1、一、 前言 重癥胰腺炎具有發(fā)病急，進展快，對全身多器官功能可產(chǎn)生嚴重的損害，病死率高。及時正確的診斷和規(guī)范的治療能顯著降低死亡率，縮短住院周期，降低治療費用。 HYPERLINK / 診斷及分類類 重重癥急性性胰腺炎炎診斷標標準重癥胰腺炎炎指胰腺腺炎伴有有器官衰衰竭和(或)局局部并發(fā)發(fā)癥(壞壞死、膿膿腫或假假性囊腫腫)。急性胰腺腺炎伴有有臟器功功能障礙礙，或出出現(xiàn)壞死死、膿腫腫或假性性囊腫等等局部并并發(fā)癥者者，或兩兩者兼有有。腹部體征征：上腹腹部明顯顯的壓痛痛、反跳跳痛、肌肌緊張、腹腹脹、腸腸鳴音減減弱或消消失等?？煽梢杂懈垢共堪鼔K塊，偶見見腰肋部部皮下淤淤斑征(Greey-TTurnner征

2、征)和臍臍周皮下下淤斑征征(Cuulleen征)?？梢圆l(fā)發(fā)一個或或多個臟臟器功能能障礙，也也可伴有有嚴重的的代謝功功能紊亂亂，包括括低鈣血血癥(血血鈣11.877 mmmolL)。增強CTT為診斷斷胰腺壞壞死的最最有效方方法，BB超及腹腹腔穿刺刺對診斷斷有一定定幫助。APACCHE評分8分。BBahhhazaar CCT分級級系統(tǒng)級。 暴暴發(fā)性急急性胰腺腺炎在重癥急性性胰腺炎炎患者中中，凡在在起病772 hh內(nèi)經(jīng)正正規(guī)非手手術治療療(包括括充分液液體復蘇蘇)仍出出現(xiàn)臟器器功能障障礙者，可診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情兇險，非手術治療常不能奏效，常常繼發(fā)腹腹腔間隔隔室綜合合征。腹

3、腔間隔室室綜合征征：腹腔內(nèi)壓(inttra-abddomiinall prresssuree，IAAP)增增加到一一定程度度，一般般來講，當當IAPP255cmHH2O(11cmHH2O=00.0998 kkPa)時，就就會引發(fā)發(fā)臟器功功能障礙礙，出現(xiàn)現(xiàn)腹腔間間隔室綜綜合征(abddomiinall coompaartmmentt syyndrromee，ACCS)。本本綜合征征常是暴暴發(fā)性急急性胰腺腺炎的重重要合并并癥及死死亡原因因之一。腹腹腔內(nèi)壓壓測定的的簡便、實實用方法法是經(jīng)導導尿管膀膀胱測壓壓法，患患者平臥臥，以恥恥骨聯(lián)合合作為00點，排排空膀胱胱后，通通過導尿尿管向膀膀胱內(nèi)滴滴人10

4、00 mml生理理鹽水，測測得平衡衡時水柱柱的高度度即為IIAP。嚴重度分級級重癥急性胰胰腺炎無無臟器功功能障礙礙者為II級， 伴有臟器功功能障礙礙者為級，其其中722h內(nèi)經(jīng)經(jīng)充分的的液體復復蘇，仍仍出現(xiàn)臟臟器功能能障礙的的級重重癥急性性胰腺炎炎患者屬屬于暴發(fā)發(fā)性急性性胰腺炎炎。分型 為為便于臨臨床治療療，可將將重癥急急性胰腺腺炎分為為膽源性性急性胰胰腺炎和和非膽源源性急性性胰腺炎炎(一)膽源源性急性性胰腺炎炎1.在胰腺腺炎的急急性階段段,有膽膽總管下下端結(jié)石石影像學學證據(jù)；2.臨床上上有肉眼眼所見的的黃疸（顯顯性黃疸疸）； 3.臨床上上有梗阻阻性膽管管炎的癥癥狀，或或者以下下2項者者膽囊內(nèi)小

5、小結(jié)石或或微小結(jié)結(jié)石(直直徑 1125 U/ L； ALTT 75 U/ L；既往有膽膽石癥病病史及膽膽絞痛或或者膽源源性胰腺腺炎發(fā)作作史；膽總管BB超和CCT示內(nèi)內(nèi)徑大于于1 ccm。病程分期全病程大體體可以分分為三期期，但不不是所有有患者都都有三期期病程，有有的只有有第一期期，有的的有兩期期，有的的有三期期。1急性反反應期：自發(fā)病病至2周周，可有有休克、呼呼吸功能能障礙、腎腎功能障障礙和腦腦病等并并發(fā)癥。2全身感感染期：發(fā)病22周22個月，以以全身細細菌感染染、深部部真菌感感染或雙雙重感染染為其主主要臨床床表現(xiàn)。3殘余感感染期：時間為為發(fā)病223個個月以后后，主要要臨床表表現(xiàn)為全全身營養(yǎng)養(yǎng)

