1、瞳孔觀察在腦外科的臨床意義 Winnie瞳孔觀察在腦外科的臨床意義 Winnie意義： 瞳孔雖小，但它的變化能應映病情的輕重，有無手術指征，及對病人的預后進行評估。雖然早在1974年英國Glasgow大學jennett等就提出了格拉斯可昏迷評分法，并且是目前國際上所公認的評價顱腦損傷病人傷情的重要指標，但這種評分法不能預測病人的生存質量，也不能反映腦干損傷的平面及其嚴重程度，并且也無瞳孔觀察簡單而直接，所以在臨床實踐中瞳孔觀察被越來越多的專家、學者所重視，并進行了專門研究。瞳孔就確定這病人的病情輕重，預后將是怎樣，是否有搶救價值。意義：二、調節(jié)瞳孔大小及光反應的機制：正常瞳孔位于虹膜中央，直徑

2、約3-4mm，它的擴大與縮小受構成虹膜的兩種平滑肌支配，即瞳孔括約肌和瞳孔擴大肌加以調節(jié)。瞳孔縮?。ㄍ桌s肌收縮）是由動眼神經副交感纖維支配，瞳孔擴大（瞳孔擴大肌收縮）是由交感神經支配（來自頸內動脈叢的交感根節(jié)后纖維）。調節(jié)瞳孔大小的作用主要是調節(jié)進入眼內的光量，光線強時瞳孔縮小，如在一側中腦病變所致的動眼神經和錐體束損傷，就會出現同側動眼神經麻痹的癥狀，如上瞼下垂，眼外斜視，眼不能向內、上、下方運動，瞳孔散大，對光和調節(jié)反射消失，以及對側偏癱。壓迫中腦的網狀結構時病人就會昏迷，生命體征發(fā)生改變，以及去腦強直等。瞳孔觀察在腦外科的臨床意義-解析課件使瞳孔散大的中樞在丘腦，經腦干達頸髓，到頸交

3、感神經節(jié)，頸交感神經達眼球瞳孔擴大肌。如果一側頸交感神經受損而麻痹，不能使瞳孔散大，由于縮瞳肌的作用而使瞳孔縮小，若雙側交感神經受損麻痹則雙側瞳孔縮小。其中丘腦、交感神經也起到一定的作用。從上面述及的解剖中我們也可以看出動眼神經損傷分中樞性損傷和周圍性損傷。穿出中腦后的動眼神經損傷為周圍性損傷，周圍動眼神經損傷只出現瞳孔擴大，光反應消失，眼球運動障礙，但無神志的改變，更無對側肢體偏癱，如顱底骨折、眶上裂骨拆所致的動眼神經損傷就屬此類。中樞性動眼神經損傷是腦干的損傷，這種損傷病人會出現昏迷，對側肢體偏癱，所以中樞性動眼神經損傷不能單純地理解為動眼神經損傷，而應理解為腦受損的平面及其嚴重程度。瞳孔

4、觀察在腦外科的臨床意義-解析課件三、引起瞳孔改變的病因（從腦外科角度講述）1、腦缺血缺氧：腦組織的耗氧量很大，而對缺氧耐受性很差，大腦的血液供應完全停止10秒鐘就可出現神志不清，停止30秒鐘神經細胞代謝受到影響，停止2分鐘則神經細胞代謝停止，停止5分鐘神經細胞開始死亡。因此危重的病人，無論是何種原因引起的，后期都會發(fā)生昏迷和出現雙側瞳孔擴大固定、對光反應消失。這是因腦缺血缺氧，動眼神經麻痹之故。2、廣泛性的嚴重腦挫裂傷、顱內血腫、腦腫瘤、顱內感染、廣泛腦梗塞等原因引起腦的占位性病變或腦水腫，造成顱內高壓時就會發(fā)生腦缺血缺氧，除腦功能受損外動眼神經也麻痹，也會出現雙側瞳孔散大固定，對光反應消失。

5、 三、引起瞳孔改變的病因（從腦外科角度講述）3、腦疝：最常見的是小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。 （1）、小腦幕切跡疝，因多見于幕上占位性病變引起故常稱天幕疝，也有稱鉤回疝的。因幕上占位性病變，造成顱內高壓，迫使腦干下移。壓迫中腦及動眼神經，并阻塞腦脊液循環(huán)，更使顱內壓愈益增高，形成天幕疝。天幕疝壓迫或牽拉動眼神經造成一側瞳孔散大。因鉤回疝可致使對側偏癱，出現昏迷和去腦強直及生命征的改變，可出現呼吸、心跳停止。隨著腦疝繼續(xù)發(fā)展，腦干向對側與向下移位，則出現雙側瞳孔散大，對光反應消失，并出現明顯的生命征紊亂，甚致死亡。（2）、枕骨大孔疝，也稱小腦扁桃體疝：當顱內高壓或顱后窩有占位病變時，腦組織被擠壓，

