1、定義結(jié)核分枝桿菌感染引起的主要累及肺實(shí)質(zhì)的慢性感染性疾病。結(jié)核分枝桿菌感染可影響全身各系統(tǒng)器官，肺部最常見(jiàn)，約占80%90%。10/15/20221肺結(jié)核專題知識(shí)中醫(yī)本病相當(dāng)于中醫(yī)的“肺癆”范疇。致病因素主要有兩個(gè)方面：一為外因感染，“瘵蟲(chóng)”傷人；一為內(nèi)傷體虛，氣血不足，陰精耗損。病位在肺，病理性質(zhì)為陰虛，病變過(guò)程中可累及五臟虧損，尤以肺、脾、腎為重要。 10/15/20222肺結(jié)核專題知識(shí)流行病學(xué)全球疫情：高流行與GDP低水平相對(duì)應(yīng)我國(guó)疫情：“三高二多二低一差異”高感染率、患病率、耐藥率死亡人數(shù)多、中青年患病多遞降率低、實(shí)施DOTS率低地區(qū)之間差異大 DOTS：短程化學(xué)治療策略10/15/2

2、0223肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核分枝桿菌分型：人型、牛型、鼠型和非洲型(對(duì)人類致病為人型)分群：按生長(zhǎng)速度不同分為A、B、C、D四群 10/15/20224肺結(jié)核專題知識(shí)A群：生長(zhǎng)旺盛、繁殖力強(qiáng)、存在于巨噬細(xì)胞外和空洞干酪液化部分，易被抗結(jié)核藥物殺滅B群：細(xì)胞內(nèi)菌，繁殖緩慢，處于半靜止?fàn)顟B(tài)C群：偶然繁殖菌，可有間歇、短暫生長(zhǎng)繁殖D群：休眠菌結(jié)核分枝桿菌10/15/20225肺結(jié)核專題知識(shí)一般特性生長(zhǎng)緩慢、屬需氧菌；抗酸性（抗酸桿菌）；對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)，煮沸5分鐘、 70%酒精2分鐘可滅活；菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類）； 多形性結(jié)核分枝桿菌10/15/20226肺結(jié)核專題知識(shí)耐藥性

3、-初始耐藥（天然耐藥）：未接觸藥物治療患者，出現(xiàn)結(jié)核菌對(duì)某藥不敏感。-獲得性耐藥（繼發(fā)耐藥）：多與用藥不規(guī)則或中斷治療有關(guān)結(jié)核分枝桿菌10/15/20227肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核病的感染途徑傳染源：排菌的肺結(jié)核患者 （尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者)傳播途徑：飛沫傳播最常見(jiàn)人群易感性： -自然抵抗力低下 -獲得性特異性抵抗力低下 社會(huì)：生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良10/15/20228肺結(jié)核專題知識(shí)影響傳染性的因素 患者排出的結(jié)核菌量的多少 空間含結(jié)核菌微滴的密度及通風(fēng)狀況 接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短 吸入結(jié)核菌者的免疫力狀況發(fā)病機(jī)制和免疫10/15/20229肺結(jié)核專題知識(shí)發(fā)病機(jī)制和免疫人體對(duì)結(jié)核菌

4、的反應(yīng)自然免疫力（先天免疫力）：非特異性獲得免疫力（后天免疫力）：接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌以后獲得的免疫-特異性結(jié)核病的免疫細(xì)胞免疫： T淋巴細(xì)胞致敏變態(tài)反應(yīng)類上皮細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)。10/15/202210肺結(jié)核專題知識(shí)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)超敏反應(yīng)往往發(fā)生在結(jié)核菌感染后的48周后。Koch現(xiàn)象：初次感染結(jié)核菌，引起原發(fā)型肺結(jié)核。若兒童時(shí)期感染或接受卡介苗，再次感染結(jié)核菌時(shí)，感染局部發(fā)生劇烈變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生滲出、干酪樣壞死、液化及空洞形成。這種出感染和在感染呈不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱科赫現(xiàn)象。 （原發(fā)型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核）10/15/202211肺結(jié)核專題知識(shí)Koch現(xiàn)象10/15/202212肺結(jié)