6、不良，存存在后腹腹膜或腹腹腔內(nèi)殘殘腔，常常常引流流不暢，竇竇道經(jīng)久久不愈，伴伴有消化化道瘺。 常見局局部并發(fā)發(fā)癥的診診斷1、急性液液體積聚聚發(fā)生于胰腺腺炎病程程的早期期，位于于胰腺內(nèi)內(nèi)或胰周周，無囊囊壁包裹裹的液體體積聚。通通常靠影影像學檢檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)。影像像學上為為無明顯顯囊壁包包裹的液液體積聚聚。急性性液體積積聚多會會自行吸吸收，少少數(shù)可發(fā)發(fā)展為急急性假性性囊腫或或胰腺膿膿腫。2、胰腺及及胰周組組織壞死死指胰腺實質(zhì)質(zhì)的彌漫漫性或局局灶性壞壞死，伴伴有胰周周脂肪壞壞死。根根據(jù)感染染與否，又又分為感感染性胰胰腺壞死死和無菌菌性胰腺腺壞死。增增強CTT是目前前診斷胰胰腺壞死死的最佳佳方法。在在靜脈

7、注注射增強強劑后，壞壞死區(qū)的的增強度度不超過過50HHu(正正常區(qū)的的增強為為501500Hu)。壞死死感染的的特點是是臨床出出現(xiàn)膿毒毒綜合征征，增強強CT證證實壞死死病灶存存在，有有時可見見氣泡征征。包裹裹性壞死死感染，臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)為不同同程度的的發(fā)熱、虛虛弱、胃胃腸功能能障礙、分分解代謝謝和臟器器功能受受累，多多無腹膜膜刺激征征，有時時可以觸觸及上腹腹部或腰腰脅部包包塊，CCT掃描描主要表表現(xiàn)為胰胰腺或胰胰周包裹裹性低密密度病灶灶。3、胰腺假假性囊腫腫指急性胰腺腺炎后形形成的由由纖維組組織或肉肉牙囊壁壁包裹的的胰液積積聚。急急性胰腺腺炎患者者的假性性囊腫少少數(shù)可通通過觸診診發(fā)現(xiàn)，多多數(shù)通過

8、過影像學學檢查確確定診斷斷。常呈呈圓形或或橢圓形形，囊壁壁清晰。4、胰腺膿膿腫發(fā)生于急性性胰腺炎炎胰腺周周圍的包包裹性積積膿，含含少量或或不含胰胰腺壞死死組織。根根據(jù)亞特特蘭大會會議共識識意見,已感染染的胰腺腺假性囊囊腫也應應稱之為為胰腺膿膿腫。胰胰腺膿腫腫多數(shù)情情況下是是由局灶灶性壞死死液化繼繼發(fā)感染染而形成成的。膿膿毒綜合合征是其其最常見見的臨床床表現(xiàn)。它它發(fā)生于于重癥胰胰腺炎的的后期，常常在發(fā)病病后4周周或4周周以后。有有膿液存存在，細細菌或真真菌培養(yǎng)養(yǎng)陽性，含含極少或或不含胰胰腺壞死死組織，這這是區(qū)別別于感染染性壞死死的特點點。重癥急性胰胰腺炎病病理生理理急性胰腺炎炎的病理理生理通通常

9、分33期：第1期,胰胰腺腺泡泡細胞內(nèi)內(nèi)胰蛋白白酶過早早活化，激激活各種種損傷性性胰消化化酶。第2期,通通過各種種不同的的機制和和途徑發(fā)發(fā)生胰腺腺內(nèi)炎癥癥。第3期,發(fā)發(fā)生胰腺腺外炎癥癥,導致致所謂的的全身性性炎癥反反應綜合合征，包包括急性性呼吸窘窘迫綜合合征。重度胰腺炎炎對多器器官功能能的影響響 重癥胰胰腺炎對對肺的損損傷SAP引起起的失控控的炎癥癥反應導導致了AARDSS的發(fā)生生。革蘭蘭氏陰性性桿菌感感染可能能是急性性胰腺炎炎發(fā)生AARDSS的重要要易患因因素。炎炎癥因子子可以協(xié)協(xié)同作用用促進血血管收縮縮，產(chǎn)生生肺動脈脈高壓，通通氣比例例失調(diào)，產(chǎn)產(chǎn)生持續(xù)續(xù)性低氧氧血癥。在在低血壓壓休克、細細胞

