1、 抗菌藥物是全球應(yīng)用最廣泛和濫用最明顯的藥物之一，也是目前造成藥源性疾病、致人死亡的主要原因之一。現(xiàn)就抗菌藥物使用的有關(guān)問題及建議，談?wù)勛约旱囊稽c(diǎn)淺見，供大家交流?？咕幬锏暮侠硎褂谩⒉涣挤磻?yīng)及防治（合理用藥知識(shí)培訓(xùn)）醫(yī)務(wù)科-曹玉鳳對(duì)抗菌藥物使用管理的相關(guān)要求：1.預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；(I類切口手術(shù)原則上不使用抗菌藥物預(yù)防感染，如甲狀腺、斜疝、乳腺等)2.嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。3.門診不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物；療區(qū)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物必須按照流程:特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用原則

2、A：有病原學(xué)檢測(cè)支持；B：有臨床經(jīng)驗(yàn)的感染科專家及臨床藥師會(huì)診意見；C：經(jīng)過科室主任審批、主管院長(zhǎng)審批；D：有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的主管院長(zhǎng)或科主任授權(quán)后使用（填寫越級(jí)使用審批單）；抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂：抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則5.根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及

3、聯(lián)合用藥等。6.強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力7.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥 抗菌藥物治療方案制定原則（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬镏委煼桨钢贫ㄔ瓌t（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日

4、多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)?？咕幬镏委煼桨钢贫ㄔ瓌t（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。抗菌藥物治療方案制定原則（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種

5、以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)1.聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用2.聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合3.聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合使用抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)要求：1.療區(qū)使用限制使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率50%；2.療區(qū)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率80%；3.療區(qū)抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢30%；4.住院患者抗菌藥物使用比例60%；5.門診患者抗菌藥物處方比例20%；2003年統(tǒng)計(jì)結(jié)果常見抗菌藥物的不良反應(yīng)（一） 肝臟損害：通?？咕幬镂?/p>

6、收后經(jīng)肝臟代謝，其不良反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)有二類：一是肝細(xì)胞損害，常見藥物有大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類和氯霉素類，大劑量?jī)?nèi)酰胺類。二是膽汁淤滯，主要有氯霉素類和林可霉素類（克林霉素）?？咕幬餅E用的危害國(guó)內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng) 其中的40死于抗生素濫用常見抗菌藥物的不良反應(yīng)（二）腎臟損害：藥物經(jīng)腸道吸收后，以原型或代謝物經(jīng)腎臟排泄，易導(dǎo)致腎臟損害。腎損害最常見于氨基糖苷類抗菌素，毒性強(qiáng)弱為：新霉素卡那霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素?；前奉愔履蚵烽]塞的危害性嚴(yán)重程度：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基異惡唑。常見抗菌藥物的不良反應(yīng)（三）神經(jīng)系統(tǒng)損害：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、視力、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變以

7、及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。引起耳毒性作用有兩類：（1）前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào)，毒性頻度為鏈霉素慶大霉素新霉素妥布霉素；（2）耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾，毒性頻度為新霉素卡那霉素紫霉素慶大霉素丁胺卡那鏈霉素妥布霉素。常見抗菌藥物的不良反應(yīng)（四）血液系統(tǒng)損害：各類抗菌藥物在長(zhǎng)期和大量應(yīng)用時(shí)都可能影響血細(xì)胞的生長(zhǎng)，導(dǎo)致血細(xì)胞減少。氯霉素類最容易影響粒白細(xì)胞的生成，甚至導(dǎo)致藥物性再生障礙性貧血。常見抗菌藥物的不良反應(yīng)（七）二重感染或者菌群失調(diào)：使用抗菌藥物過程中，由于體內(nèi)敏感的細(xì)菌被殺滅，耐藥的菌株得以繁殖而引起。這類藥物的不良反應(yīng)多見于應(yīng)用廣譜抗菌藥物、嬰兒、老年人、體弱者以及腹部大手術(shù)

8、者。常見抗菌藥物的不良反應(yīng)（八）過敏反應(yīng)：此反應(yīng)最常見，為抗原和抗體相互作用而致。幾乎所有類型的變態(tài)反應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)都能遇到。各類皮疹是抗菌藥物應(yīng)用中最常見的不良反應(yīng)，以尋麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹等為多見。青霉素類皮疹發(fā)生率最高，約占1-2%，尤其是氨芐青霉素，一般口服后皮疹發(fā)生率3-8%，注射劑的發(fā)生率高達(dá)20-30%，但停藥后大都能自行消退。過敏反應(yīng)幾乎累及所有器官和臟器，可以導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎或皮肌炎等，還有報(bào)道引起間質(zhì)性腎炎、間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)可導(dǎo)致過敏性休克死亡。常見抗菌藥物不良反應(yīng)的防治（一）開展宣傳活動(dòng)，普及合理使用抗菌藥物知識(shí)。加強(qiáng)合理使用抗菌藥物

9、的政策性指導(dǎo)，利用醫(yī)院電視臺(tái)、報(bào)刊、搞好合理使用抗菌藥物的宣傳活動(dòng)，在廣大市民中廣泛開展多種形式的宣傳活動(dòng)和知識(shí)講座，普及抗菌藥物合理使用知識(shí)，提高各界對(duì)合理使用抗菌藥物和藥品不良反應(yīng)的認(rèn)知，引導(dǎo)公眾在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用抗菌藥物。常見抗菌藥物不良反應(yīng)的防治（二）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理使用抗菌藥物專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)：加強(qiáng)合理使用抗菌藥物、抗菌藥物分級(jí)管理和藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；不經(jīng)過培訓(xùn)和考試的醫(yī)生、藥學(xué)技術(shù)人員不授予抗菌藥物處方權(quán)及抗菌藥物調(diào)劑資格。常見抗菌藥物不良反應(yīng)的防治（三）合理使用抗菌藥物：合理使用抗菌藥物是減少不良反應(yīng)的重要措施。醫(yī)生用藥前，需要仔細(xì)閱讀說明書，嚴(yán)格按照藥品說明書的診治范圍合理選擇、合理用藥；醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物管理辦法，臨床微生物室要開展臨床用藥監(jiān)測(cè)；臨床藥師要深入臨床，切實(shí)成為合理使用抗菌藥物的參謀及助手，指導(dǎo)醫(yī)生安全、合理用藥。常見抗菌藥物不良反應(yīng)的防治（四）開展抗菌藥物分級(jí)管理的監(jiān)督檢查：職能科室要以檢查、落實(shí)分級(jí)管理的各項(xiàng)政策落實(shí)是否到位？及時(shí)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。常見抗菌藥物不良反應(yīng)的防治（五）開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告：各科室對(duì)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告