5、核專題知識(shí)結(jié)核病的基本病理變化：滲出為主的病變 充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)增生為主的病變 類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)變質(zhì)為主的病變 凝固性壞死、干酪樣壞死病 理10/15/202213肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸滲出性病灶完全吸收消散、轉(zhuǎn)為增生性病變、干酪性壞死增生性病變縮小吸收僅留纖維疤痕干酪性壞死鈣化、空洞、播散 結(jié)核病灶的播散血行播散支氣管播散結(jié)核性胸膜炎消化道結(jié)核10/15/202214肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)??？由入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫力及變態(tài)反應(yīng)的高低所決定。初次感染和再感染結(jié)核菌所引起的結(jié)核病不同10/15/202215肺結(jié)

6、核專題知識(shí)結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展肺結(jié)核的臨床類型型：原發(fā)性肺結(jié)核型：血行播散型肺結(jié)核型：浸潤(rùn)型肺結(jié)核型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核型：結(jié)核性胸膜炎10/15/202216肺結(jié)核專題知識(shí)臨床表現(xiàn)起病及發(fā)現(xiàn)形式：逐漸出現(xiàn)低熱、乏力、咳嗽、咳痰而就診無(wú)癥狀，經(jīng)X線普查發(fā)現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰合并肺氣腫、肺心病就診診斷為普通細(xì)菌性肺炎，抗生素療效不佳 不明原因的咯血應(yīng)用免疫抑制劑后呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀加重10/15/202217肺結(jié)核專題知識(shí)臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀1、咳嗽、咳痰：干咳、少量粘液痰，空洞形成后痰量增多，支氣管結(jié)核時(shí)刺激性干咳2、咯血：1/32/3患者有不同程度咯血3、胸痛：4、呼吸困難：

7、干酪樣肺炎、大量胸腔積液患者10/15/202218肺結(jié)核專題知識(shí)臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱最常見(jiàn)，長(zhǎng)期低熱，午后或傍晚開(kāi)始。疲倦乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等。10/15/202219肺結(jié)核專題知識(shí)臨床表現(xiàn)體征因病變不同而各異、無(wú)特征性體征可無(wú)陽(yáng)性體征肺實(shí)變體征、 胸腔積液體征、 胸膜肥厚體征、 干濕啰音、 代償性肺氣腫體征結(jié)核性風(fēng)濕征結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑10/15/202220肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核的主要依據(jù)痰涂片抗酸染色查結(jié)核菌清晨胃洗液查結(jié)核菌痰培養(yǎng)結(jié)核菌及藥敏痰聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）結(jié)核菌的DNA輔助檢查10/15/202221肺結(jié)核專題知識(shí)影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段重

8、要性：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核-明確部位、范圍、 性質(zhì)及判斷病情發(fā)展及治療效果病灶特點(diǎn)：硬結(jié)、斑點(diǎn)、粟粒結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、纖維條索、胸腔積液、胸膜肥厚活動(dòng)性病灶：斑點(diǎn)斑片、粟粒、浸潤(rùn)滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、 胸腔積液、非活動(dòng)性病灶：硬結(jié)、鈣化、凈化空洞、纖維條索、胸膜肥厚10/15/202222肺結(jié)核專題知識(shí)輔助檢查結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)種類：舊結(jié)素（OT）、結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD） 表現(xiàn)：4872小時(shí)后測(cè)量 強(qiáng)陽(yáng)性（20mm或有水皰） 陽(yáng)性（1019mm） 弱陽(yáng)性（5 9mm ） 陰性（4mm）10/15/202223肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)意義1、陽(yáng)性：結(jié)核菌感染。反