10、因子子和其它它炎癥介介質(zhì)極易易引起肺肺微循環(huán)環(huán)障礙，肺肺血管通通透性增增加、肺肺間質(zhì)增增寬水腫腫、肺泡泡積液、導導致肺換換氣功能能障礙和和ARDDS的發(fā)發(fā)生。AARDSS是SAAP早期期最嚴重重的并發(fā)發(fā)癥和主主要死因因。因此此，應及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)、治療療肺損傷傷，防治治呼吸衰衰竭。 重癥胰胰腺炎對對腎的損損傷急性腎功能能衰竭是是SAPP常見并并發(fā)癥。SSAP患患者常有有胰腺出出血壞死死，大量量滲出，體體液丟失失在腹腔腔、腹膜膜后的間間隙，血血容量銳銳減、血血壓下降降、腎濾濾過壓降降低以及及腎臟缺缺血，腹腹腔壓力力增加等等，易于于發(fā)生急急性腎功功能衰竭竭。重癥癥急性胰胰腺炎導導致腎功功能衰竭竭是多因

11、因素的損損害。大大量內(nèi)毒毒素是內(nèi)內(nèi)皮素最最強烈的的刺激劑劑，從而而導致體體內(nèi)內(nèi)皮皮素水平平升高，而而內(nèi)皮素素強烈地地收縮中中、小動動脈，尤尤其是腎腎動、靜靜脈，造造成腎臟臟缺血、壞壞死、功功能障礙礙，甚至至衰竭；同時內(nèi)內(nèi)皮素的的升高同同樣會升升高血中中腎素-血管緊緊張素水水平，形形成一種種組織缺缺血內(nèi)內(nèi)皮素升升高組組織缺血血加重的的惡性循循環(huán)。SSAP患患者發(fā)生生急性腎腎功能衰衰竭的危危險因素素有老年年、既往往有慢性性基礎疾疾病、有有心肺功功能障礙礙、機械械通氣、低低血壓、少少尿、昏昏迷和黃黃疸等。 重癥胰胰腺炎對對血液循循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)的影響響SAP?？煽芍滦呐K臟血管反反應與損損害包括括心功能能改

12、變、心心律失常常、休克克、中毒毒性心肌肌炎、心心包炎、心心肌梗死死。急性性胰腺炎炎發(fā)生心心臟損害害機制可可能與胰胰蛋白酶酶直接損損害心肌肌或高濃濃度胰蛋蛋白酶引引起高凝凝狀態(tài)，促促使冠狀狀血管內(nèi)內(nèi)血小板板凝集及及血栓形形成，胰胰腺釋放放的心肌肌抑制因因子及壞壞死物質(zhì)質(zhì)對心肌肌的毒性性作用有有關。血血管透性性增強及及胰腺區(qū)區(qū)及腹腔腔廣泛出出血、滲滲出可導導致有效效血循環(huán)環(huán)量不足足，可發(fā)發(fā)生心功功能不全全及休克克。 重癥胰胰腺炎對對腸道的的影響腸道是機體體應激的的中心器器官之一一，腸屏屏障功能能的完整整性與SSAP病病情嚴重重程度關關系密切切。在發(fā)發(fā)生SAAP時，由由于炎癥癥反應、腸腸道動力力紊亂

13、、腸腸黏膜上上皮細胞胞過度凋凋亡、腸腸道菌群群失調(diào)、細細胞因子子過度生生成、生生長因子子缺乏和和腸黏膜膜上皮細細胞過度度凋亡而而導致腸腸黏膜屏屏障損傷傷，發(fā)生生腸道衰衰竭。腸腸屏障衰衰竭，由由腸動力力改變引引起的細細菌過度度生長和和免疫抑抑制共同同作用，導導致細菌菌及內(nèi)毒毒素易位位，腸源源性細菌菌到達胰胰腺，造造壞死成成胰腺組組織的繼繼發(fā)感染染。胰腺腺及胰腺腺周圍組組織壞死死繼發(fā)感感染與膿膿毒癥及及MSOOF的發(fā)發(fā)生密切切相關。因因此，腸腸道衰竭竭被稱為為SAPP發(fā)生MMOSFF的“發(fā)發(fā)動機”，控控制SAAP時腸腸道衰竭竭的發(fā)生生對阻止止疾病的的發(fā)展,改善SSAP患患者的預預后顯得得至關重重要

