1、B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療 鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。 高脂血癥（Hyperlipidemia） 指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride, TG）含量升高 表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia） 鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。 表

2、現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia） 指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride, TG）含量升高 高脂血癥（Hyperlipidemia）B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療 1. 病因分類： 繼發(fā)性 原發(fā)性2.表型分型： WHO分型法 簡(jiǎn)易分型法指繼發(fā)于某些全身疾病的血脂異常 常見(jiàn)于：糖尿病、甲減、腎病綜合癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、口服避孕藥等。 高脂蛋白血癥WHO分型

3、 (1970) 表型 TC TG CM VLDL LDL 血漿4過(guò)夜外觀 I 奶油上層,下層清 IIa 透明 IIb 透明 III 奶油上層,下層混濁 IV 混濁 V 奶油上層,下層混濁 2.表型分型： 高脂血癥簡(jiǎn)易分型 分 型 TC TG 相當(dāng)于WHO表型 高膽固醇血癥 IIa 高甘油三酯血癥 IV、 I 混合型 IIb (III、IV、V) 2.表型分型： 1血脂水平升高 2動(dòng)脈粥樣硬化 脂質(zhì)在大中動(dòng)脈血管內(nèi)皮下沉積形成動(dòng)脈粥樣硬化病灶，可導(dǎo)致冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病。 3黃色瘤 脂質(zhì)在真皮和肌腱內(nèi)沉積，形成各種扁平、疹性、結(jié)節(jié)性黃色瘤。 中國(guó) (1997年)項(xiàng)目 血漿總膽固醇水平

4、 血漿甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl美國(guó)，NCEP-ATPIII (2001年)項(xiàng)目 血漿總膽固醇水平 血漿甘油三酯水平 mmol/L mg/dl mmol/L md/dl合適水平 5.20 200 1.7 150合適水平 5.2 200 1.7 150臨界水平 5.2-6.2 200-240 1.7-2.3 150-200臨界水平 5.23-5.69 201-219高脂血癥 5.72 220 1.7 150高脂血癥 6.2 240 2.3 200低HDL-C血癥 0.91 35 低HDL-C血癥 1.0 40高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥

5、分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 理臨床上常有多發(fā)性黃色瘤和早發(fā)性冠心病常染色體顯性遺傳性疾病(一) 家族性高膽固醇血癥 familial hypercholesterolemia，F(xiàn)HTC水平和LDL-C水平升高 細(xì)胞膜表面LDL受體缺如或異常LDL代謝異常（LDL分解代謝減慢LDL產(chǎn)生過(guò)多）病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 理FDB與FH比較 FDB和FH 相同點(diǎn)：LDL分解代謝障礙而引起的高膽固醇血癥 不同點(diǎn)：FH是LDL受體的遺傳缺陷所致 FDB則是LDL受體的配基即Apo B的遺傳缺陷所致Apo B100 基因突

6、變（堿基替換：Arg3500Gln）Apo B100的受體結(jié)合功能域二級(jí)結(jié)構(gòu)的構(gòu)形發(fā)生變化LDL與LDL受體結(jié)合障礙 影響LDL的分解代謝(二) 家族性載脂蛋白B100缺陷癥 （familial defective apolipoprotein B100，F(xiàn)DB）臨 床 有 顯 著 特 點(diǎn)發(fā) 病 率 較 高發(fā)生率1-2%。在60歲以下冠心病者中常見(jiàn)（占11.3），在40歲以下原因不明缺血性腦卒中患者中， FCH為最多見(jiàn)的血脂異常類型。(三) 家族性混合型高脂血癥 (familial combined hyperlipidemia，F(xiàn)CH)同一家庭成員甚至同一病人的不同時(shí)期，血漿脂蛋白譜可不同：

