1、PAGE PAGE 49醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)及職能部門職責(zé)第一部分 醫(yī)院感染管理組織、制度及職責(zé)一、管理網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)（一）醫(yī)院院感染管管理委員員會科室感感染管理理小組（二）、醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會名名單主 任：何何勇毅（業(yè)業(yè)務(wù)副院院長）副 主 任任：劉業(yè)業(yè)輝（醫(yī)務(wù)科科科長）馬玉清清（總護(hù)護(hù)長、醫(yī)醫(yī)院感染染管理兼兼職人員員）委員：黃小小波、向向異、謝謝衛(wèi)英，李李燕婷、郭郭麗旬、劉劉麗華、李李宇劍、馬馬彩珍、黃黃滿財、顏顏琴、謝謝賽華、鐘鐘敬文、張張惠秋（三）、科科室感染染管理小小組綜合科：黃黃小波（綜綜合科主主任）、向異異（外科科主任）、謝衛(wèi)衛(wèi)英（護(hù)長）婦產(chǎn)科：李李燕婷（主任）、郭麗旬（護(hù)長）手術(shù)室

2、：劉劉麗華（護(hù)長）功能科：李李宇劍（主任）、吳吳啟海（XX光組長長）藥劑科：馬馬彩珍（主主任）門急診：顏顏琴（主任）、謝賽賽華（護(hù)長）防保科：鐘鐘敬文（主主任）后勤科：張張惠秋（科長）、黃黃滿財（辦辦公室主主任）二、醫(yī)院感感染管理理委員會會工作職職責(zé)1、認(rèn)真貫貫徹醫(yī)院院感染管管理方面面的法律律法規(guī)及及技術(shù)規(guī)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，制制定本院院預(yù)防和和控制醫(yī)醫(yī)院感染染的規(guī)章章制度并并監(jiān)督實實施；2、根據(jù)預(yù)預(yù)防醫(yī)院院感染和和衛(wèi)生學(xué)學(xué)要求，對對醫(yī)院的的建筑設(shè)設(shè)計、重重點科室室建設(shè)的的基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、基基本設(shè)施施和工作作流程進(jìn)進(jìn)行審查查并提出出意見；3、研究并并確定本本院感染染管理工工作計劃劃，并對對計劃實實施進(jìn)行

3、行考核和和評價；4、研究并并確定本本院感染染重點部部門、重重點環(huán)節(jié)節(jié)、重點點流程、危危險因素素以及采采取的干干預(yù)措施施，明確確各有關(guān)關(guān)部門、人人員在預(yù)預(yù)防和控控制醫(yī)院院感染工工作中的的責(zé)任；5、研究并并制定本本院發(fā)生生醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)及出現(xiàn)現(xiàn)不明原原因傳染染性疾病病或者特特殊病原原體感染染病例等等事件的的控制預(yù)預(yù)案；6、建立會會議制度度，定期期研究、協(xié)協(xié)調(diào)和解解決有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理方面的的問題；7、根據(jù)本本院病原原體特點點和耐藥藥現(xiàn)狀,配合藥藥事管理理委員會會提出合合理使用用抗菌藥藥物的指指導(dǎo)意見見；8、其他有有關(guān)醫(yī)院院感染管管理的重重要事宜宜。三、科室感感染管理理小組工工作職責(zé)責(zé)1、科主

4、任任作為第第一責(zé)任任人，全全面負(fù)責(zé)責(zé)本科室室醫(yī)院感感染管理理的各項項工作。2、根據(jù)本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作特點點，制定定醫(yī)院感感染相關(guān)關(guān)管理制制度，并并組織實實施。3、對本科科室的醫(yī)醫(yī)院感染染病例及及感染環(huán)環(huán)節(jié)進(jìn)行行監(jiān)測，采采取有效效措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染散發(fā)病病例時，分分管醫(yī)生生及時填填寫醫(yī)院院感染病病例調(diào)查查表244小時內(nèi)內(nèi)上報感感染管理理科；發(fā)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感染暴暴發(fā)流行行時，及及時報告告感染管管理科，并并積極協(xié)協(xié)助調(diào)查查，采取取控制措措施。5、監(jiān)督指指導(dǎo)本科科室合理理應(yīng)用抗抗菌藥物物。6、組織本本科室醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防控控制知識識培訓(xùn)和和醫(yī)務(wù)人人員

5、的職職業(yè)防護(hù)護(hù)工作。7、監(jiān)督指指導(dǎo)本科科室醫(yī)務(wù)務(wù)人員執(zhí)執(zhí)行無菌菌操作技技術(shù)規(guī)程程和消毒毒隔離制制度。8、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)療廢物物的管理理工作。9、對本科科室保潔潔員、配配膳員、陪陪護(hù)人員員、探視視者等進(jìn)進(jìn)行有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理的衛(wèi)生生宣教和和督導(dǎo)。10、負(fù)責(zé)責(zé)其他醫(yī)醫(yī)院感染染管理的的相關(guān)工工作。四、醫(yī)院感感染管理理兼職人人員工作作職責(zé)1、制定全全院醫(yī)院院感染控控制規(guī)劃劃、工作作計劃及及管理制制度，經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)后后組織實實施、監(jiān)監(jiān)督和評評價。2、負(fù)責(zé)全全院各級級各類人人員預(yù)防防、控制制醫(yī)院感感染知識識與技能能的培訓(xùn)訓(xùn)、考核核。3、負(fù)責(zé)進(jìn)進(jìn)行醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病情況況的監(jiān)測測，定期期對醫(yī)院院的環(huán)境境衛(wèi)生

6、學(xué)學(xué)、消毒毒、滅菌菌效果進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督、監(jiān)測測，及時時匯總、分分析監(jiān)測測結(jié)果，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題，制定定控制措措施，并并督導(dǎo)實實施。4、對醫(yī)院院發(fā)生的的醫(yī)院感感染流行行、暴發(fā)發(fā)進(jìn)行調(diào)調(diào)查分析析，提出出控制措措施，組組織實施施并及時時向院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)報告告。5、參與藥藥事委員員會關(guān)于于抗感染染藥物應(yīng)應(yīng)用的管管理，協(xié)協(xié)助擬定定合理用用藥的規(guī)規(guī)章制度度，并參參與監(jiān)督督實施。6、對購入入消毒藥藥械，一一次性使使用醫(yī)療療、衛(wèi)生生用品進(jìn)進(jìn)行審核核，對其其儲存、使使用及用用后處理理進(jìn)行監(jiān)監(jiān)督。7、定期向向主管領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會上上報醫(yī)院院感染控控制的動動態(tài)，并并向全院院各科通通報。五、醫(yī)務(wù)科科在醫(yī)院院感染管

7、管理工作作中的職職責(zé)1、協(xié)助組組織醫(yī)師師和醫(yī)技技部門人人員預(yù)防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓(xùn)訓(xùn)。2、監(jiān)督、指指導(dǎo)醫(yī)師師和醫(yī)技技人員嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行無菌技技術(shù)操作作規(guī)程、抗抗感染藥藥物合理理應(yīng)用、一一次性醫(yī)醫(yī)療用品品的管理理等有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染管理理的制度度。3、發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或暴發(fā)趨趨勢時，統(tǒng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)調(diào)感染科科組織相相關(guān)科室室、部門門開展感感染調(diào)查查與控制制的工作作；根據(jù)據(jù)需要進(jìn)進(jìn)行醫(yī)師師人力調(diào)調(diào)配；組組織對病病人的治治療和善善后處。六、護(hù)理部部在醫(yī)院院感染管管理工作作中的職職責(zé)1、協(xié)助組組織全院院護(hù)理人人員預(yù)防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓(xùn)訓(xùn)。2、監(jiān)督、指指導(dǎo)護(hù)理理人員嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行無菌

8、技技術(shù)操作作、消毒毒、滅菌菌與隔離離、一次次性使用用醫(yī)療用用品的管管理等有有關(guān)醫(yī)院院感染管管理的規(guī)規(guī)章制度度。3、發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或暴發(fā)趨趨勢時，根根據(jù)需要要進(jìn)行護(hù)護(hù)士人員員調(diào)配。七、后勤科科在醫(yī)院院感染管管理工作作中的職職責(zé)1、負(fù)責(zé)組組織醫(yī)院院廢棄物物的收集集、運送送及無害害化處理理工作。2、負(fù)責(zé)組組織污水水的處理理、排放放工作，符符合國家家污水水排放標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要要求。3、監(jiān)督醫(yī)醫(yī)院膳食食科的衛(wèi)衛(wèi)生管理理工作，符符合中中華人民民共和國國食品衛(wèi)衛(wèi)生法要要求。八、藥劑科科在醫(yī)院院感染管管理工作作中的職職責(zé)1、負(fù)責(zé)本本院抗感感染藥物物的應(yīng)用用管理，定定期總結(jié)結(jié)、分析析和通報報應(yīng)用情情況。2、及時