6、從高壓處向低壓處移動，因此小腦扁桃體向椎管移位，疝入枕骨大孔，致使小腦扁桃體壓迫延髓，刑成枕骨大孔疝。延髓內有呼吸、心跳、循環(huán)中樞。發(fā)生此疝也可出現呼吸驟停，繼后血壓下降、心跳停止而危及生命。若枕骨大孔疝是因顱內高壓從天幕疝發(fā)展而致的，雙側瞳孔散大更嚴重，病情更重，搶救希望渺小。若為顱后窩病變而致的，初瞳孔可能變小，或忽大忽小(交感神經受壓逼之故)，但繼后隨著病情的發(fā)展動眼神經受損，瞳孔是散大的，光反應是消失的。3、腦疝：最常見的是小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。4、中腦病變：原發(fā)性中腦損傷、中腦的腫瘤、血管疾病、如中腦的血管梗塞、出血，和中腦的炎癥等均可壓迫或損害動眼神經和錐體束，出現瞳孔散大，對

7、光反射消失，以及對側偏癱。5、橋腦損害：橋腦損害伴有雙側交感神經下行路受損時會出現典型的針尖樣瞳孔，眼球固定，光反應消失。常見于橋腦出血。6、原發(fā)延髓、頸髓病變時由于交感神經機能下降，表現為同側的瞳孔輕至中度縮小，對光反應存在。7、天幕疝早期由于壓迫或刺激丘腦或雙側間腦可出現一側或雙側瞳孔縮小，但光反應一般存在，意識一般清醒，這可能是下行交感神經損傷的緣故。繼后，當形成天幕疝時則出現瞳孔散大，光反應消失，病人進入昏迷狀態(tài)。4、中腦病變：原發(fā)性中腦損傷、中腦的腫瘤、血管疾病、如中腦的1、定位、根據瞳孔的改變可初步確定病變的所在部位。（1）一般而言雙瞳孔縮小或大小不等，光反應卻存在，病變在丘腦。（

8、2）瞳孔大小交替：瞳孔忽大忽小，時而一側瞳孔散大，時而縮小，或兩側交替進行，光反應消失，常是腦干損傷的表現，或是天幕疝早期動眼神經受刺激，瞳孔先是縮小，隨著病情的進展，動眼神經麻痹使瞳孔擴大。還有枕骨大孔疝，它的發(fā)展比小腦天幕疝更快，主要表現為昏迷，雙側瞳孔先縮小(交感神經受壓迫)，以后散大，很快出現中樞性的呼吸衰竭及循環(huán)衰竭。（3）病人瞳孔“針尖樣”改變，眼球固定，光反應消失，并病人很塊就陷入深昏迷，四肢癱瘓，常是腦橋出血。 四、瞳孔改變的臨床意義1、定位、根據瞳孔的改變可初步確定病變的所在部位。四、瞳（4）一側瞳孔散大，對光反射消失，并出現眼球固定，病變在中腦，或是天幕疝所致。當出現雙側瞳

9、孔散大，光反射消失，眼球固定，側表明病情已是晚期；一般認為雙側瞳孔散大持續(xù)90分鐘是接近意識不可逆時限，持續(xù)3小時是接近呼吸功能不可逆時限。雙瞳孔散大持續(xù)時間越長，腦干功能的損害越重，預后越差，病死率越高，因此要爭取在腦干不可逆損害之前能得到有效的治療，是顱內血腫造成的應盡快地清除血腫。一般認為單側瞳孔散大的病人搶救成功率較高，應積極搶救；雙瞳孔散大時間大于60分鐘者不宜手術，小于30分鐘者應爭分奪秒盡快手術。（5）雙瞳孔散大，眼球固定，光反應消失，伴呼吸不規(guī)則或停止，脈搏不規(guī)則，血壓下降，常是枕骨大孔疝，延髓受損的表現。（4）一側瞳孔散大，對光反射消失，并出現眼球固定，病變在中腦2、瞳孔改變