7、 IIa型（以LDL升高為主） IIb型（LDL和VLDL同時(shí)升高） IV型（以VLDL升高為主或伴有LDL升高）FCH的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，可能與以下幾方面有關(guān)：12345ApoB 產(chǎn)生過(guò)多，VLDL的合成增加 小而密LDL增加 （脂蛋白結(jié)構(gòu)異常，含apo B相對(duì)較多） LPL活性降低 （LPL或apo CII的遺傳變異）載脂蛋白A1-CIII-AIV基因異常脂肪細(xì)胞中脂溶障礙TC,TG同時(shí)升高者，存在第1、2和3點(diǎn)可診斷FCH。FCH的臨床和生化特征以及診斷要點(diǎn)： 1第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者 2早發(fā)性冠心病的陽(yáng)性家族史 3血漿apo B水平增高 4第一代親屬中無(wú)黃色瘤檢出

8、5家族成員中20歲以下者無(wú)高脂血癥患者 6表現(xiàn)為IIa、IIb、IV或V型高脂血癥 7LDL-膽固醇apo B比例變低 8HDL2-膽固醇水平降低 病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 理病因：Apo E基因變異,使 CM和VLDL殘粒清除障礙 （Apo E2與LDL受體的親和力僅有正常E3的1-2） 四、家族性異常脂蛋白血癥 （familial dysbetalipoproteinemia，F(xiàn)D） 又名III型高脂蛋白血癥apo E2E2是發(fā)生FD的必要條件，但不是唯一條件 需有其它遺傳或環(huán)境因素異常共存。但只有少數(shù)Apo E2E2攜帶者會(huì)發(fā)展為FD 絕大多數(shù) FD 病人屬于apo E2E2純合子最可靠的

9、診斷指標(biāo)是 ApoE表型或 ApoE基因的測(cè)定。ApoE2E2與上述任何一個(gè)特征同時(shí)存在，即可確立診斷。 FD的臨床和生化特征 1. 早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化2. 掌紋條狀黃色瘤3. 血漿膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高且程度大體相當(dāng)4. b-VLDL 特征為富含CE（大于25，正常為15左右） 可測(cè)定VLDL-C/TG（mg/mg）比值評(píng)定：0.3B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的藥物治療概 念 和 病 因臨 床 考 慮 繼發(fā)性高脂血癥（Secondary Hyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或藥物所引起的T

10、C或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C濃度降低。 許多疾病均可引起血漿脂蛋白代謝紊亂，較為常見(jiàn)的是糖尿病、甲狀腺疾病和腎臟疾病。 對(duì)每一例高脂血癥患者，都應(yīng)測(cè)定空腹血糖、甲狀腺功能和腎功能。 藥物對(duì)脂蛋白代謝的影響血漿，也應(yīng)考慮。 藥物對(duì)血脂的可能影響 藥 物 TC TG LDL-C HDL-C噻嗪利尿劑 -阻滯劑 雌激素 孕激素 雄激素 糖皮質(zhì)激素 微粒體酶誘導(dǎo)劑 樹脂類藥 可能影響血脂水平的其他因素 飲食：飽和脂肪酸 TC 高碳水化合物 TG 少量飲酒 HDLTG LDL 吸煙：(20支/d) TC及TG，HDL ; 同時(shí)飲酒者更明顯 體重：超重 TG HDL （體重及脂肪與HDL呈負(fù)相

11、關(guān)） 年齡：TC 水平隨年齡增長(zhǎng)而升高 性別：HDL水平女性高于男性 妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG, 產(chǎn)后恢復(fù)正常。B. 高 脂 血 癥 一、高脂血癥分類 二、高脂血癥的臨床表現(xiàn) 三、家族性高脂血癥 四、繼發(fā)性高脂血癥 五、高脂血癥的治療 一般首先是考慮調(diào)整飲食和生活方式 對(duì)超體重者限制熱卡攝入，并減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的含量。 高脂血癥的治療 包括飲食治療、生活方式治療和藥物治療 若經(jīng)六個(gè)月治療不能使血脂濃度降低至正常，則應(yīng)開始采用藥物治療。（一）飲食治療保持我國(guó)良好的傳統(tǒng)膳食習(xí)慣避免西方膳食能量和脂肪過(guò)高的弊端（1）主食以谷類為主，粗細(xì)搭配；（2）食用油以植物油為主；（3）動(dòng)物