14、。 重癥癥胰腺炎炎對肝功功能的影影響SAP時從從炎癥胰胰組織內(nèi)內(nèi)釋放出出的各種種破壞因因子，如如細胞色色素P4450、溶溶血卵磷磷脂、胰胰蛋白酶酶、彈性性蛋白酶酶、脂肪肪酶和血血管活性性肽等通通過靜脈脈回流入入肝臟，在在導致肝肝功能異異常中起起重要作作用，主主要表現(xiàn)現(xiàn)為肝組組織細胞胞的變性性壞死和和肝小葉葉細胞內(nèi)內(nèi)線粒體體和溶酶酶體破壞壞，肝細細胞ATTP合成成障礙，細細胞色素素含量降降低，磷磷酸化作作用受阻阻。膽道道壓力升升高和膽膽道感染染在患者者的肝功功能損害害中也起起重要作作用，水水腫胰腺腺造成膽膽道梗阻阻，膽紅紅素、膽膽汁酸在在肝內(nèi)堆堆積，引引起肝細細胞內(nèi)膽膽紅素沉沉著，膽膽紅素的的毒

15、性作作用，使使肝細胞胞出現(xiàn)代代謝障礙礙，甚至至變性、壞壞死。而而并發(fā)膽膽道梗阻阻更使膽膽道壓力力升高，加加重肝損損害。重重型胰腺腺炎由于于胰腺病病變波及及脾靜脈脈，形成成脾靜脈脈炎，導導致血栓栓形成，引引起脾靜靜脈狹窄窄、栓塞塞，形成成區(qū)域性性門脈高高壓，更更導致肝肝損害。 重癥胰胰腺炎與與胰性腦腦病胰性腦病確確切的發(fā)發(fā)病機制制尚不清清楚，近近年來發(fā)發(fā)現(xiàn)胰腺腺磷脂酶酶A2 （PPPLA22）是導導致胰性性腦病的的重要物物質(zhì)。胰胰蛋白酶酶以及膽膽酸激活活PPLLA2，使使得卵磷磷脂轉(zhuǎn)變變成溶血血性卵磷磷脂，后后者具有有強烈的的嗜神經(jīng)經(jīng)性和細細胞毒性性，能破破壞細胞胞膜的磷磷脂層，導導致細胞胞代謝

16、障障礙，并并且可以以透過血血腦屏障障進入腦腦循環(huán)，直直接引起起腦水腫腫、出血血、壞死死以及神神經(jīng)細胞胞的脫髓髓鞘改變變。重癥急性胰胰腺炎的的治療 常規(guī)治治療(1)液體體復蘇、維維持水電電解質(zhì)平平衡和加加強監(jiān)護護治療。由由于胰周周及腹膜膜后大量量滲出，造造成血容容量丟失失和血液液濃縮，又又由于毛毛細血管管滲漏存存在，需需要以動動態(tài)監(jiān)測測中心靜靜脈壓（ccenttrall veenouus ppresssurre， CVPP）或肺肺毛細血血管楔壓壓（puulmoonarry ccapiillaary weddge preessuure，PPWCPP）及紅紅細胞壓壓積（hhaemmatoocriit

17、，HHCT）,作為指指導，進進行擴容容，并要要注意晶晶體膠體體比例，減減少組織織間隙液液體潴留留。應注注意觀察察尿量和和腹內(nèi)壓壓的變化化，同時時注意維維護機體體的氧供供和內(nèi)臟臟功能監(jiān)監(jiān)測。(2)胰腺腺休息療療法，如如禁食、胃胃腸減壓壓、抑酸酸和抑制制胰腺的的分泌。抑抑制胰腺腺分泌主主要包括括H22受體拮拮抗劑(雷尼替替丁等)和質(zhì)子子泵抑制制劑(奧奧美拉唑唑等),可抑制制胃液分分泌,從從而減少少胰液分分泌及防防止應激激性潰瘍瘍。生生長抑素素及其類類似物,可明顯顯抑制胰胰酶分泌泌,保護護胰腺細細胞,抑抑制溶酶酶體酶和和炎癥介介質(zhì)釋放放,防止止全身炎炎性反應應綜合征征的發(fā)生生,有效效地減少少并發(fā)癥癥