9、為為臨床提提供抗感感染藥物物信息。3、督促臨臨床人員員嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行抗感感染藥物物應(yīng)用的的管理制制度和應(yīng)應(yīng)用原則則。九、檢驗科科在醫(yī)院院感染管管理工作作中的職職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院感染染常規(guī)微微生物學(xué)學(xué)監(jiān)測。2、開展醫(yī)醫(yī)院感染染病原微微生物的的培養(yǎng)、分分離鑒定定、藥敏敏試驗及及特殊病病原體的的耐藥性性監(jiān)測，定定期總結(jié)結(jié)、分析析，向有有關(guān)部門門反饋,并向全全院公布布。3、發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染流行或或暴發(fā)時時，承擔(dān)擔(dān)相關(guān)檢檢測工作作。十、醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)醫(yī)院感染染管理中中的職責(zé)責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程等醫(yī)院院感染管管理的各各項規(guī)章章制度。2、掌握抗抗感染藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)用原則則,做到到合理使使

10、用。3、掌握醫(yī)醫(yī)院感染染診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例,及時送送病原學(xué)學(xué)檢驗及及藥敏試試驗,查查找感染染源、感感染途徑徑,控制制蔓延,積極治治療病人人,如實實填表報報告發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染流流行趨勢勢時,及及時報告告感染管管理科,并協(xié)助助調(diào)查。發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病,按傳傳染病防防治法的的規(guī)定報報告。5、參加預(yù)預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識的培培訓(xùn)。6、掌握自自我防護(hù)護(hù)知識,正確進(jìn)進(jìn)行各項項技術(shù)操操作，預(yù)預(yù)防銳器器刺傷。十一、醫(yī)院院感染知知識培訓(xùn)訓(xùn)、會議議制度1、醫(yī)院感感染管理理專職人人員：參參加國家家、?。ú坎浚?、市市（局）的的培訓(xùn)、學(xué)學(xué)習(xí)。2、對新分分配到院院醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行行醫(yī)院感感染知識

11、識的崗前前培訓(xùn)，時時間不少少于3個個學(xué)時，并并進(jìn)行考考試。3、定期召召開醫(yī)院院感染管管理委員員會會議議及科室室監(jiān)控小小組成員員會議，學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)院院感染管管理的新新知識、新新進(jìn)展、法法律、法法規(guī)；通通報醫(yī)院院感染管管理工作作信息；制定和和修改醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度；處處理醫(yī)院院感染應(yīng)應(yīng)急事件件等。4、不定期期地對全全院醫(yī)務(wù)務(wù)、管理理、工勤勤人員進(jìn)進(jìn)行預(yù)防防、控制制醫(yī)院感感染知識識的培訓(xùn)。第二部分 醫(yī)院院感染管管理各項項規(guī)章制制度一、醫(yī)院感感染管理理制度1、認(rèn)真貫貫徹執(zhí)行行中華華人民共共和國傳傳染病防防治法、醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法、消消毒管理理辦法、消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范等等法律法法規(guī)的有有關(guān)規(guī)定定。醫(yī)院

12、院成立醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會，全全面指導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)院感感染管理理工作。2、建立健健全醫(yī)院院感染管管理委員員會和臨臨床科室室感染管管理小組組二級監(jiān)控控管理體體系，并并認(rèn)真履履行職責(zé)責(zé) 。3、建立醫(yī)醫(yī)院感染染管理責(zé)責(zé)任制，制制定并落落實醫(yī)院院感染管管理的各各項規(guī)章章制度、工工作規(guī)范范和工作作標(biāo)準(zhǔn)。4、制訂醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控方方案，并并組織具具體實施施，定期期或不定定期進(jìn)行行監(jiān)督檢檢查或質(zhì)質(zhì)量評價價。5、對醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的消毒、隔隔離技術(shù)術(shù)操作進(jìn)進(jìn)行定期期考核與與評價，督督促各科科室做好好醫(yī)院感感染管理理工作。6、建立醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防和和控制在在職教育育制度，定定期對醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員進(jìn)行醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識及

13、職職業(yè)防護(hù)護(hù)知識教教育。7、醫(yī)院須須建立重重點部門門（如手手術(shù)室、消消毒供應(yīng)應(yīng)中心、產(chǎn)產(chǎn)房、嬰嬰兒室、口腔科、內(nèi)窺鏡室等）的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)制度和措施，定期檢查。8、全面開開展住院院病人醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病情情況監(jiān)測測及醫(yī)院院感染漏漏報調(diào)查查。并定定期分析析評價及及時向有有關(guān)部門門反饋信信息，采采取有效效措施，減減少各種種醫(yī)院感感染的危危險因素素，降低低醫(yī)院感感染率，將將院內(nèi)感感染率控控制在88%以內(nèi)內(nèi), 漏漏報率控控制在110%以以內(nèi)。9、參與醫(yī)醫(yī)院抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用的管理理工作。10、開展展消毒藥藥械和一一次性使使用醫(yī)療療器械、器器具相關(guān)關(guān)證明的的審核工工作。11、按照照

14、醫(yī)療療廢物管管理條例例、醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)醫(yī)醫(yī)療廢物物管理辦辦法的的規(guī)定對對醫(yī)療廢廢物加強(qiáng)強(qiáng)有效的的管理，建建立醫(yī)療療廢物流流失、泄泄漏、擴(kuò)擴(kuò)散和意意外事故故的應(yīng)急急預(yù)案。二、醫(yī)院感感染管理理質(zhì)量控控制制度度1、加強(qiáng)我我院醫(yī)院院感染工工作的監(jiān)監(jiān)督管理理，降低低醫(yī)院感感染率，預(yù)預(yù)防醫(yī)院院感染的的流行和和暴發(fā)，確確保醫(yī)療療質(zhì)量安安全。2、感染管管理組織織：分二二級質(zhì)控控組織，醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會為為一級質(zhì)質(zhì)控組織織；各科科室管理理小組為為二級質(zhì)控控組織。3、成員組組成：一一級組織織有感染染管理科科兼職人人員和委委員會成成員組成成；二級級組織有有各科室室管理小小組成員員組成。4、質(zhì)控標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：按按照

15、醫(yī)院醫(yī)醫(yī)院感染染管理工工作考核核標(biāo)準(zhǔn)。5、質(zhì)控頻頻次：一一級質(zhì)控控組織每每季度檢檢查一次次；二級質(zhì)控控組織每每月檢查查一次；感染管管理科兼兼職人員員不定期期抽查，均有記錄。6、獎懲辦辦法：各各質(zhì)控組組織將檢檢查的結(jié)結(jié)果、存存在的問問題及處處理措施施現(xiàn)場進(jìn)進(jìn)行反饋饋，并由由科室負(fù)負(fù)責(zé)人確確認(rèn)簽字字，每季季度書面面反饋。檢檢查分?jǐn)?shù)數(shù)累計記記分，報報醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量控制制委員會會，與科科室績效效考核辦辦法掛鉤鉤。三、醫(yī)院感感染管理理在職教教育與培培訓(xùn)制度度1、醫(yī)院各各科感染染管理科科專職人人員必須須加強(qiáng)在在職教育育，提高高自身的的業(yè)務(wù)素素質(zhì)，科科內(nèi)每月月組織業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)，醫(yī)院院感染兼兼職人員員參加市市區(qū)級

16、衛(wèi)生生部門組組織的醫(yī)醫(yī)院感染染學(xué)習(xí)班班。2、醫(yī)院感感染知識識的全員員培訓(xùn)：每年對對全院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員進(jìn)行醫(yī)醫(yī)院感染染知識普普及教育育，強(qiáng)化化醫(yī)院感感染預(yù)防防意識。培培訓(xùn)方式式有：（1）專家家講課（22）醫(yī)院院感染管管理科組組織學(xué)習(xí)習(xí)班（3）試卷卷問答（44）科室室組織學(xué)學(xué)習(xí)和自自學(xué)相結(jié)結(jié)合感理醫(yī)護(hù)等部同全級進(jìn)院法規(guī)院管作和專識4、醫(yī)院感感染兼職職人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)具備備醫(yī)院感感染預(yù)防防與控制制的專業(yè)業(yè)知識，指導(dǎo)臨床開展醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防與控制。5、定期舉舉辦醫(yī)院院感染預(yù)預(yù)防與控控制學(xué)習(xí)習(xí)班，加加強(qiáng)有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染基礎(chǔ)礎(chǔ)知識的的學(xué)習(xí)，使使醫(yī)務(wù)人人員掌握握與本職職工作相相關(guān)的醫(yī)醫(yī)院感染染預(yù)防與與控制方方面

