1、LJA122 模板工程程驗收記記錄施工單位:三筑公名沙 27 章姚山東省建筑筑施工安安全監(jiān)督督總站監(jiān)監(jiān)制模板工程驗驗收表LJAA12-2-11-1工程名稱1樓支模部位儲藏室300-444軸GZ支模日期2007年年9 月 日驗收日期2007年年9月 日序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果1施工方案專項施工方方案砼輸送安全全措施1、內容全全面，能能指導施施工，手手續(xù)完備備2、有具體體的輸送送安全措措施內容全面，能能指導施施工，手續(xù)完備2支撐系統支撐設計計計算書支撐安裝1、計算準準確，符符合規(guī)定定，繪制制圖紙2、按圖紙紙進行安安裝支撐系統計計算準確確，符合合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐撐立

2、柱間距模板材料1、符合設設計要求求2、2000*200*5（cm）或按按設計3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按設計4、符合設設計要求求5、符合設設計驗收收要求4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超載施工荷載：3.99KN/m2荷載均分散散堆放。LJA122-2-1-22序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，擺擺放整齊齊2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強度報告告1、有專業(yè)業(yè)監(jiān)護人人員2、必須有有3、必須達達到砼強強度的85%以

3、上，且且履行審審批手續(xù)續(xù)1、支模時時設專業(yè)業(yè)監(jiān)護7運輸道路寬度走道墊板1、滿足使使用荷載載的要求求2、鋪設牢牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊邊防護垂直作業(yè)1、按方案案和規(guī)定定進行臨臨邊防護護2、有可靠靠的隔離離措施，5cm厚木板板驗收簽字搭設負責人人：使使用負責責人：安全負責人人： 項目負負責人：驗收結論技術負責人人： 220077 年 月日 模板拆拆除申請請報告書書LJAA12-2-222017年年 月日工程名稱白沙小區(qū)113#住宅樓樓拆除部位標一層300-444軸LBTT設計砼標號號C20澆筑砼日期期2017- 100 -試壓標號C20試壓砼報告告編號模板以達拆拆模的要要求，根根據

4、工程程進度的的需要須須將此處處模板拆拆除予以以批復。申請班班組： 2017年月日批復意見：同意/不同同意拆除除條基模模板技術負負責人：20007年 月 日模板工程驗驗收表LJAA12-2-11-1工程名稱1樓支模部位標五層1-29軸GZ支模日期2008年年5月 日驗收日期2008年年 5 月 日序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果1施工方案專項施工方方案砼輸送安全全措施1、內容全全面，能能指導施施工，手手續(xù)完備備2、有具體體的輸送送安全措措施內容全面，能能指導施施工，手續(xù)完備2支撐系統支撐設計計計算書支撐安裝1、計算準準確，符符合規(guī)定定，繪制制圖紙2、按圖紙紙進行安安裝支撐系統計計算準確確，符合

5、合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐撐立柱間距模板材料1、符合設設計要求求2、2000*200*5（cm）或按按設計3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按設計4、符合設設計要求求5、符合設設計驗收收要求4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超載施工荷載：3.99KN/m2荷載均分散散堆放。LJA122-2-1-22序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，擺擺放整齊齊2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強度報告告1、有專業(yè)業(yè)監(jiān)護人人

6、員2、必須有有3、必須達達到砼強強度的85%以上，且且履行審審批手續(xù)續(xù)1、支模時時設專業(yè)業(yè)監(jiān)護7運輸道路寬度走道墊板1、滿足使使用荷載載的要求求2、鋪設牢牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊邊防護垂直作業(yè)1、按方案案和規(guī)定定進行臨臨邊防護護2、有可靠靠的隔離離措施，5cm厚木板板驗收簽字搭設負責人人：使使用負責責人：安全負責人人： 項目負負責人：驗收結論技術負責人人： 220088 年5 月 日 模板拆拆除申請請報告書書LJAA12-2-222008年年5 月 日工程名稱白沙小區(qū)113#住宅樓樓拆除部位標五層1-29軸GZ設計砼標號號C20澆筑砼日期期2008- 55 - 試壓標號C20試