18、、降低低病死率率。現(xiàn)有有研究顯顯示,生生長激素素和生長長抑素的的雙激素素聯(lián)合應應用可多多水平阻阻斷胰腺腺外分泌泌。抑抑制胰酶酶活性,烏司他他丁屬于于一種廣廣譜酶抑抑制劑,有穩(wěn)定定溶酶體體膜、改改善微循循環(huán)狀態(tài)態(tài),可清清除氧自自由基及及抑制炎炎癥介質(zhì)質(zhì)的釋放放,減少少胰腺炎炎時并發(fā)發(fā)癥的發(fā)發(fā)生,對對重型胰胰腺炎有有較好的的療效。5-FFU,被被認為是是抑制胰胰酶合成成的藥物物,但其其抑制免免疫反應應的作用用會使恢恢復時間間延長, 所以以目前已已較少應應用，如如果必須須應用，時時間不宜宜太長。(3)預防防性抗生生素應用用：胰腺腺壞死后后易繼發(fā)發(fā)感染,且胰腺腺感染大大多數(shù)是是由腸道道細菌移移位所致致

19、,多為為包括厭厭氧菌在在內(nèi)的多多種細菌菌所致的的混合感感染,因因此確診診為SAAP時即即應選用用廣譜、強強效且能能透過血血胰屏障障的抗生生素,如如主要針針對腸源源性革蘭蘭陰性桿桿菌易位位，應采采用能通通過血胰胰屏障的的抗生素素，如喹喹諾酮類類、頭孢孢他啶、碳碳氫酶烯烯類及甲甲硝唑等等。另外外,由于于SAPP患者免免疫功能能低、長長期應用用抗生素素及禁食食后,腸腸道黏膜膜絨毛受受損造成成腸道內(nèi)內(nèi)細菌移移位感染染,是并并發(fā)真菌菌感染的的重要原原因。因因此,應應重視真真菌感染染的預防防、早期期診斷和和治療。(4)鎮(zhèn)靜靜、解痙痙、止痛痛處理?？煽捎璋捕ǘ?、山莨莨菪堿、度度冷丁等等肌注。(5)可應應用中

20、藥藥清胰湯湯胃管內(nèi)內(nèi)注藥，每每日2次次，或中中藥生大大黃155g，胃胃管內(nèi)灌灌注或直直腸內(nèi)滴滴注，每每日 22次。中中藥皮硝硝全腹外外敷，5500gg，每日日2次。主主要起到到選擇性性腸道去去污作用用。(6)預防防真菌感感染：因因氟康唑唑?qū)^大大多數(shù)念念珠菌有有效,可可口服也也可靜脈脈給藥且且能通過過血腦和和血胰屏屏障,除除輕微肝肝損外,其他毒毒副作用用較少見見,可作作為經(jīng)驗驗或預防防性治療療首選藥藥,劑量量為20004400mmg/。(7)營養(yǎng)養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)環(huán)境紊亂亂糾正后后，在腸腸功能恢恢復前，可可酌情選選用腸外外營養(yǎng)；一旦腸腸功能恢恢復，就就要早期期進行腸腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)，一定定要采用用鼻空腸

21、腸管輸注注法，根根據(jù)腸道道功能狀狀況，選選用合適適的配方方、濃度度和速度度，一定定要逐步步加量，同同時嚴密密觀察耐耐受反應應。(8)免疫疫治療：免疫治治療能起起到緩解解炎癥反反應，阻阻斷病理理過程發(fā)發(fā)展的作作用。特特別是雙雙向免疫疫調(diào)節(jié)劑劑既可有有效抑制制炎癥發(fā)發(fā)應，又又能提高高免疫力力，有助助于防治治感染。可可應用胸胸腺肽，如如日達仙仙、基泰泰等皮下下注射。(9)血管管活性藥藥物的使使用: 在改善善微循環(huán)環(huán)的病理理過程中中,突出出地存在在以缺血血為特征征的胰腺腺微循環(huán)環(huán)障礙,故改善善微循環(huán)環(huán)對有一一定治療療作用。低低分子右右旋糖酐酐可減少少血小板板凝聚,降低血血粘度,同時可可提高血血漿膠體體

22、滲透壓壓。 (10)預預防性治治療腸道道衰竭。（見見并發(fā)癥癥的治療療）(11)血血液凈化化技術治治療血液液凈化技技術包括括血液透透析、血血漿置換換和血液液濾過。 血液透析:適用于于重癥急急性胰腺腺炎后期期,沒有有嚴重應應激反應應和的腎腎功能障障礙病人人。血漿置換:具有降降酶、去去除炎性性介質(zhì)、降降低血脂脂、降低低膽紅素素和血氨氨以及增增加吞噬噬細胞的的吞噬功功能和網(wǎng)網(wǎng)狀內(nèi)皮皮系統(tǒng)清清除功能能,對于于治療高高脂血癥癥引起的的重癥急急性胰腺腺炎有良良好的效效果。血液濾過:主要用用于重癥癥急性胰胰腺炎早早期(起起病722小時內(nèi)內(nèi)),作作為阻斷斷過度炎炎癥反應應的主要要治療措措施,以以預防局局部和全全