17、的知知識，落落實醫(yī)院院感染管管理規(guī)章章制度、工工作規(guī)范范和要求求。工勤勤人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)掌握握有關(guān)預(yù)預(yù)防和控控制醫(yī)院院感染的的消毒隔隔離知識識，并在在工作中中正確應(yīng)應(yīng)用。醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員醫(yī)院感感染相關(guān)關(guān)知識的的培訓(xùn)每每年不少少于6學(xué)學(xué)時。5、對新上上崗人員員，進(jìn)行行醫(yī)院感感染方面面有關(guān)知知識的崗崗前培訓(xùn)訓(xùn)，每年年不少于于3學(xué)時時，未經(jīng)經(jīng)培訓(xùn)不不得上崗崗。四、醫(yī)務(wù)人人員手衛(wèi)衛(wèi)生管理理制度在醫(yī)院感染染傳播途途徑中，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的手是是造成醫(yī)醫(yī)院內(nèi)感感染的重重要原因因。規(guī)范范洗手及及手消毒毒方法，加加強(qiáng)手部部衛(wèi)生的的監(jiān)管力力度，是是控制醫(yī)醫(yī)院感染染的一項項重要措措施，也也是對患患者和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員實行雙雙向保護(hù)

18、護(hù)的有力力手段。1、定期開開展手衛(wèi)衛(wèi)生工作作的全員員性培訓(xùn)訓(xùn)，增強(qiáng)強(qiáng)預(yù)防醫(yī)醫(yī)院感染染的意識識，掌握握手衛(wèi)生生知識，保保證洗手手與手消消毒效果果。2、醫(yī)院感感染管理理科應(yīng)加加強(qiáng)對本本院醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手衛(wèi)生工工作的指指導(dǎo)，提提高醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手衛(wèi)生的的依從性性。3、各科室室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行手衛(wèi)生生制度，醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員必須用用清潔的的手為病病人診療療和護(hù)理理；診療療后必須須清潔雙雙手，必必要時進(jìn)進(jìn)行手消消毒。4、配備有有效、便便捷的手手衛(wèi)生設(shè)設(shè)備和設(shè)設(shè)施：如如流動水水、非手手觸式水水龍頭、洗洗手液/肥皂、速速干手消消毒劑設(shè)設(shè)施等。干干手物品品或者設(shè)設(shè)施應(yīng)當(dāng)當(dāng)避免造造成二次次污染。5、外科手手衛(wèi)生設(shè)設(shè)施配置

19、置除必須須符合上上述要求求外，用用于刷手手的海綿綿、毛刷刷等用具具，應(yīng)當(dāng)當(dāng)一用一一滅菌或或者一次次性使用用，洗手手池應(yīng)每每日清潔潔。7、醫(yī)務(wù)人人員在下下列情況況下應(yīng)當(dāng)當(dāng)洗手：7.1直接接接觸每每個患者者前后，接接觸不同同患者之之間，從從同一患患者身體體的污染染部位移移動到清清潔部位位時，接接觸特殊殊易感患患者前后后；7.2接觸觸患者黏黏膜、破破損皮膚膚或傷口口前后，接接觸患者者的血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物、傷傷口敷料料之后；7.3穿脫脫隔離衣衣前后，摘摘手套后后；7.4進(jìn)行行無菌操操作前后后，接觸觸清潔、無無菌物品品之前，處處理污染染物品之之后；7.5手有有可見的的污染物物或者被被病人

20、的的血液、體體液污染染后。8、醫(yī)務(wù)人人員在下下列情況況時應(yīng)當(dāng)當(dāng)進(jìn)行手手消毒：8.1檢查查、治療療、護(hù)理理免疫功功能低下下的病人人之前；8.2出入入隔離病病房、燒燒傷病房房、新生生兒病房房和感染染性疾病病科等醫(yī)醫(yī)院感染染重點部部門前后后；觸傳的體分以傳致生染后8.4雙手手直接為為傳染病病病人進(jìn)進(jìn)行檢查查、治療療、護(hù)理理或處理理傳染病病人污物物之后；8.5需雙雙手保持持較長時時間抗菌菌活性時時。9、醫(yī)務(wù)人人員洗手手的方法法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)按照正正確的七七步洗手手法，采采用流動動水洗手手，使雙雙手充分分浸濕，徹底洗凈雙手。在頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)

21、接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時，禁止指甲化妝、佩戴假指甲及戒指等飾物。10、醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行侵入入性操作作時應(yīng)當(dāng)當(dāng)戴無菌菌手套，戴戴手套前前后應(yīng)當(dāng)當(dāng)洗手。一一次性無無菌手套套不得重重復(fù)使用用。11、選用用的手消消毒劑應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合合國家有有關(guān)規(guī)定定，外科科手消毒毒劑的出出液器應(yīng)應(yīng)當(dāng)采用用非接觸觸式，洗洗手后應(yīng)應(yīng)使用無無菌巾擦擦手，盛盛裝無菌菌巾的容容器應(yīng)當(dāng)當(dāng)干燥、并并保持無無菌。五、醫(yī)院感感染消毒毒隔離制制度1、醫(yī)務(wù)人人員必須須遵守消消毒滅菌菌原則，進(jìn)進(jìn)入人體體無菌組組織、器器官、腔腔隙，或或接觸人人體破損損皮膚、破破損黏膜膜、組織

22、織的診療療器械、器器具和物物品應(yīng)進(jìn)進(jìn)行滅菌菌；接觸觸完整皮皮膚、完完整黏膜膜的診療療器械、器器具和物物品應(yīng)進(jìn)進(jìn)行消毒毒。重復(fù)復(fù)使用的的診療器器材和物物品，使使用后先先清潔，再再進(jìn)行消消毒或滅滅菌；特特殊感染染病人（朊朊毒體、氣氣性壞疽疽、突發(fā)發(fā)原因不不明的傳傳染病病病原體）宜宜選用一一次性使使用診療療器械和和器具物物品，使使用后需需重復(fù)使使用時應(yīng)應(yīng)先消毒毒，徹底底清洗干干凈，再再消毒或或滅菌。所所有診療療器械在在檢修前前應(yīng)先經(jīng)經(jīng)消毒或或滅菌處處理。2、根據(jù)物物品的性性能選用用物理或或化學(xué)方方法進(jìn)行行消毒滅滅菌。3、使用化化學(xué)消毒毒劑必須須了解消消毒劑的的性能、作作用、使使用方法法、影響響滅菌或

23、或消毒效效果的因因素等，配配制時注注意有效效濃度，并并按要求求進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測。更更換滅菌菌劑時，必必須對用用于浸泡泡滅菌物物品的容容器進(jìn)行行滅菌處處理。4、病人使使用的氧氧氣濕化化瓶、呼呼吸機(jī)面面罩、管管路和嬰嬰兒溫箱箱等要一一人一用用一消毒毒。使用用后用5500mmgLL有效氯氯消毒液液浸泡330miin后，清清洗、晾晾干保存存于消毒毒物品柜柜內(nèi)，出出示“已消毒毒”標(biāo)記，并并注明消消毒日期期，有效效期為77天。濕濕化液應(yīng)應(yīng)為冷開開水或滅滅菌水，使用中的濕化瓶水每日更換。5、手部皮皮膚的清清潔和消消毒應(yīng)按按照醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手衛(wèi)生生規(guī)范的的具體要要求執(zhí)行行。6、體溫計計用后應(yīng)應(yīng)用755%酒精精浸泡消毒