7、壓砼報告告編號模板以達拆拆模的要要求，根根據工程程進度的的需要須須將此處處模板拆拆除予以以批復。申請班班組： 20008年5月 日批復意見：同意/不同同意拆除除條基模模板技術負負責人：20008年 5 月 日模板工程驗驗收表LJAA12-2-11-1工程名稱1樓支模部位標一層300-444軸LBTT支模日期2007年年10 月 日驗收日期2007年年10 月 日序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果1施工方案專項施工方方案砼輸送安全全措施1、內容全全面，能能指導施施工，手手續(xù)完備備2、有具體體的輸送送安全措措施內容全面，能能指導施施工，手續(xù)完備2支撐系統支撐設計計計算書支撐安裝1、計算準準確，符符

8、合規(guī)定定，繪制制圖紙2、按圖紙紙進行安安裝支撐系統計計算準確確，符合合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐撐立柱間距模板材料1、符合設設計要求求2、2000*200*5（cm）或按按設計3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按設計4、符合設設計要求求5、符合設設計驗收收要求立柱為優(yōu)質質木頂柱柱立柱下下墊2米長0.2米寬0.5米厚的的木板縱縱橫向木木條連接接1米4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超載施工荷載：3.99KN/m2荷載均分散散堆放。LJA122-2-1-22序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要

9、有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，擺擺放整齊齊2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強度報告告1、有專業(yè)業(yè)監(jiān)護人人員2、必須有有3、必須達達到砼強強度的85%以上，且且履行審審批手續(xù)續(xù)1、支模時時設專業(yè)業(yè)監(jiān)護7運輸道路寬度走道墊板1、滿足使使用荷載載的要求求2、鋪設牢牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊邊防護垂直作業(yè)1、按方案案和規(guī)定定進行臨臨邊防護護2、有可靠靠的隔離離措施，5cm厚木板板驗收簽字搭設負責人人：使使用負責責人：安全負責人人： 項目負負責人：驗收結論技術負責人人： 220077 年10 月日 模板拆拆除申請請報告書書LJAA12-2

10、-222007年年 月日工程名稱白沙小區(qū)113#住宅樓樓拆除部位標一層300-444軸LBTT設計砼標號號C20澆筑砼日期期2007- 100 -試壓標號C20試壓砼報告告編號模板以達拆拆模的要要求，根根據工程程進度的的需要須須將此處處模板拆拆除予以以批復。申請班班組： 20007年月日批復意見：同意/不同同意拆除除條基模模板技術負負責人：20007年 月 日 模板工工程驗收收表LJAA12-2-11-1工程名稱1樓支模部位標四層1-29軸LBTT支模日期2008年年5月 日驗收日期2008年年5月 日序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果1施工方案專項施工方方案砼輸送安全全措施1、內容全全面，能

11、能指導施施工，手手續(xù)完備備2、有具體體的輸送送安全措措施內容全面，能能指導施施工，手續(xù)完備2支撐系統支撐設計計計算書支撐安裝1、計算準準確，符符合規(guī)定定，繪制制圖紙2、按圖紙紙進行安安裝支撐系統計計算準確確，符合合規(guī)定3立柱穩(wěn)定立柱材料立柱墊板縱橫向支撐撐立柱間距模板材料1、符合設設計要求求2、2000*200*5（cm）或按按設計3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按設計4、符合設設計要求求5、符合設設計驗收收要求立柱為優(yōu)質質木頂柱柱立柱下下墊2米長0.2米寬0.5米厚的的木板縱縱橫向木木條連接接1米4施工荷載施工荷載荷載堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超

12、載施工荷載：3.99KN/m2荷載均分散散堆放。LJA122-2-1-22序號驗收內內容驗收要要求驗收結結果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，擺擺放整齊齊2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申請砼強度報告告1、有專業(yè)業(yè)監(jiān)護人人員2、必須有有3、必須達達到砼強強度的85%以上，且且履行審審批手續(xù)續(xù)1、支模時時設專業(yè)業(yè)監(jiān)護7運輸道路寬度走道墊板1、滿足使使用荷載載的要求求2、鋪設牢牢固采用塔吊垂直運輸8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊邊防護垂直作業(yè)1、按方案案和規(guī)定定進行臨臨邊防護護2、有可靠靠的隔離離措施，5cm厚木板板驗收簽字搭設負責人人：使使用負責責人：安全負責人人： 項目負負責人：驗收結論技術負責人人： 220088 年5月 日 模板拆拆除申請請報告書書