23、身病變變急劇加加重，對對于高脂脂血癥性性急性重重型胰腺腺炎，可可為主要要治療措措施之一一?；蛘哒哂糜谥刂匕Y急性性胰腺炎炎合并急急性腎功功能障礙礙的治療療，以及及重癥急急性胰腺腺炎合并并嚴重水水電酸堿堿平衡紊紊亂的糾糾治。(12)介介入治療療：在局局麻下股股動脈插插管,選選擇性或或超選擇擇性置管管于腹腔腔動脈、胰胰十二指指腸上動動脈、胰胰背動脈脈或胰大大動脈進進行區(qū)域域性灌注注。非手術治療療對因治療是是非手術術治療必必須遵循循的原則則之一。如如膽源性性胰腺炎炎務必及及時解除除膽道梗梗阻；高高脂血癥癥胰腺炎炎必須設設法降低低血脂；高鈣性性急性胰胰腺炎大大多與甲甲狀旁腺腺功能亢亢進有關關，需要要作降

24、鈣鈣治療。膽源性胰腺腺炎的早早期非手手術治療療首先要判斷斷膽道梗梗阻是否否解除，若若存在，一一定要及及時解除除梗阻。非非手術方方法有經(jīng)經(jīng)纖維十十二指腸腸鏡下行行Odddi括約約肌切開開取石或或鼻膽管管引流。膽膽源性胰胰腺炎的的病因有有時很隱隱蔽，如如膽泥阻阻塞，需需要通過過密切的的臨床觀觀察、肝肝功能化化驗和影影像檢查查加以識識別，對對于非手手術治療療不能奏奏效而又又懷疑有有膽道梗梗阻者可可以做EERCPP以明確確膽道病病因，同同時置管管引流。高血脂性急急性胰腺腺炎的非非手術治治療：近年來明顯顯增多，因因此人院院時一定定要詢問問高血脂脂、脂肪肪肝和家家族性高高血脂病病史，以以及是否否應用可可能

25、升高高血脂的的藥物，靜靜脈抽血血時注意意血漿是是否已成成乳糜狀狀，需要要早期監(jiān)監(jiān)測血脂脂。三酰酰甘油11.3 mmmollL易易發(fā)生急急性胰腺腺炎，需需要在短短時間內(nèi)內(nèi)降至55.655 mmmolL以下下。這類類患者要要限用脂脂肪乳劑劑，尤其其是長鏈鏈脂肪乳乳劑，且且避免用用能升高高血脂的的藥物。采采用小劑劑量低分分子肝素素和胰島島素，能能增加脂脂蛋白酶酶的活性性，加速速乳糜微微粒的降降解；快快速降脂脂技術有有血脂吸吸附和血血漿置換換。酒精性急性性胰腺炎炎的非手手術治療療：針對酒精性性急性胰胰腺炎的的可能致致病機制制，強調(diào)調(diào)減少胰胰液分泌泌、胃酸酸分泌、改改善十二二指腸酸酸化狀態(tài)態(tài)；強調(diào)調(diào)緩解

26、OOddii括約肌肌痙攣，改改善胰液液的引流流狀態(tài)。 手手術治療療的指征征、時機機及方式式手術指征：(1) 膽膽總管有有梗阻者者；（22）可同同時解決決原發(fā)病病變的（如如單純的的膽囊結(jié)結(jié)石）；（3）經(jīng)經(jīng)保守治治療244488小時，癥癥狀無明明顯改善善或加重重者；（44）合并并腹腔間間隔室綜綜合癥時時；（55）合并并膽道感感染者；（6）胰胰腺及胰胰周壞死死組織繼繼發(fā)感染染者；（77）合并并其它臟臟器壞死死者；（88）暴發(fā)發(fā)性胰腺腺炎。（99）保守守治療中中出現(xiàn)壞壞死感染染者應及及時手術術。手術時機：非手術治療療在正規(guī)的非非手術治治療過程程中，若若疑有感感染，需需作CTT掃描，判判斷有困困難時可可