24、毒處理，晾晾干備用用。7、加強(qiáng)各各類監(jiān)護(hù)護(hù)儀器設(shè)設(shè)備、衛(wèi)衛(wèi)生材料料等的清清潔與消消毒管理理。監(jiān)護(hù)護(hù)儀器的的表面每每日清潔潔一次，勿勿使液體體進(jìn)入儀儀器內(nèi)部部。8、醫(yī)療廢廢物置黃黃色塑料料袋內(nèi)，傳傳染性廢廢物置有有明顯標(biāo)標(biāo)識的雙雙層黃色色塑料袋袋內(nèi)，封封閉運送送，醫(yī)療療廢物與與生活垃垃圾應(yīng)分分開裝運運。9、各臨床床科室應(yīng)應(yīng)在實施施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防的基基礎(chǔ)上，根根據(jù)不同同情況，對對傳染病病人和特特殊感染染病人采采取相應(yīng)應(yīng)隔離措措施。10、各種種治療、護(hù)護(hù)理及換換藥操作作應(yīng)按清清潔傷口口、感染染傷口、隔隔離傷口口依次進(jìn)進(jìn)行，特特殊感染染傷口如如炭疽、氣氣性壞疽疽、破傷傷風(fēng)等應(yīng)應(yīng)就地（診診室或病病室）嚴(yán)嚴(yán)格

25、隔離離，處置置后進(jìn)行行嚴(yán)格終終末消毒毒，更換換后的敷敷料不得得進(jìn)入換換藥室。感感染性敷敷料應(yīng)放放在雙層層黃色防防滲漏的的包裝袋袋內(nèi)，及及時送醫(yī)醫(yī)療廢物物暫存站站。11、對傳傳染病患患者及其其用物按按傳染病病管理的的有關(guān)規(guī)規(guī)定采取取相應(yīng)的的消毒隔隔離和處處理措施施。12、地面面的清潔潔與消毒毒：地面面無明顯顯污染時時，采用用濕式清清潔；當(dāng)當(dāng)?shù)孛媸苁艿交颊哒哐?、體體液等明明顯污染染時，先先用吸濕濕材料去去除可見見的污染染物，再再清潔和和消毒。當(dāng)當(dāng)有血跡跡、糞便便、體液液等污染染時，應(yīng)應(yīng)及時用用5000mgL含氯氯消毒劑劑擦拭消消毒。拖拖洗工具具應(yīng)有不不同使用用區(qū)域的的標(biāo)識，使使用后應(yīng)應(yīng)用5000

26、mggL含氯氯消毒劑劑浸泡330miin后,清洗、晾晾干備用用。六、治療室室、換藥藥室醫(yī)院院感染管管理制度度1、布局合合理，清清潔區(qū)、污污染區(qū)分分區(qū)明確確，標(biāo)識識清楚。2、設(shè)置流流動水洗洗手設(shè)備備或速干干手消毒毒劑，每每次注射射前后應(yīng)應(yīng)洗手或或消毒手手。3、在各室室進(jìn)行治治療操作作的醫(yī)務(wù)務(wù)人員必必須嚴(yán)格格執(zhí)行無無菌操作作規(guī)程，衣衣帽整齊齊，戴口口罩。進(jìn)進(jìn)行無菌菌操作前前應(yīng)洗手手。 4、無無菌柜應(yīng)應(yīng)每日進(jìn)進(jìn)行清潔潔，無菌菌物品按按日期依依次放入入柜內(nèi)，有有效期內(nèi)內(nèi)使用，過過期物品品應(yīng)重新新滅菌；一次性性使用無無菌用品品應(yīng)除去去外包裝裝，分類類碼放在在防塵良良好的無無菌柜內(nèi)內(nèi)。 55、注射射時必須

27、須一人一一針一管管一帶，用后后必須按按相關(guān)規(guī)規(guī)定將注注射針頭頭放入銳銳器盒內(nèi)內(nèi)，同時時注意做做好個人人職業(yè)防防護(hù)，防防止被針針頭刺傷傷。 66、室內(nèi)內(nèi)每日用用5000mg/L有效效氯的含含氯消毒毒液擦拭拭操作臺臺面，地面無無明顯污污染時， 采用濕濕式清潔潔；用紫紫外線消消毒室內(nèi)內(nèi)空氣，定定時開窗窗通風(fēng)，保保持室內(nèi)內(nèi)空氣新新鮮。7、碘酒、酒酒精等消消毒液應(yīng)應(yīng)密閉存存放，每每周更換換二次，容容器每周周滅菌二二次。開開啟的無無菌敷料料罐等應(yīng)應(yīng)每日更更換并滅滅菌。 8、治治療室使使用的持持物鉗、持持物筒等等干燥保保存，每每4小時時更換，滅菌標(biāo)識清楚，特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處

28、理。 9、抽出的藥液、啟開的靜脈輸入液體必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。10、堅持持每日清清潔、消消毒制度度，地面面濕拭清清潔。七、醫(yī)院感感染病例例監(jiān)測報報告制度度1、醫(yī)院感感染管理理科應(yīng)對對住院病病人開展展醫(yī)院感感染病例例感染監(jiān)監(jiān)測，以以掌握本本院醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率、多多發(fā)部位位、多發(fā)發(fā)科室、高高危因素素、病原原體特點點及耐藥藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、診斷明明確的感感染病例例，分管管醫(yī)生應(yīng)應(yīng)于244小時內(nèi)內(nèi)認(rèn)真填填報“醫(yī)院感感染病歷歷調(diào)查表表”報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科。3、確診為為傳染病病的醫(yī)院院感染病病例，應(yīng)應(yīng)按中中華人民民共和國

29、國傳染病病防治法法有關(guān)關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行報告告。4、臨床醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員發(fā)現(xiàn)有有醫(yī)院感感染流行行趨勢時時，立即即向醫(yī)院院感染管管理科報報告，積積極調(diào)查查發(fā)病原原因，查查找感染染源和途途徑，控控制蔓延延，采取取有效控控制措施施；確診診為醫(yī)院院感染暴暴發(fā)時，按按照醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)報報告及處處置管理理規(guī)范進(jìn)進(jìn)行上報報。5、開展醫(yī)醫(yī)院感染染病例漏漏報監(jiān)測測：由醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織兼職職醫(yī)師成成立病例例檢查小小組進(jìn)行行出院病病人感染染病例漏漏報抽查查每半年年一次。對對發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染病例漏漏報、遲遲報、瞞瞞報的科科室將與與科室績績效考核核掛鉤，每每漏報一一例，扣扣50分分。6、開展目目標(biāo)性監(jiān)監(jiān)測：重重點監(jiān)測測泌尿道道插

30、管所所致的尿尿路感染染、動靜靜脈置管管所致的的血流感感染、多多重耐藥藥菌感染染病例的的監(jiān)測，由由臨床科科室兼職職醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)每天天監(jiān)測住住院病人人，監(jiān)測測時間66個月以以上。八、醫(yī)院感感染暴發(fā)發(fā)報告制制度 1、按照衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦法的的要求，對對醫(yī)院內(nèi)內(nèi)發(fā)生33例同種種同源或或5例以以上臨床床癥候群群相似或或懷疑有有相同感感染源感感染的，各各臨床醫(yī)醫(yī)院感染染管理小小組必須須立即報報告醫(yī)院院感染管管理科。2、醫(yī)院感感染管理理科接到到報告后后應(yīng)于22小時內(nèi)內(nèi)報告主主管院長長，協(xié)調(diào)調(diào)醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理理部、檢檢驗科等等相關(guān)部部門參與與調(diào)查及及救治工工作。3、經(jīng)調(diào)查查證實發(fā)發(fā)生醫(yī)院院感染暴暴發(fā)時

31、，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)于于12小小時內(nèi)報報告從化化區(qū)衛(wèi)生生行政管管理部門門及疾控控部門。4、臨床科科室必須須及時查查找原因因，協(xié)助助調(diào)查，對對感染病病人進(jìn)行行隔離并并采取相相應(yīng)消毒毒措施，切切斷感染染途徑。5、確診為為傳染病病的病例例，按傳傳染病防防治法有有關(guān)規(guī)定定進(jìn)行管管理和報報告。6、醫(yī)院感感染管理理科必須須及時進(jìn)進(jìn)行流行行病學(xué)調(diào)調(diào)查處理理，證實實流行或或暴發(fā)，計計算罹患患率，查查找感染染源，查查找引起起感染的的原因，確確定傳播播途徑，制制定、組組織、落落實控制制措施，分分析調(diào)查查資料，寫寫出調(diào)查查報告。報時管以一取降院造危。8、其他醫(yī)醫(yī)院發(fā)生生醫(yī)院感感染流行行或暴發(fā)發(fā)時，應(yīng)應(yīng)對本院院同類潛潛在危險險

