1、重慶市工傷職工醫(yī)療（康復）住院申報表（表一）用人單位名稱：編號:姓名性別工傷部位工傷證號身份證號聯(lián)系地址聯(lián)系電話郵 編臨床診斷主要癥狀體征主治醫(yī)師簽字科室主任簽字醫(yī)療（康復） 機構息見醫(yī)療（康復）機構（蓋章）年 月 日經辦機構意見經辦機構（蓋章）年 月 日備注：1.此表在工傷職工住院時由醫(yī)療（康復）機構填寫，報送參保地經辦機構。2.急、危、重病時，5個工作日內補辦此表。重慶市工傷醫(yī)療特殊情況（藥品、項目）審批表（表二）工作單位：編號:姓名性別科別身份證號工傷證號床號臨床診斷申請項目名 稱單 價數(shù) 量金額（元）主治醫(yī)師簽字科室主任簽字醫(yī)療機構意見醫(yī)療機構（蓋章）經辦人：年 月 日經辦機構息見經辦

2、機構（蓋章）經辦人：年 月 日備注：1.此表用于申請重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法規(guī)定的緊急情況下需使用超“三個目錄”標準的項目或延長治療期。.門（急）診、危重病3個工作日內補辦此表，此表由醫(yī)療機構 報送。.塵肺職工在醫(yī)療機構治療病情特殊，需超過塵肺病定額治療的， 醫(yī)療機構應在超過定額前2個工作日填報。.此表一式2份，一份由醫(yī)療機構隨病歷保存，一份交協(xié)議方經辦機構重慶市工傷職工轉診轉院申請表（表三）編號:單位名稱:編號:姓 名性別身份證號聯(lián)系電話 及地址是否足額 繳費參保時間 及行業(yè)類別受傷時間傷殘部位 及程度工傷認定書 編號初步診斷轉往醫(yī)院主治醫(yī)師科室主任醫(yī)療機構 意見醫(yī)療機構（蓋章）醫(yī)師：年

3、月 日用人 單位 意見用人單位（蓋章）經辦人：年 月 日區(qū)縣 經辦機構 意見經辦機構（蓋章）經辦人：年 月 日市經辦機構 意見經辦機構（蓋章）經辦人：年 月 日備注：1.轉往市級轉診醫(yī)院的在轉院3日內報市經辦機構備案；轉往市外須經參保 地經辦機構初審后報市經辦機構審批。.參保地經辦機構填寫意見時應明確是否參保和是否足額繳費的情況。.此表一式三份，醫(yī)療機構、參保地經辦機構、市經辦機構各一份.醫(yī)療機構意見欄里必須填寫轉診前的病情和轉診轉院的理由。重慶市工傷職工配置（更換）輔助器具申請表（表四）單位名稱：（蓋章）姓 名性別年齡身份證號工傷認定廿貼照片處蓋騎縫章臨床診斷傷殘部位及程度家庭住址勞動能力鑒

4、定書編號上次配置時間配置機構名稱受傷時間酉己置原因初次裝配口更換配置輔助器具項目及使用年限聯(lián)系地址行業(yè)類別聯(lián)系電話主治醫(yī)師科主任工傷職工申請本人簽字:年月日用人單位意見空辦人：用人單位年（蓋章）月日醫(yī)療（輔配）機構思見醫(yī)療（輔配）機構（蓋章）經辦人：年 月日先動能力鑒定（確認）結論區(qū)（縣）經辦機構意見配置項目：使用年限：核準配置費用（大寫）：經辦機構（蠱章）經辦人：年 月日市級經辦機構意見經辦機構（蠱章）經辦人：年 月日備注：1.工傷職工需要使用重慶市工傷職工配置輔助器具項目和支付限額目錄 中矯 形器部分（第36和37項除外）的報醫(yī)療機構工傷（醫(yī)保）辦審批，醫(yī)療機構 應在3個工作日內報市社保局