27、以在CCT導引引下作細細針穿刺刺抽吸術術(FNNA)，以以判別胰胰腺壞死死及胰外外侵犯是是否已有有感染。對對臨床上上出現(xiàn)明明顯膿毒毒綜合征征或腹膜膜刺激征征者，或或CT上上出現(xiàn)氣氣泡征者者，可細細針穿刺刺抽吸物物涂片找找到細菌菌或真菌菌者，均均可判為為壞死感感染，應應立即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)手術治治療。手術方法： 根據(jù)不同病病理階段段及病變變程度采采用胰被被膜松解解、胰床床引流、壞壞死組織織清除，附附加或不不附加三三造瘺。手手術打擊擊小、引引流徹底底的手術術方式將將成為術術式的發(fā)發(fā)展趨勢勢。發(fā)生腹膜室室隔高壓壓時需及及時采用用有效的的措施緩緩解腹內(nèi)內(nèi)壓，方方法包括括腹腔內(nèi)內(nèi)引流、腹腹膜后引引流以及及腸道內(nèi)內(nèi)減

28、壓。多器官并發(fā)發(fā)癥的治治療(1)急性性肺損傷傷（ALLI）及及急性呼呼吸窘迫迫綜合征征（ARRDS）SAP病人人應監(jiān)測測血氣分分析，如如有條件件應放SSwannGaanz漂漂浮導管管，用于于指導輸輸液，監(jiān)監(jiān)測ARRDS、急急性肺水水腫或者者心功能能不全。通通過導管管可以測測右房壓壓、肺動動脈楔壓壓、心輸輸出量，并并可以從從右心房房及肺動動脈取血血進行血血氣分析析，指導導治療。發(fā)發(fā)SAPP患者生生ARDDS，應應當積極極糾正血血液動力力學不穩(wěn)穩(wěn)定狀態(tài)態(tài)，營養(yǎng)養(yǎng)治療以以及抗炎炎、抗感感染治療療，并使使用具有有保護肺肺泡型型上皮細細胞的藥藥物，短短期應用用大劑量量腎上腺腺皮質(zhì)激激素可以以預防AARD

29、SS的發(fā)生生。腎上上腺皮質(zhì)質(zhì)激素應應用的適適應癥為為：中毒毒癥狀明明顯、嚴嚴重的呼呼吸困難難、有腎腎上腺皮皮質(zhì)功能能減退的的征象、合合并心臟臟損傷等等。出現(xiàn)現(xiàn)低氧血血癥和急急性肺損損傷的表表現(xiàn)時，應應該拍攝攝胸片，排排除其他他原因引引起的低低氧血癥癥。一旦旦懷疑AARDSS，應該該立即開開始機械械通氣以以改善氧氧供，改改善內(nèi)環(huán)環(huán)境。對對于輕度度ARDDS，清清醒、血血液動力力學穩(wěn)定定的患者者可考慮慮使用無無創(chuàng)正壓壓通氣，對對于重癥癥ARDDS和短短期應用用無創(chuàng)通通氣無明明顯效果果者，應應盡早經(jīng)經(jīng)口或經(jīng)經(jīng)鼻氣管管插管應應用有創(chuàng)創(chuàng)通氣。此此外，還還可以使使用改善善胰腺、肺肺部及全全身微循循環(huán)障礙礙

30、的藥物物，如前前列腺素素E、丹丹參等。(2)腎功功能衰竭竭 因休休克或DDIC引引起ARRF者，應應當積極極補充血血容量，除除了輸液液，補充充電解質(zhì)質(zhì)外，應應輸血漿漿或白蛋蛋白等膠膠體，一一旦休克克糾正，可可給適量量速尿，如如仍然無無進展，可可給12252250mml甘露露醇加大大速尿劑劑量，如如仍不能能緩解，則則采取血血液凈化化療法。血血液凈化化療法是是救治急急性腎衰衰的主要要措施，可可選用血血液透析析、腹膜膜透析、血血液濾過過或連續(xù)續(xù)性動靜靜脈血液液濾過，療療效可靠靠。(3) 循循環(huán)功能能衰竭如果SAPP患者出出現(xiàn)血壓壓下降、頑頑固的心心動過速速、突發(fā)發(fā)的嚴重重心律失失常，應應考慮已已經(jīng)發(fā)

31、生生循環(huán)功功能衰竭竭。治療療上，除除積極的的液體復復蘇外，應應注意糾糾正電解解質(zhì)紊亂亂和酸堿堿失衡，并并治療既既往存在在的心血血管系統(tǒng)統(tǒng)疾病。對對于無基基礎心血血管系統(tǒng)統(tǒng)疾病的的SAPP患者，突突然發(fā)生生的循環(huán)環(huán)功能障障礙，往往往是由由難以控控制的炎炎癥反應應和微循循環(huán)障礙礙所導致致的，正正性肌力力藥物和和血管活活性藥物物，如西西地蘭、多多巴胺等等，效果果常不佳佳，在監(jiān)監(jiān)測244小時出出入量和和中心靜靜脈壓的的同時，應應當考慮慮采取血血液凈化化治療。(4) 腸腸屏障功功能障礙礙及腸道道衰竭防治腸屏障障功能障障礙及腸腸衰竭的的措施有有：增加加胃腸動動力，可可使用促促進腸道道蠕動，防防止腸麻麻痹的