32、因素進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查并采取取相應(yīng)措措施。 九、 傳傳染病疫疫情報告告制度根據(jù)中華華人民共共和國傳傳染病防防治法及及其實施施辦法制制定。1、接診醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員、預(yù)防防保健科科專管人人員為責(zé)責(zé)任疫情情報告人人，責(zé)任任報告人人及時、如如實報告告疫情。2、責(zé)任疫疫情報告告人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)甲類傳傳染病和和乙類傳傳染病中中的傳染染性非典典性肺炎炎、艾滋滋病、人人感染高高致病性性禽流感感、肺炭炭疽病人人、 甲甲型H11N1流流感等病病原攜帶帶者和疑疑似上述述所列傳傳染病病病人時，應(yīng)應(yīng)立即向向預(yù)防保保健科和和醫(yī)務(wù)科科報告，同同時填寫寫傳染病病報告卡卡，防保保科專管管人員接接到報告告，立即即向院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)報告告，同時時向轄區(qū)區(qū)疾

33、病控控制中心心電話報報告并通通過網(wǎng)絡(luò)絡(luò)向衛(wèi)生生部直報報。感染染管理科科和醫(yī)務(wù)務(wù)科立刻刻組織相相關(guān)醫(yī)護(hù)護(hù)人員隔隔離救治治病人，并并組織專專家會診診，明確確診斷。3、在崗醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員發(fā)現(xiàn)其其它乙類類傳染病病病人、病病原攜帶帶者和疑疑似病人人及丙類類傳染病病病人時時，立即即填寫傳傳染病報報告卡，按按時限報報告預(yù)防防保健科科，預(yù)防防保健科科專管人人員按規(guī)規(guī)定時限限通過網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報報。4、責(zé)任疫疫情報告告人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)傳染病病暴發(fā)、流流行時，應(yīng)應(yīng)以最快快方式報報告醫(yī)院院感染管管理科、預(yù)預(yù)防保健健科和醫(yī)醫(yī)務(wù)科，同同時附文文字分析析資料，以以最快的的通訊方方式向轄轄區(qū)疾病病控制中中心及衛(wèi)衛(wèi)生行政政機(jī)構(gòu)報報告。5、醫(yī)

34、務(wù)人人員未經(jīng)經(jīng)允許，不不得將就就診的傳傳染病人人的信息息公開。人染情隱謊緩授人謊緩。十、醫(yī)院感感染職業(yè)業(yè)防護(hù)制制度1、醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格遵守守國家有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員職職業(yè)衛(wèi)生生防護(hù)的的法律、法法規(guī)；掌掌握職業(yè)業(yè)衛(wèi)生防防護(hù)的基基本知識識、預(yù)防防措施及及職業(yè)暴暴露后的的處理流流程和報報告程序序。2、醫(yī)務(wù)人人員要嚴(yán)嚴(yán)格遵循循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防的原原則，認(rèn)認(rèn)定病人人的血液液、體液液、分泌泌物、排排泄物均均具有傳傳染性，需需進(jìn)行隔隔離，不不論是否否有明顯顯的血跡跡污染或或是否接接觸非完完整的皮皮膚與粘粘膜，必必須采取取防護(hù)措措施。3、醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行醫(yī)院感感染管理理制度，做做好個人人防護(hù)和和公共環(huán)環(huán)境的保

35、保護(hù)，完完成操作作或離開開工作區(qū)區(qū)域時應(yīng)應(yīng)及時摘摘手套并并洗手。4、工作人人員上崗崗要衣帽帽整潔，按按要求著著裝（工工作帽、工工作服，必必要時戴戴口罩、手手套、隔隔離褲、隔隔離鞋、防防護(hù)鏡、防防護(hù)面罩罩）。5、在進(jìn)行行消毒工工作時工工作人員員應(yīng)采取取自我防防護(hù)措施施，防止止因消毒毒操作不不當(dāng)可能能造成的的人身傷傷害。6、醫(yī)務(wù)人人員嚴(yán)格格執(zhí)行標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防的相關(guān)關(guān)規(guī)定，熟熟悉職業(yè)業(yè)暴露的的處理流流程和報報告程序序。當(dāng)出出現(xiàn)職業(yè)業(yè)暴露傷傷害時，應(yīng)應(yīng)遵循暴暴露后的的處理原原則，按按要求進(jìn)進(jìn)行報告告、登記記、評估估、預(yù)防防性治療療。7、醫(yī)院感感染實行行分級防防護(hù)的原原則，確確保醫(yī)護(hù)護(hù)人員的的職業(yè)安安全。

36、8.1 基基本防護(hù)護(hù)：適用用于在醫(yī)醫(yī)院發(fā)熱熱門(急急)診以以外普通通門診從從事診療療工作的的醫(yī)、護(hù)護(hù)、技人人員。防護(hù)配備：白大衣衣、工作作褲、工工作鞋、戴戴工作帽帽和醫(yī)用用口罩。防防護(hù)要求求：按照照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防的原原則。8.2 加加強(qiáng)防護(hù)護(hù)：使用用于進(jìn)行行接觸血血液、體體液、排排泄物、分分泌物等等可視污污染物的的操作時時的醫(yī)、護(hù)護(hù)、技人人員；進(jìn)進(jìn)入傳染染病區(qū)的的醫(yī)、護(hù)護(hù)、技工工作人員員；傳染染病流行行期間的的發(fā)熱門門診。著著裝要求求：在基基本防護(hù)護(hù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上根據(jù)據(jù)診療危危險程度度，使用用以下防防護(hù)用品品：隔離離衣（進(jìn)進(jìn)入傳染染病區(qū)時時）、防防護(hù)鏡（進(jìn)進(jìn)入傳染染病區(qū)時時，進(jìn)行行可能被被體液噴噴濺操

37、作作時）、外外科口罩罩（進(jìn)入入傳染病病區(qū)時）、手手套（醫(yī)醫(yī)技人員員皮膚破破損或接接觸體液液、血液液可能污污染時）、面面罩（有有可能被被體液、血血液分泌泌物噴濺濺時）、鞋鞋套（進(jìn)進(jìn)入傳染染病區(qū)）。8.3 嚴(yán)嚴(yán)密防護(hù)護(hù)：使用用于進(jìn)行行有創(chuàng)操操作時，如如給呼吸吸道傳染染病病人人進(jìn)行氣氣管插管管、切開開吸痰時時。防護(hù)護(hù)要求：在加強(qiáng)強(qiáng)防護(hù)的的基礎(chǔ)上上，可使使用面罩罩。十一、病房房醫(yī)院感感染管理理制度1、建立健健全本科科室醫(yī)院院感染管管理規(guī)章章制度，有有健全的的科室醫(yī)醫(yī)院感染染監(jiān)控小小組并履履行職責(zé)責(zé)。2、加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院感染染管理知知識培訓(xùn)訓(xùn)，醫(yī)務(wù)務(wù)人員每每年參加加培訓(xùn)的的時間不不少于66小時，并并建立培培訓(xùn)

38、記錄錄。3、各病區(qū)區(qū)應(yīng)根據(jù)據(jù)需要設(shè)設(shè)置足夠夠的流動動水洗手手設(shè)施，洗洗手液、速速干手消消毒劑、干干手紙巾巾等配置置齊全。4、病室定定時開窗窗通氣，保保持環(huán)境境整潔，空空氣清新新，各病病室內(nèi)門門窗、桌桌、椅、床床、柜等等保持清清潔、無無塵，各各種裝備備、儀器器表面，應(yīng)應(yīng)每日清清潔或消消毒，遇遇污染時時隨時消消毒。5、病人安安置原則則：感染染病人與與非感染染病人分分開，同同類感染染病人相相對集中中，特殊殊感染病病人單獨獨安置并并采取相相應(yīng)的隔隔離消毒毒措施。對對已確診診的傳染染病人應(yīng)應(yīng)立即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院隔離離治療，在在未轉(zhuǎn)出出之前，必必須采取取相應(yīng)的的隔離措措施。6、嚴(yán)格遵遵守消毒毒隔離、無無菌操