12、性食品以含蛋白質(zhì)較高、飽和脂肪酸較低 的魚、禽、瘦肉等為主。減少脂肪和膽固醇含量 高的動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等的攝入；（4）增加豆類和含植物纖維多的食品；（5）多食深綠色、紅黃色蔬菜和新鮮水果，少食糖 果、甜糕點(diǎn)和含糖多的飲料；（6）多喝茶（綠茶為好）少飲酒（最好不飲）。 1減肥 肥胖通常以體重指數(shù)（body mass index, BMI）為依據(jù)。 BMI = 體重(kg) /身高(m)2。 體重分型 歐美地區(qū)BMI (kg/m2) 亞太地區(qū)BMI (kg/m2) 過(guò)輕 18.5 30 重度 40（二）生活方式治療肥胖 近年研究發(fā)現(xiàn)脂肪分布比肥胖程度更重要：腹內(nèi)型肥胖比皮下型肥胖對(duì)代謝紊亂影響更大。

13、 腹內(nèi)脂肪代謝活躍，產(chǎn)生的過(guò)量脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟合成過(guò)多VLDL。 腰圍一般與腹部脂肪含量成正比，可作為臨床檢測(cè)指標(biāo)。 不同地區(qū)或人群腹部肥胖分界值（腰圍，cm） 歐美地區(qū) 亞太地區(qū) 日 本 男性 102 90 85 女性 88 80 902運(yùn)動(dòng)保持中等度體力活動(dòng)的生活方式有利于血脂異常的調(diào)整，可使血清TG降低而HDL-C增高。機(jī) 理概 念 中等度體力活動(dòng)是指每天通過(guò)鍛煉能消耗200千卡的熱能，相當(dāng)于快步走或騎自行車30分鐘，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太極拳、跳舞等也可采用。 運(yùn)動(dòng)增加體能消耗，減輕體重，增加胰島素敏感性，從而減少體內(nèi)TG的合成及加速脂肪的分解代謝，使TG水平

14、降低； 運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌和脂肪組織中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL與HDL相互平衡轉(zhuǎn)移，從而HDL-C水平增高。 3戒煙 國(guó)際大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)吸煙（包括被動(dòng)吸煙）與血清總膽固醇、甘油三酯正相關(guān)，與血清HDL-C呈負(fù)相關(guān)。吸煙已被認(rèn)為是冠心病的重要危險(xiǎn)因素 但這種影響是可逆的。停止吸煙，冠心病危險(xiǎn)程度可迅速下降，戒煙一年，危險(xiǎn)度可降低50，甚至可與不吸煙者相似。 NCEP ATP III 指出： 調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C水平 將LDL-C降至何種程度，需要結(jié)合患者是否存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素綜合考慮 （三）藥物治療（NCEP ATP III：美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南

15、） 經(jīng)調(diào)整飲食及改善生活方式36個(gè)月仍未見(jiàn)效者應(yīng)合理選擇藥物，盡早進(jìn)行藥物治療。危險(xiǎn)狀態(tài)飲食治療開始標(biāo)準(zhǔn)藥物治療開始標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)危險(xiǎn)度動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素TCLDL-CTGTCLDL-CTGTCLDL-CTG低無(wú)無(wú)5.723.642.866.244.162.755.723.642.20中無(wú)有5.203.122.205.723.642.205.203.121.98高有有或無(wú)4.682.601.985.203.121.984.682.601.76不同冠心病危險(xiǎn)狀態(tài)血脂異常開始治療標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo) (mmol/L)* 危險(xiǎn)因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危險(xiǎn)因素A. 主降TC藥（以他丁類為代表）