32、藥藥物如大大黃、大大承氣湯湯等。并并可補充充益生菌菌，調(diào)節(jié)節(jié)腸道菌菌群。改改善腸道道微循環(huán)環(huán)，使用用前列腺腺素E，丹丹參等。給給予谷氨氨酰胺、生生長激素素、膳食食纖維等等促進腸腸粘膜的的生長，提提高腸道道局部免免疫力，保保護胃腸腸粘膜屏屏障，選選擇性腸腸道去污污染，服服用腸道道不能吸吸收的抗抗菌素來來預防細細菌易位位。營養(yǎng)養(yǎng)支持治治療是SSAP治治療的重重要組成成部分。近近年來，腸腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)（ENN）在SSAP治治療中的的作用已已經(jīng)得到到廣泛肯肯定，EEN能維維持腸屏屏障功能能，是防防止腸道道衰竭的的重要措措施。EEN增加加腸黏膜膜血流灌灌注和促促進腸蠕蠕動，預預防腸源源性感染染和MSSOF。

33、防防止禁食食狀態(tài)下下出現(xiàn)的的腸道形形態(tài)學的的變化，降降低細菌菌內(nèi)毒素素移位，緩緩解細胞胞因子介介導的高高代謝狀狀態(tài)，EEN還能能降低機機體對內(nèi)內(nèi)毒素和和氧自由由基的反反應，改改善疾病病的嚴重重程度和和預后。通通過腸黏黏膜與營營養(yǎng)素的的接觸，可可以直接接向腸黏黏膜提供供其代謝謝所需的的營養(yǎng)物物質(zhì)，阻阻止腸黏黏膜的氧氧化損傷傷，避免免腸道屏屏障功能能的破壞壞和菌群群易位，維維持腸道道內(nèi)細菌菌的平衡衡和腸道道免疫的的“覺醒醒”狀態(tài)態(tài)改善腸腸道的通通透性，從從而限制制由腸道道介導的的全身炎炎癥反應應。防止止腸道細細菌失平平衡而造造成的腸腸源性敗敗血癥和和小腸絨絨毛萎縮縮。對SSAP病病人實施施早期腸腸

34、內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EEN是安安全可行行的，能能顯著改改善SAAP患者者營養(yǎng)狀狀況，降降低SAAP感染染發(fā)生率率。(5) 肝肝功能障障礙SAP有膽膽管炎、黃黃疸、膽膽總管擴擴張在保保守治療療中病情情惡化的的，應該該在ERRCP下下行鼻膽膽管引流流或內(nèi)鏡鏡下乳頭頭括約肌肌切開術術以解除除梗阻。此此外，可可以使用用改善肝肝臟局部部微循環(huán)環(huán)的藥物物如丹參參、前列列腺素EE等?？煽勺们槭故褂帽８胃嗡?。(6) 胰胰性腦病病胰性腦病的的治療除除了原發(fā)發(fā)病的治治療外，還還包括使使用脫水水劑如甘甘露醇、甘甘油果糖糖等，糾糾正水、電電解質(zhì)酸酸堿平衡衡紊亂，胰胰島素的的使用可可以促進進葡萄糖糖的充分分利用，特特別是加加強腦細細胞對葡葡萄糖的的有效利利用，有有助于病病情的好好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑首首選安定定，可適適當應用用中樞神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)營養(yǎng)藥藥物如維維生素BB12、胞胞二磷膽膽堿、彌彌可保等等。并應應用營養(yǎng)養(yǎng)劑（氨氨基酸、脂脂肪乳劑劑、脂溶溶維生素素及水溶溶維生素素等）。(7) 胰胰腺壞死死組織感感染SAP經(jīng)過過預防性性治療后后增強CCT掃描描壞死超超過胰腺腺組織大大于300的人人群是感感染的高高危人群群。壞死死胰腺組組織感染染導致腹腹腔內(nèi)感感染是SSAP治治療中最最為棘手手的問題題，常需需要開腹腹清除胰胰腺感染染壞死組組織和引引流,部部分病人人需要多多次手術術。保護腸粘膜膜屏障，減減少腸源源性感染染，防止止細菌