39、作作技術(shù)規(guī)規(guī)范。診診療過程程中凡進(jìn)進(jìn)入人體體無菌組組織、器器官、腔腔隙，或或接觸人人體破損損皮膚、破破損黏膜膜、組織織的診療療器械、器器具和物物品應(yīng)進(jìn)進(jìn)行滅菌菌；接觸觸完整皮皮膚、完完整黏膜膜的診療療器械、器器具和物物品應(yīng)進(jìn)進(jìn)行消毒毒。無菌菌物品在在有效期期內(nèi)使用用，一次次性醫(yī)療療用品嚴(yán)嚴(yán)禁重復(fù)復(fù)使用。7、工作人人員應(yīng)重重視職業(yè)業(yè)衛(wèi)生防防護(hù)，診診療、護(hù)護(hù)理操作作過程中中按規(guī)定定要求戴戴帽子、口口罩、手手套、穿穿隔離衣衣、防水水圍裙等等；診療療不同病病人前后后應(yīng)洗手手或手消消毒，接接觸病人人血液、體體液等應(yīng)應(yīng)戴手套套，脫手手套后應(yīng)應(yīng)洗手。8、嚴(yán)格按按照醫(yī)院院感染病病例登記記報告制制度的要要求報告

40、告醫(yī)院感感染病例例，并及及時采取取相應(yīng)的的控制措措施，避避免發(fā)生生醫(yī)院感感染流行行或暴發(fā)發(fā)。9、加強(qiáng)使使用中消消毒劑、滅滅菌劑效效果監(jiān)測測，重點點科室根根據(jù)相關(guān)關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測。10、嚴(yán)格格按照衛(wèi)衛(wèi)生部抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則合合理應(yīng)用用抗菌藥藥物。11、嚴(yán)格格按照醫(yī)醫(yī)療廢物物管理辦辦法要要求進(jìn)行行醫(yī)療廢廢物的分分類、收收集和運運送。交交接登記記內(nèi)容完完善、資資料保存存齊全。12、加強(qiáng)強(qiáng)對陪護(hù)護(hù)人員進(jìn)進(jìn)行醫(yī)院院感染防防控知識識的衛(wèi)生生宣教。十二、多重重耐藥菌菌感染消消毒隔離離制度多重耐藥菌菌（MDDRO），主主要是指指對臨床床使用的的一類或或多類抗抗菌藥物物同時出出現(xiàn)耐藥

41、藥的細(xì)菌菌。常見見多重耐耐藥菌包包括耐甲甲氧西林林金黃色色葡萄球球菌（MMRSAA）、耐耐萬古霉霉素腸球球菌（VVRE）、產(chǎn)產(chǎn)超廣譜譜-內(nèi)酰酰胺酶（EESBLLs）的的細(xì)菌、耐耐碳青霉霉烯腸桿桿菌科細(xì)細(xì)菌（CCRE）如如產(chǎn)NDDM-11和產(chǎn)KKPC的的細(xì)菌、耐耐碳青霉霉烯鮑曼曼不動桿桿菌（CCR-AAB）、多多重耐藥藥/泛耐耐藥銅綠綠假單胞胞菌（MMDR/PDRR-PAA）和艱艱難梭菌菌（CDD）等。對對耐藥菌菌感染采采取的消消毒隔離離措施如如下。1、盡量對對多重耐耐藥菌感感染患者者和定植植者實施施單間隔隔離，也也可將同同類多重重耐藥菌菌感染者者或定植植者安置置在同一一房間。隔隔離病房房不足時

42、時可行床床邊隔離離，不能能與氣管管插管、深深靜脈留留置導(dǎo)管管、有開開放傷口口或免疫疫功能抑抑制患者者安置在在同一房房間。2、設(shè)置隔隔離病房房時，隔隔離房間間應(yīng)粘貼貼接觸隔隔離標(biāo)識識，防止止無關(guān)人人員進(jìn)入入。盡量量限制探探視人群群，并囑囑探視者者嚴(yán)格洗洗手或手手消毒。3、進(jìn)行床床邊隔離離時，在在床欄上上標(biāo)貼接接觸隔離離標(biāo)識，以以提醒醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員以及家家屬。當(dāng)當(dāng)實施床床旁隔離離時，應(yīng)應(yīng)先診療療護(hù)理其其他患者者，多重重耐藥菌菌感染者者安排在在最后。4、盡量減減少與感感染者或或定植者者接觸的的醫(yī)務(wù)人人員數(shù)量量。每班班次診療療護(hù)理患患者的醫(yī)醫(yī)生、護(hù)護(hù)士相對對固定，所所有診療療盡可能能由他們們完成，包包括

43、標(biāo)本本的采集集。5、醫(yī)務(wù)人人員對患患者實施施診療護(hù)護(hù)理活動動過程中中，應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格遵遵循醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員手衛(wèi)生生規(guī)范。6、在實施施診療護(hù)護(hù)理操作作中，有有可能接接觸患者者的傷口口、潰爛爛面、黏黏膜、體體液、引引流液、分分泌物、排排泄物時時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)戴手套套。預(yù)計計與病人人或其環(huán)環(huán)境如床床欄桿有有明顯接接觸時，需需要加穿穿隔離衣衣。離開開病人床床旁或房房間時，須須把防護(hù)護(hù)用品脫脫下，并并洗手或或用快速速手消毒毒劑擦手手。7、對于非非急診用用儀器（如如血壓計計、聽診診器、體體溫表、輸輸液架）等等應(yīng)專用用。其他他不能專專人專用用的物品品（如輪輪椅、擔(dān)擔(dān)架），在在每次使使用后必必須消毒毒。8、進(jìn)行床床旁診斷斷

44、（如拍拍片、心心電圖）的的儀器必必須在檢檢查完成成后用消消毒劑進(jìn)進(jìn)行擦拭拭。9、該病人人如去其其他部門門檢查，應(yīng)應(yīng)有醫(yī)務(wù)務(wù)人員陪陪同，并并向接收收方說明明須使用用接觸傳傳播預(yù)防防措施，用用后的器器械設(shè)備備清潔消消毒。10、病房房物體表表面、環(huán)環(huán)境和醫(yī)醫(yī)療器械械應(yīng)每天天進(jìn)行清清潔和擦擦拭消毒毒，抹布布、拖布布專用，使使用后必必須浸泡泡、消毒毒、晾干干備用。11、感染染者或攜攜帶者應(yīng)應(yīng)隔離至至連續(xù)33個標(biāo)本本（每次次間隔224小時時）培養(yǎng)養(yǎng)均陰性性后方可可解除隔隔離，并并對病室室進(jìn)行終終末消毒毒。十三、一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品管理制制度1、醫(yī)院所所用一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品必須由由倉庫

45、統(tǒng)統(tǒng)一采購購，臨床床科室不不得自行行購入和和試用。一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品禁止止重復(fù)使使用。2、醫(yī)院感感染管理理科認(rèn)真真履行對對一次性性使用無無菌醫(yī)療療用品的的采購管管理、臨臨床應(yīng)用用和回收收處理的的監(jiān)督檢檢查職責(zé)責(zé)。3、醫(yī)院采采購的一一次性無無菌醫(yī)療療用品必必須三證證齊全，即即醫(yī)療療器械生生產(chǎn)許可可證、醫(yī)醫(yī)療器械械產(chǎn)品注注冊證、醫(yī)醫(yī)療器械械經(jīng)營許許可證，建建立一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品的采購購登記制制度。4、在采購購一次性性使用無無菌醫(yī)療療用品時時，必須須進(jìn)行驗驗收，訂訂貨合同同、發(fā)貨貨地點及及貨款匯匯寄帳號號應(yīng)與生生產(chǎn)企業(yè)業(yè)和經(jīng)營營企業(yè)相相一致，查查驗每箱箱（包）產(chǎn)產(chǎn)品的檢檢驗合

46、格格證，內(nèi)內(nèi)外包裝裝應(yīng)完好好無損，包包裝標(biāo)識識應(yīng)符合合國家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)進(jìn)口產(chǎn)品品應(yīng)有中中文標(biāo)識識。5、設(shè)置一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品庫房房，建立立出入庫庫登記制制度，按按失效期期的先后后存放于于陰涼干干燥、通通風(fēng)良好好的物架架上，禁禁止與其其它物品品混放，不不得將標(biāo)標(biāo)識不清清、包裝裝破損、失失效、霉霉變的產(chǎn)產(chǎn)品發(fā)放放到臨床床使用。6、臨床使使用一次次性無菌菌醫(yī)療用用品前應(yīng)應(yīng)認(rèn)真檢檢查，若若發(fā)現(xiàn)包包裝標(biāo)識識不符合合標(biāo)準(zhǔn)，包包裝有破破損、超超過有效效期和產(chǎn)產(chǎn)品有不不潔等不不得使用用；若使使用中發(fā)發(fā)生熱原原反應(yīng)、感感染或其其它異常常情況時時，應(yīng)立立即停止止使用，并并按規(guī)定定詳細(xì)記記錄現(xiàn)場場情況，必

