性胃腸功能障礙acute gastriintestinal dysfuntion,AGD 繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運(yùn)動(dòng)和屏障功能為主要特點(diǎn)。 包括：應(yīng)激性潰瘍、急性無(wú)結(jié)石膽囊炎、腸道菌群移位腸蠕動(dòng)緩慢或消失等 第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)病基礎(chǔ)中重度燒傷顱腦病變嚴(yán)重?fù)p傷、大手術(shù)重度休克、嚴(yán)重感染第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)病機(jī)制： 胃粘膜缺血、缺氧和胃酸存在臨床表現(xiàn)： 無(wú)明顯胃腸道癥狀，腹脹提示病情惡化，重癥出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便，穿孔可出現(xiàn)腹膜炎，腸道菌群移位可出現(xiàn)全身感染。急性非結(jié)石膽囊炎提示危重。第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。治 療treatment非手術(shù)治療： 1.冷凍鹽水洗胃 2.內(nèi)鏡下電凝或激光止血 3.選擇性腹腔動(dòng)脈插管 4.生長(zhǎng)抑素 5.雷尼替丁或奧美拉唑第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)。急性肝衰竭acute hepatic failure，AHF定義：多種因素引起