5、工傷保險管理中心備案。重慶市工傷職工康復治療申請表（表五）單位名稱：編號:姓 名性 別年 齡身份證號是否足額 繳費一寸免冠 照片工傷認定書 編號參保時間及 行業(yè)類別工傷類別生活護理依賴 程度工傷時間傷殘部位或 職業(yè)病名稱傷殘等級聯(lián)系電話郵 編聯(lián)系地址工傷職工 本人申請本人簽字：年月日醫(yī)療（康復） 機構意見醫(yī)療（康復）機構（蓋章醫(yī)師：4）戶月 日用人單 位意見經辦人：用人單位（蓋章）年 月 日參保地經辦 機構意見經辦人：經辦機構（蓋章）年 月 日市經辦機構意見經辦人：經辦機構（蓋章）年 月 日備注：1、此表由申請人申請工傷康復治療時填寫。2、協(xié)議醫(yī)療機構意見應注明進行康復治療的理由。3、參保地經

6、辦機構填寫意見時應明確是否參保和是否足額繳費的情況4、此表一式三份，康復機構、區(qū)（縣）、市經辦機構各保存一份。重慶市工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表（表六）單位名稱（蓋章）編號:姓名性別年齡傷問 受時工傷認 定時間工傷認定 編號首診時 問傷殘部位及 程度身份證號醫(yī)療終細寸問聯(lián)系人 地址電話醫(yī)療機構意見（詳細填寫病史、診斷依據）主治醫(yī)師：科室主任：醫(yī)療機構（蓋章）年 月日用人單位意見用人單位（蓋章）經辦人：年 月 日勞動能力鑒定委員會意見勞動能力鑒定委員會（蓋章）經辦人：年 月日經辦機構意見經辦機構（章）經辦人：年 月 日備注：1.此表由申請人申請舊傷復發(fā)治療時填寫。2.病史及治療經過填寫首次診斷的時

7、間，經治醫(yī)療機構名稱，治 療經過，醫(yī)療終結的時間等內容。重慶市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理情況（）季報表（表七）單位名稱（蓋章）：填表時間：年 月 日項目工傷 就診人數(shù)人 均 住 院 天 數(shù)工傷醫(yī)療費發(fā)生額工傷保險基金支付額小 計住 院門 診住院醫(yī)療費用門診醫(yī)療費用小 計住院醫(yī)療費用門診醫(yī)療費用人 均 住 院 醫(yī) 療 費小 計其中人 均 門 診 醫(yī) 療 費 用小 計其中發(fā) 生 總 額人 均 住 院 醫(yī) 療 費發(fā) 生 總 額人 均 門 診 醫(yī) 療 費 用藥 品 費檢查費治療費床位費料 費其 它藥 品 費檢查費治療費料 費其 它本季數(shù)累計數(shù)單位負責人:制表人:填表說明：1.該表由醫(yī)療機構每季度

8、末上報經辦機構。2.累計數(shù)為年初至本季度末的總數(shù)。重慶市工傷保險醫(yī)療費用審核結算表（表八）送審單位（蓋章）：送審時間：年 月 日單位：元序號單位名稱姓名主要診斷身份證號住院天數(shù)發(fā)生額支付額備注藥品費檢查費治療費床位費材料費其它小計藥品費檢查費治療費床位費材料費其它小計12345678910合計填表說明：此表由用人單位、醫(yī)療機構或經辦機構匯總填寫一式兩份，經辦機構審核后，一份交送審單位，一份留存。經辦機構（蓋章）分管領導:部門負責人:審核人:送審人:重慶市工傷保險勞動能力鑒定（確認）、鑒定檢查費審核結算表（表九）送審單位（蓋章）：送審時間年 月 日單位:元序號被鑒定人鑒定情況及費用鑒定檢查費備注單位名稱姓名身份證號人員類別受傷時間受傷部位結論鑒定確認書號發(fā)生額基金支付額發(fā)生額基金支付額合計填表說明：此表由勞動能力鑒定機構、醫(yī)療機構或用人單位匯總填寫一式兩份，交經辦機構審核后，一份交送審單位，一份留存。經辦機構（蓋章）：分管領導：部門負責人：審核人：送審人:重慶市工傷待遇報銷發(fā)票粘貼單（表十）年 月日附件共 張工傷職工姓名職工所在單位費用報送單位經辦人經辦機構名稱經辦人票據金額小寫票據金額大寫萬 仟 佰 拾 元