47、必須及時時留取樣樣本送檢檢，均應(yīng)應(yīng)及時報報告醫(yī)院院感染管管理科。7、如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)不合格格產(chǎn)品或或質(zhì)量可可疑產(chǎn)品品時，應(yīng)應(yīng)立即停停止使用用，并及及時報告告相關(guān)監(jiān)監(jiān)督管理理部門，不不得自行行作退、換換貨處理理。8、使用后后的一次次性無菌菌醫(yī)療用用品屬醫(yī)醫(yī)療廢物物，由廣廣州市醫(yī)醫(yī)療廢物物處置中中心統(tǒng)一一處理。9、對骨科科內(nèi)固定定器材、血血管內(nèi)導(dǎo)導(dǎo)管或介介入性的的醫(yī)療器器械，必必須建立立詳細(xì)的的使用記記錄。記記錄必要要的產(chǎn)品品跟蹤信信息，使使產(chǎn)品具具有可追追溯性。器器材條形形碼應(yīng)貼貼在病歷歷上。十四、消毒毒藥械管管理制度度1、醫(yī)院感感染管理理委員會會負(fù)責(zé)對對全院使使用的消消毒滅菌菌藥械進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督管理。2

48、、醫(yī)院感感染管理理科按照照國家有有關(guān)規(guī)定定，對全全院擬購購入消毒毒、滅菌菌藥械的的資質(zhì)進(jìn)進(jìn)行審核核，并具具體負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院消消毒、滅滅菌藥械械購入、存存儲和使使用進(jìn)行行監(jiān)督、檢檢查和指指導(dǎo)。3、醫(yī)院感感染管理理科負(fù)責(zé)責(zé)對消毒毒、滅菌菌藥械使使用效果果進(jìn)行抽抽查，對對存在的的問題及及時匯報報醫(yī)院感感染管理理委員會會并提出出改進(jìn)措措施。4、采購部部門應(yīng)根根據(jù)臨床床需要和和醫(yī)院感感染管理理委員會會對審核核意見進(jìn)進(jìn)行采購購，按國國家規(guī)定定查驗所所需證件件，監(jiān)督督進(jìn)貨質(zhì)質(zhì)量。5、建立消消毒、滅滅菌藥械械的采購購和出入入庫登記記制度，由由專人負(fù)負(fù)責(zé)。6、消毒器器械的使使用要建建立使用用登記冊冊，登記記消毒對對

49、象、消消毒時間間、操作作者和消消毒效果果的監(jiān)測測結(jié)果以以備查驗驗。7、使用部部門應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格按照照消毒、滅滅菌藥械械的使用用范圍、方方法、注注意事項項，掌握握消毒、滅滅菌藥械械的使用用濃度、配配制方法法、消毒毒對象、更更換時間間、影響響因素等等，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時報告告醫(yī)院感感染管理理科。8、各臨床床科室禁禁止使用用過期、淘淘汰、無無合格證證明的消消毒、滅滅菌藥械械，一次性性使用的的醫(yī)療器器械或用用品，嚴(yán)嚴(yán)禁重復(fù)復(fù)使用。十五、外來來器械消消毒管理理制度1、除急診診外，外外來租借借手術(shù)器器械需在在我院手手術(shù)中使使用，必必須送我我院消毒毒供應(yīng)中中心清洗洗、消毒毒滅菌后后方能使使用，手手術(shù)室、手手術(shù)醫(yī)生生

50、、手術(shù)術(shù)護(hù)士不不得使用用未經(jīng)我我院消毒毒供應(yīng)中中心清洗洗、消毒毒滅菌的的手術(shù)器器械。2、需要使使用外來來租借器器械的手手術(shù)科室室必須提提前一天天開好手手術(shù)通知知單，并并通知相相關(guān)器械械公司，器器械公司司人員應(yīng)應(yīng)于手術(shù)術(shù)前一天天上午十一點前將將手術(shù)所所需器械械送到消消毒供應(yīng)應(yīng)中心。3、消毒供供應(yīng)中心心、手術(shù)術(shù)室、供供應(yīng)科與與器械公公司方共共同清點點核對器器械相關(guān)關(guān)信息無無誤后，共共同在“外來醫(yī)醫(yī)療器械械及植入入物清點點簽收單單”上簽名名。核對對信息包包括：手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)患者姓姓名、器器械名稱稱和數(shù)量量、植入入物種類類、規(guī)格格、數(shù)量量。4、手術(shù)所所需器械械必須按按我院消消毒供應(yīng)應(yīng)中心管管理程

51、序序進(jìn)行清清洗、打打包、滅滅菌處理理。包裝裝時應(yīng)注注明器材材的使用用科室、使使用時間間、使用用者姓名名、手術(shù)術(shù)名稱等等，以便便手術(shù)室室、消毒毒供應(yīng)中中心責(zé)任任護(hù)士核核對。5、器械滅滅菌后由由消毒供供應(yīng)中心心護(hù)士直直接從潔潔凈通道道發(fā)放到到手術(shù)室室，任何何器械公公司人員員和醫(yī)生生不能自自行帶手手術(shù)器械械進(jìn)入手手術(shù)室，手手術(shù)室護(hù)護(hù)士接到到器械后后及時進(jìn)進(jìn)行清點點、核查查。6、手術(shù)結(jié)結(jié)束后送送出手術(shù)術(shù)間的外外來租借借器械不不管使用用與否，術(shù)術(shù)后由手手術(shù)室巡巡回護(hù)士士負(fù)責(zé)填填寫器械械交接卡卡，一式式兩份，一一份交器器械公司司人員保保存，一一份隨器器械送消消毒供應(yīng)應(yīng)中心進(jìn)進(jìn)行處理理。7、器械公公司人員員

52、到消毒毒供應(yīng)中中心領(lǐng)取取器材，未未經(jīng)交接接不得帶帶走任何何器械。8、所有外外來醫(yī)療療器械及及植入物物均應(yīng)采采用跟蹤蹤追溯管管理系統(tǒng)統(tǒng)，記錄錄每套外外來醫(yī)療療器械及及植入物物的清洗洗、消毒毒、滅菌菌、監(jiān)測測及應(yīng)用用等相關(guān)關(guān)信息，以以便隨時時跟蹤和和查詢。十六、消毒毒滅菌效效果及醫(yī)醫(yī)院環(huán)境境微生學(xué)學(xué)監(jiān)測制制度（一）消毒毒滅菌效效果監(jiān)測測1、化學(xué)監(jiān)監(jiān)測：應(yīng)應(yīng)根據(jù)消消毒劑、滅滅菌劑的的性質(zhì)定定期監(jiān)測測，如含含氯消毒毒劑，使使用科室室負(fù)責(zé)每每天一次次監(jiān)測，感感染管理理科不定定時抽查查，均有有記錄。3、壓力蒸蒸汽滅菌菌：供應(yīng)應(yīng)室負(fù)責(zé)責(zé)進(jìn)行物物理監(jiān)測測、化學(xué)學(xué)監(jiān)測和和生物監(jiān)監(jiān)測。物物理監(jiān)測測每鍋進(jìn)進(jìn)行，并并

53、詳細(xì)記記錄。化化學(xué)監(jiān)測測每包進(jìn)進(jìn)行，高高度危險險性物品品包內(nèi)最最難滅菌菌部位放放置化學(xué)學(xué)指示物物。預(yù)真真空壓力力蒸汽。生生物監(jiān)測測每周進(jìn)進(jìn)行，滅滅菌器新新安裝、大大修和移移位后進(jìn)進(jìn)行物理理監(jiān)測、生生物監(jiān)測測，合格格后才能能使用。4、紫外線線消毒：日常監(jiān)監(jiān)測由使使用科室室每日進(jìn)進(jìn)行，做做好燈管管應(yīng)用時時間、累累計照射射時間的的記錄，使使用人簽簽全名；使用中中的燈管管照射強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測測半年一一次，不不得低于于70uuW/ccm2,新燈管管使用前前照射強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測測不得低低于90 uuW/ccm2。5、各種內(nèi)內(nèi)窺鏡：感染管管理科對對全院各各種內(nèi)窺窺鏡監(jiān)測測每季度度進(jìn)行，使使用科室室按標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要求進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測