9、應(yīng)越強(qiáng)，對(duì)診斷，尤其是因幼兒診斷越重要。2、陰性：無(wú)結(jié)核感染； 結(jié)核菌感染后48周；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥；免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋??；免疫功能低下如營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、嚴(yán)重肺結(jié)核、年老體衰。10/15/202224肺結(jié)核專題知識(shí)其他檢查血常規(guī)血沉血結(jié)核抗體（結(jié)明試驗(yàn)）纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢輔助檢查10/15/202225肺結(jié)核專題知識(shí)診 斷結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)-2004年型 原發(fā)型肺結(jié)核型 血行播散型肺結(jié)核型 繼發(fā)型肺結(jié)核型 結(jié)核性胸膜炎型 其它肺外結(jié)核：骨、腎、腸結(jié)核型 菌陰性肺結(jié)核10/15/202226肺結(jié)核專題知識(shí)(一)原發(fā)型肺結(jié)核為初次感染即發(fā)病的肺

10、結(jié)核，多見(jiàn)于兒童。含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)多發(fā)于上葉底部、中葉、下葉上部。X線：原發(fā)綜合征-啞鈴型陰影。 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核-肺門淋巴結(jié)腫大10/15/202227肺結(jié)核專題知識(shí)原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶10/15/202228肺結(jié)核專題知識(shí)(二)血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型（粟粒型）肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血性播散型肺結(jié)核10/15/202229肺結(jié)核專題知識(shí)急性粟粒型肺結(jié)核起病急，有全身中毒癥狀，可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁

11、、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變10/15/202230肺結(jié)核專題知識(shí)雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣10/15/202231肺結(jié)核專題知識(shí)亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，大小不均，新舊不等，兩肺上中部。同時(shí)見(jiàn)結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變新老病灶重疊10/15/202232肺結(jié)核專題知識(shí)亞急性血行播散型肺結(jié)核10/15/202233肺結(jié)核專題知識(shí)（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)于成人；多位于兩肺上葉后段或下葉背段；痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性。 浸潤(rùn)性肺結(jié)核 干酪樣肺炎 結(jié)核球 纖維空洞性肺結(jié)核10/15/202234肺結(jié)核專題知識(shí)浸潤(rùn)

12、性肺結(jié)核浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多位于肺尖和鎖骨下。X線：小片狀或斑點(diǎn)狀、云絮狀陰影，邊緣模糊。10/15/202235肺結(jié)核專題知識(shí)浸潤(rùn)性肺結(jié)核10/15/202236肺結(jié)核專題知識(shí)浸潤(rùn)性肺結(jié)核10/15/202237肺結(jié)核專題知識(shí)空洞型肺結(jié)核人體過(guò)敏性過(guò)高，大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部，病灶干酪樣壞死，形成空洞和支氣管播散?？斩葱螒B(tài)不一：蟲(chóng)蝕樣空洞、薄壁空洞、干酪溶解性空洞等10/15/202238肺結(jié)核專題知識(shí)10/15/202239肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核球干酪樣壞死灶部分消散，周圍形成薄膜，引流不暢，干酪物不能排出，凝呈球狀物。通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可

13、見(jiàn)鈣化周圍可有或無(wú)衛(wèi)星病灶（80%）10/15/202240肺結(jié)核專題知識(shí)右上肺結(jié)核球10/15/202241肺結(jié)核專題知識(shí)左上肺結(jié)核球鈣化10/15/202242肺結(jié)核專題知識(shí)干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布X線：密度均勻的磨玻璃樣陰影。10/15/202243肺結(jié)核專題知識(shí)10/15/202244肺結(jié)核專題知識(shí)10/15/202245肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核