16、 1膽酸螯合劑： 陰離子堿性樹脂, 在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合。服用后TC可降20一30，TG變化不大，HDL-C中度增加。降膽寧消膽胺別名612gd地維烯胺(Divistyramine)10-20g次，1-2次d考來(lái)替泊(Cholestipol)4-5g次，1-6次d，總量每日不超過(guò)24g。服藥時(shí)可從小劑量開始，l-3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量。考來(lái)烯胺(Cholestyramine)常 規(guī) 劑 量藥 物 名 2HMG-CoA還原酶抑制劑： 通過(guò)對(duì)膽固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A）還原酶的抑制，減少膽固醇的合成。 10-80mg/d, 每日一次立普妥阿托伐他汀(a

17、torvastatin) 10-40mg/d, 每晚頓服普拉固美百樂(lè)鎮(zhèn)普伐他汀(pravastatin) 20-80mg/d, 每晚頓服來(lái)適可氟伐他汀(fluvastatin) 舒降之美降之羅華寧洛特洛之特血脂康別名 5-80mg/d, 每晚頓服辛伐他汀(simvastatin) 10-80mg/d, 每晚頓服洛伐他汀(lovastatin)常 規(guī) 劑 量藥 物 名 3. 普魯布考（Probucol）： 又名丙丁酚，可積聚在脂蛋白的核心中，通過(guò)改變脂蛋白結(jié)構(gòu)，使之易于被細(xì)胞攝取。能促進(jìn)細(xì)胞LDL受體非依賴性對(duì)脂蛋白的攝取。 近年發(fā)現(xiàn)本藥具有抗氧化、抑制黏附分子和趨化因子及促進(jìn)RCT等作用，有助

18、于防止或減輕動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展 SCSHO(CH3)3C(CH3)3COHC(CH3)3C(CH3)3CH3CH34,4-(1-甲基亞乙基)雙(硫)-雙2,6-雙(1,1-二甲基乙基)苯酚藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量煙酸 (Niacin)l-2g次，3次d。為減少服藥反應(yīng)，開始服藥的37日內(nèi)，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情漸增至1-2g次，3次d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪樂(lè)脂平0.25g次，3次d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g0.6g次，3次d1.煙酸（Nicotinic acid）及其衍生物 降脂機(jī)制：抑制脂肪組織中的脂解，減少肝臟

19、中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。副作用為面部潮紅、皮膚瘙癢及胃部不適。煙酸衍生物能減輕副作用，但調(diào)脂作用也降低。 B. 主降TG兼降TC藥（以貝特類為代表） 2. 苯氧芳酸類 Fibrates （又稱貝特類）： 能激活過(guò)氧化物酶激活型增殖受體（PPARs），增強(qiáng)LPL的活性，加速VLDL分解代謝，并能使VLDL形成減少，使膽固醇進(jìn)入HDL。主要降低TG水平，升高HDL-C含量，對(duì)輕、中度升高的LDL-C也有降低作用， 貝特類除糾正異常脂蛋白血癥外，可能還通過(guò)抑制凝血、促進(jìn)纖溶、甚至影響致動(dòng)脈粥樣硬化炎性因子產(chǎn)生等非脂蛋白途徑來(lái)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 0.6g次，2次d， 或上午服0.

20、6g， 下午服0.3g諾衡康利脂潔脂 吉非貝齊(Gemfibrozil) 50mg次，3次d新安妥明 利貝特(Lifibrate) 0.5g次，3次d 氯貝丁酸鋁(Alufibrate) 0.1g次，3次d力平脂 非諾貝特(Fenofibrate) 0.25g次，2-3次d特調(diào)酯洛尼特 益多酯(Etofylline Clofibrate)必降脂脂康平氯貝丁酯安妥明冠心平別名 0.5g次，3次d 雙貝特(Simfibrate) 0.2g次，3次d 苯扎貝特(Bezafibrate) 0.25-0.5g次，3次d 氯貝特(Clofibrate)常 規(guī) 劑 量藥 物 名C. 主降TG的藥（以PUFA為代表）