54、測。消毒毒后的內(nèi)內(nèi)窺鏡（如如胃鏡、腸腸鏡、喉喉鏡、氣氣管鏡等等）及其其它消毒毒物品，每每季進(jìn)行行生物監(jiān)監(jiān)測，不不得檢出出致病微微生物。滅滅菌后的的內(nèi)窺鏡鏡（如膀膀胱鏡）活活檢鉗和和滅菌物物品，必必須每月月進(jìn)行生生物監(jiān)測測，不得得檢出任任何微生生物。內(nèi)內(nèi)窺鏡室室可根據(jù)據(jù)需要隨隨時進(jìn)行行監(jiān)測。6、口腔科科器械監(jiān)監(jiān)測：感感染管理理科每季季度進(jìn)行行抽查，口口腔科按按標(biāo)準(zhǔn)要要求進(jìn)行行監(jiān)測。消消毒劑（包包括消毒毒物品）每每季度一一次進(jìn)行行生物監(jiān)監(jiān)測，滅滅菌劑（包包括滅菌菌物品）每每月一次次進(jìn)行生生物監(jiān)測測?？焖偎賶毫鐪缇鞯牡纳锉O(jiān)監(jiān)測由科科室根據(jù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要要求進(jìn)行行監(jiān)測。（二）重點點部門環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)監(jiān)

55、測測：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測：醫(yī)院應(yīng)應(yīng)對感染染高風(fēng)險險部門每每月進(jìn)行行監(jiān)測，如如手術(shù)部部(室)及產(chǎn)房房，遇醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)懷懷疑與空空氣污染染有關(guān)時時隨時進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測，并進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)致病微微生物的的檢測。物物表每月月一次，手手衛(wèi)生每每季一次次。十七、醫(yī)療療廢物管管理制度度1、建立健健全醫(yī)療療廢物管管理組織織，其法法定代表表人或者者主要負(fù)負(fù)責(zé)人為為第一責(zé)責(zé)任人，切切實履行行職責(zé)，確確保醫(yī)療療廢物的的安全管管理。 22、成立立醫(yī)療廢廢物管理理小組，院院長擔(dān)任任組長，分分管副院院長為副副組長，成成員由總總務(wù)科、感感染管理理科、護(hù)護(hù)理部、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、門門診部、質(zhì)質(zhì)控科、藥藥劑科、功能科等部門負(fù)責(zé)人組成。實行醫(yī)

56、療廢物管理責(zé)任制。3、醫(yī)療廢廢物管理理小組負(fù)負(fù)責(zé)制定定本院醫(yī)醫(yī)療廢物物管理規(guī)規(guī)章制度度，護(hù)理理部為醫(yī)醫(yī)療廢物物管理部部門，設(shè)設(shè)專人負(fù)負(fù)責(zé)并具具體落實實。護(hù)理理部對醫(yī)醫(yī)療廢物物管理制制度落實實情況進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督指導(dǎo)和和質(zhì)量控控制。各各分管部部門應(yīng)按按照醫(yī)療療廢物管管理有關(guān)關(guān)規(guī)定的的具體要要求各負(fù)負(fù)其責(zé)，責(zé)責(zé)任到人人，落實實到位。4、護(hù)理部部負(fù)責(zé)對對從事醫(yī)醫(yī)療廢物物分類收收集、運運送、暫暫存、處處置等的的工作人人員和管管理人員員，進(jìn)行行相關(guān)法法律和專專業(yè)技術(shù)術(shù)、安全全防護(hù)以以及緊急急處置等等知識的的培訓(xùn)。5、醫(yī)療廢廢物按感感染性廢廢物、病病理性廢廢物、損損傷性廢廢物、藥藥物性廢廢物、化化學(xué)性廢廢物要

57、求求分類收收集；生生活垃圾圾與醫(yī)療療廢物嚴(yán)嚴(yán)格分開開，不得得混裝。生生活垃圾圾放入黑黑色塑料料袋，醫(yī)醫(yī)療廢物物放入有有醫(yī)療廢廢物警示示標(biāo)識的的黃色包包裝袋內(nèi)內(nèi)，損傷傷性醫(yī)療療廢物放放入專用用利器盒盒內(nèi)。放放射性與與細(xì)胞毒毒性的廢廢物置紅紅色包裝裝袋中。盛盛放醫(yī)療療廢物的的容器應(yīng)應(yīng)加蓋，嚴(yán)嚴(yán)禁外露露。6、科室內(nèi)內(nèi)固定使使用的醫(yī)醫(yī)療廢物物桶應(yīng)粘粘貼醫(yī)療療廢物標(biāo)標(biāo)識圖。盛盛裝醫(yī)療療廢物達(dá)達(dá)到包裝裝物的33/4時時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用有有效的封封口方式式，使包包裝物或或容器的的封口緊緊實、嚴(yán)嚴(yán)密。在在每個包包裝物、容容器外表表面貼有有明顯的的警示標(biāo)標(biāo)識和說說明的標(biāo)標(biāo)簽，內(nèi)內(nèi)容包括括：醫(yī)療療廢物產(chǎn)產(chǎn)生科室室、產(chǎn)

58、生生日期、類類別及需需要的特特殊說明明。每種種包裝物物均應(yīng)防防滲漏，然然后放入入專用的的黃色醫(yī)醫(yī)療廢物物周轉(zhuǎn)箱箱中。7、未被污污染的廢廢棄物，如如藥品外外包裝、鹽鹽水瓶、輸輸液袋、青青霉素瓶瓶等不能能用于原原用途，可可以當(dāng)作作生活垃垃圾處置置。8、各類醫(yī)醫(yī)用銳器器如穿刺刺針、縫縫合針、手手術(shù)刀、備備皮刀、手手術(shù)鋸、載玻片、玻璃試管等放入利器盒內(nèi)。9、使用后后的一次次性醫(yī)療療衛(wèi)生用用品如：一次性性手套、口口罩、帽帽子、鞋鞋套、臀臀墊、便便盆、床床單、空空針、輸輸液器及及一次性性醫(yī)療器器械無論論是否污污染均按按感染性性廢物處處置。10、傳染染病病人人（含疑疑似傳染染病病人人）及多多重耐藥藥菌感染染

59、病人產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)醫(yī)療廢物物應(yīng)使用用特殊標(biāo)標(biāo)識，用用雙層黃黃色包裝裝袋密閉閉運送。產(chǎn)產(chǎn)生的生生活垃圾圾按醫(yī)療療廢物處處置。11、廢棄棄的麻醉醉、精神神等藥品品及其相相關(guān)的廢廢物的管管理，依依照有關(guān)關(guān)法律、行行政法規(guī)規(guī)和國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行行；批量量的廢化化學(xué)試劑劑、廢消消毒劑應(yīng)應(yīng)當(dāng)交由由專門機(jī)機(jī)構(gòu)處置置。12、手術(shù)術(shù)及其他他診療過過程中產(chǎn)產(chǎn)生的廢廢棄的人人體組織織、器官官；醫(yī)學(xué)學(xué)實驗動動物的組組織、尸尸體；病病理切片片后廢棄棄的人體體組織、病病理臘塊塊等屬于于病理性性廢物，單單獨放置置黃色包包裝袋內(nèi)內(nèi)，標(biāo)簽簽上注明明名稱和和數(shù)量，在在醫(yī)療廢廢物各種種轉(zhuǎn)移記記錄單上上單獨記記錄，經(jīng)經(jīng)辦者簽簽

60、全名。13、放入入包裝物物或者容容器內(nèi)的的各類醫(yī)醫(yī)療廢物物不得取取出，包包裝物或或者容器器外表面面被污染染，應(yīng)當(dāng)當(dāng)對被污污染處進(jìn)進(jìn)行消毒毒處理或或者增加加一層包包裝。14、禁止止將醫(yī)療療廢物與與生活垃垃圾混合合，如不不慎將生生活垃圾圾混入醫(yī)醫(yī)療廢物物中，按按照醫(yī)療療廢物進(jìn)進(jìn)行處理理。15、科室室產(chǎn)生的的醫(yī)療廢廢物要做做到日產(chǎn)產(chǎn)日清，由由保潔人人員負(fù)責(zé)責(zé)回收運運送，并并做好科科室與保保潔工人人的雙向向簽字，定定時、固固定線路路、密閉閉運送到到醫(yī)療廢廢物暫存存站，與與暫存站站人員交交接登記記。16、醫(yī)療療廢物收收集人員員應(yīng)做好好必要的的防護(hù)，如如專用工工作衣、手手套、口口罩、帽帽子、鞋鞋等。17、