1、v1.0可編寫可更正姓名：*性別：女年齡：70歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出壽辰期：證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：自己住院日期：病歷完成日期：病史申訴者：患者自己可靠程度：可靠過敏史（）住院記錄主訴：右肋部起水皰伴悲傷三天現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困倦無力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，既而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清明透明，皰周繞以紅暈，皰間不訂交融，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來我

2、院，門診以“帶狀皰疹”收入我科?；颊咦杂X病以來神志清，表情悲傷，神情憂愁煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減少。即往史：素來體質(zhì)一般，否認(rèn)有食品藥物過敏史。否認(rèn)肝炎傳染性病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會正規(guī)進(jìn)行。個人史：生于原籍，無長遠(yuǎn)外處居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無不良愛好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系友好。家族史：父親母親均已故，原因不詳，否認(rèn)家族傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查00v1.0可編寫可更正TP80次/分R20次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)異，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚

3、（見?？茩z查），未波及腫大淋奉迎。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射矯捷。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻暢達(dá)，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未波及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋縫隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁

4、靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未波及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清明透明，皰周繞以紅暈，皰間不訂交融，皰間皮膚顏色正常。協(xié)助檢查血常例：RBC:1012/L,WBC:109/L,Hb:135g/L,PLT：249109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝洋溢性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹醫(yī)師：11v1.

5、0可編寫可更正2017-4-609：20首次病程記錄患者*，女，70歲。以“右肋部起水皰伴悲傷三天?！睘橹髟V住院?；颊哂趦商烨盁o明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困倦無力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，既而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清明透明，皰周繞以紅暈，皰間不訂交融，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科。住院查：TP80次/分R20次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)優(yōu)異，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚（見?？?/p>

6、檢查），未觸及腫大淋奉迎。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射矯捷。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻暢達(dá)，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未波及腫大。胸廓對22v1.0可編寫可更正稱無畸形，無肋縫隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

7、腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未波及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。協(xié)助檢查：血常例：RBC:1012/L,WBC:109/L,Hb:135g/L,PLT：249109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝洋溢性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹。診斷依據(jù)1.右肋部起水皰伴悲傷三天。2.皰成簇而不交融，皰液澄清，皰壁緊張，皮損沿外周神經(jīng)分布，排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經(jīng)痛、水痘。治療計劃：1、圓滿相關(guān)檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運用，

8、改進(jìn)患處血循環(huán)；4、微波治療；5、對癥治療。醫(yī)師：2017-04-78:23今日查房，患者訴,患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，皰液清明透明，皰疹周圍皮膚發(fā)紅，皰間不訂交融，水皰部分腐敗，潰瘍可見膿液，群集簇水皰沿單側(cè)周圍神經(jīng)支配的皮膚呈帶狀分布，各群相周邊交融成大片。皮疹未高出正中線，腋下淋奉迎稍有腫大?？紤]患者皮膚存在感染現(xiàn)象.局部恩賜封閉藥物除去末梢神經(jīng)痛。觀察病情發(fā)展，連續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：2017-04-98:30今日查房，患者訴：局部皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，皮膚感覺閃電樣神經(jīng)痛有明顯減少，前胸自覺悶脹不舒。查體：神清精

9、神欠佳，T，BP120/65mmHg患區(qū)皮膚沒有再生的皰疹出現(xiàn)，原皰疹可見皰壁緊張，內(nèi)容清明透明，皰周紅暈，皰間不訂交融，個別水皰破潰結(jié)痂，眠差，飲食及二便正常，叮囑患者皰疹禁忌用手撓抓，潰破皰疹用碘伏溶液消毒沖刷，余不變按原方案連續(xù)觀察治療。醫(yī)師：33v1.0可編寫可更正2017-04-1108:40今日查房,患者訴：皮損處悲傷明顯減少，瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉(zhuǎn)，查體：神清，精神佳，皰疹面積未再增生，部分包漿潰破，膿液已經(jīng)吸取，無感染壞死現(xiàn)象，心肺聽診正常，肝脾肋下未波及，飲食、睡眠及二便正常?；颊卟∏楂@取控制，連續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：2017-04-128:25今日查房，患者神清精神佳，訴

10、,未再發(fā)現(xiàn)再生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時有瘙癢，皮損顏色變淡，皰疹枯瘠結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了，遺留末梢神經(jīng)疼還有，連續(xù)治療。醫(yī)師：2017-04-1308:40今日查房，患者神清精神佳，訴,未再發(fā)現(xiàn)再生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時有瘙癢，皮損顏色變淡，皰疹枯瘠結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皰疹基本消失，患者今日出院，院外連續(xù)牢固治療，準(zhǔn)其住院，已恩賜辦理。醫(yī)師：44v1.0可編寫可更正出院小結(jié)姓名:*住院日期：2017-04-06性別：女出院日期：2017-04-13年齡：70歲住院天數(shù)：7天住院時情況：患者以“右肋部起水皰伴悲傷三天?！睘橹髟V住院查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清明透明，皰周繞以紅暈，皰間不訂交融，皰間皮膚顏色正常。協(xié)助檢查：血常例：RBC:1012/L,WBC:109/L,Hb:135g/L,PLT：249109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝洋溢性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管