14、。（診斷標(biāo)準(zhǔn)：P51-52）10/15/202246肺結(jié)核專題知識(shí)結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液10/15/202247肺結(jié)核專題知識(shí)繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺10/15/202248肺結(jié)核專題知識(shí)診斷程序可疑癥狀的篩選：抗酸桿菌檢查、X線是否肺結(jié)核：結(jié)核菌檢查有無(wú)活動(dòng)性：有活動(dòng)性邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。是否排菌。10/15/202249肺結(jié)核專題知識(shí)記錄格式按病變部位、類型、痰菌情況、化療史、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸順序書寫。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中 涂（-），初治 血行播散型肺結(jié)核（急性） 雙上繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)型）涂（+）復(fù)治診 斷10/15/202250肺結(jié)核專題知識(shí)診斷記錄

15、舉例繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）右上涂（+），初治原發(fā)型肺結(jié)核 左中 涂（-），初治繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞性）雙上 涂（+），復(fù)治并自發(fā)性氣胸診 斷10/15/202251肺結(jié)核專題知識(shí)鑒別診斷肺癌肺炎肺膿腫慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張縱隔和肺門疾病其它（傷寒、敗血癥、白血?。?0/15/202252肺結(jié)核專題知識(shí)右上肺肺炎10/15/202253肺結(jié)核專題知識(shí)肺癌10/15/202254肺結(jié)核專題知識(shí)肺結(jié)核肺癌10/15/202255肺結(jié)核專題知識(shí)右上肺肺膿腫10/15/202256肺結(jié)核專題知識(shí)支氣管擴(kuò)張10/15/202257肺結(jié)核專題知識(shí)治 療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療1.化療原則：早期、聯(lián)合、適量、

16、規(guī)律、全程2.抗結(jié)核藥物：異煙肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、長(zhǎng)效利福霉素類衍生物（利福噴丁、利福布?。?、鏈霉素（SM,S）、吡嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS,P）10/15/202258肺結(jié)核專題知識(shí)3.抗結(jié)核藥物與結(jié)核菌結(jié)核病灶中生長(zhǎng)速度不同的結(jié)核菌：A群：繁殖旺盛菌 INH SM RFPB群：繁殖緩慢菌、頑固菌 PZA RFPC群：偶爾繁殖菌、頑固菌 RFPD群：休眠菌全殺菌劑INH RFP半殺菌劑SM PZA抑菌劑 EMB PAS治 療10/15/202259肺結(jié)核專題知識(shí)4.化療方案-初治方案 初治涂陽(yáng)病例：每日用藥方案：2HRZE/4H

17、R間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂陰病例：每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3治 療10/15/202260肺結(jié)核專題知識(shí)5.化療方案-復(fù)治方案 每日用藥方案：2HRZSE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E36、耐藥結(jié)核不規(guī)律不合理的治療或無(wú)任何治療措施所致。結(jié)合藥敏，選用敏感藥物或選用未曾用過(guò)藥物。強(qiáng)化期至少5種藥物，鞏固期至少3種藥物，實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個(gè)月。治 療10/15/202261肺結(jié)核專題知識(shí)對(duì)癥治療-毒性癥狀糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)證：毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收患

18、者。 要求：抗結(jié)核在先，應(yīng)用激素在后 用法：強(qiáng)的松20mg po Qd，癥狀減輕后每周遞減5mg,總療程68周10/15/202262肺結(jié)核專題知識(shí)1.小量咯血：臥床休息,鎮(zhèn)靜止咳2.中、大量咯血：加用止血藥物3.大咯血合并窒息的搶救： （1）保持呼吸道通暢 （2）應(yīng)用止血藥物：垂體后葉素，靜注、靜滴維持。 （3）必要時(shí)行纖支鏡找出血部位，去甲局部滴入。明膠海綿止血。對(duì)癥治療-咯血10/15/202263肺結(jié)核專題知識(shí)手術(shù)治療指征：3cm結(jié)核球與肺癌難鑒別復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張結(jié)核性膿胸和或支氣管胸膜瘺反復(fù)大咯血禁忌征：活動(dòng)性、全身差、功能差治 療10/15/202264肺結(jié)核專題知識(shí)中醫(yī)治療治療原則抗癆殺蟲(chóng)、補(bǔ)虛培元辨證論治：