10、與手術指征據一些專家、學者的統(tǒng)計資料表明單側瞳孔散大光反應消失者生存率為46.9%56.5%，恢復良好者約33.9%，不良者約22.6%；雙側瞳孔散大者生存率為7.2%22.4%，生存下來的都是中殘或重殘。監(jiān)床還觀察到顱內壓增高的患者雙側瞳孔擴大超過半小時者，最后絕大多數呈植場性生存狀態(tài)或死亡。 但還要結合病人的具體情況考慮，若病人在傷后30分鐘內就出現雙側瞳孔散大（據報道死亡率達92.7%），并且以腦挫裂傷為主者，即使雙瞳孔散大不超過30分鐘，手術效果也差，不宜手術，若以血腫或單側腦挫裂傷為主的雙瞳孔散大，并距傷時60分鐘后才出現雙瞳孔散大的，雖散大超過30分鐘也應及時手術。這是因為在短期內

11、出現雙側瞳孔散大的病人腦損傷嚴重，多伴有急性腦腫脹，短期內迅速發(fā)生的顱內高壓所致的繼發(fā)性腦干損傷遠較緩慢發(fā)生的顱內高壓對腦干的損傷為重。 瞳孔觀察在腦外科的臨床意義-解析課件 一般而言廣泛腦挫裂傷、高血壓腦出血、蛛網膜下腔出血所致的雙瞳孔 散大即使不超過30分鐘也不宜手術，手術效果很差。我們在臨床實踐中也深有體會，如若單純是顱內血腫所致的單側瞳孔散大手術清除血腫后瞳孔很快就縮小，病人恢復很好，即使是雙側瞳孔均散大，只要時間不是很長也有希望恢復，特別是術前應用20%的甘露醇250ml后瞳孔能縮小的，或雙側瞳孔散大變?yōu)橐粋韧咨⒋蟮?，手術效果較好。 反之，術前靜滴20%甘露醇250ml后散大的瞳孔

12、毫無反應的,生存幾率很小。術前已是雙側瞳孔散大，但術前積極應用脫水利尿藥治療，并且每次應用甘露醇后病人瞳孔都有所縮小，雖然瞳孔逐漸又散大如初，但當再次應用甘露醇時瞳孔又有所縮小，這樣的病人多數有手術搶救價值。 一般而言廣泛腦挫裂傷、高血壓腦出血、蛛網膜下腔出血所致的雙從實踐中除顱內血腫外合并嚴重腦挫傷所致的雙側瞳孔散大幾乎無搶救希望，甚致有些病人是術前才出現雙瞳孔散大的，但術中病人腦膨脹明顯，發(fā)生急性腦水腫，此類病人雖然出現雙瞳孔散大的時間較短，但預后也差。從上述的討論中我們知道雙側瞳孔散大的病人力爭在雙側瞳孔散大不超過半小時內手術，盡可能不讓雙瞳孔散大超過60分鐘。唯有辦法就是一邊積極做術前

13、準備，一邊大劑量地應用甘露醇和利尿藥進行搶救，爭取把雙側瞳孔散大變?yōu)閱蝹韧咨⒋?，盡可能不讓雙瞳孔持續(xù)散大超過60分鐘，為手術爭取時間。 從實踐中除顱內血腫外合并嚴重腦挫傷所致的雙側瞳孔散大幾乎無搶3、瞳孔變化及預后評估顱腦外傷和腦內病變所致的瞳孔散大我們不能單純地認為是動眼神經的問題，而是反映病情的輕重，即反映顱腦損傷的部位、損傷的嚴重程度、顱內高壓的程度、腦缺血缺氧的嚴重程度。專家在動物實驗中證明，當雙側瞳孔擴大時，腦血流幾乎完全停止，發(fā)生全腦梗塞。臨床觀察到顱內壓增高的患者雙側瞳孔擴大超過半小時，最后絕大多數呈植物性生存狀態(tài)或死亡。因此全世界都認同的腦死亡標準之一就有雙側瞳孔擴大與固定。 3、瞳孔變化及預后評估死亡的標準是：深昏迷，雙側瞳孔擴大與固定，呼吸有賴人工維持，腦干反射完全消失(如眼腦反射(布娃娃眼現象)、及眼前庭反射（前庭變溫試驗），和阿托品試驗不再引起心律加快，腦電圖、同位素檢查、腦血管造影顯示均證明腦血流停止。雖已腦死亡，但為慎重起見，仍主張觀察