1、關于心電圖的導聯與波形的形成第1頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心電圖導聯第2頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心電圖的導聯系統(tǒng) 用兩塊導電的金屬板電極，分別置于體表不同部位，再用導聯線與心電圖機連接成電路，即可描記出心電圖來，這種連接方式和描記方法，稱為心電圖的導聯。 根據電子學測試原理，任何心電導聯系統(tǒng)本質上講都是雙極導聯。將雙極導聯的兩極（正極和負極）置于人體表面上任意兩點都能記錄出心電波波形來。 113年以來，心電學專家們先后制定過標準導聯、加壓單極肢體導聯、單極胸壁導聯、雙極胸壁導聯、F導聯體系、XYZ導聯體系、頭胸導聯體系等。第3頁

2、，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心電圖導聯系統(tǒng) 每一種導聯體系在創(chuàng)建的時候都有它一定的理論依據。經過長期的臨床檢驗，有的心電圖導聯體系因缺陷太多或使用不方便而遭淘汰。在臨床心電圖工作中，為了便于同一患者不同時期所做的心電圖進行比較，特別是必遵循心電圖描記標準，國際上公認的常規(guī)12導聯體系，包括標準I、II、III，加壓單極肢體導聯aVR、aVL、aVF和單極胸壁導聯V1V6。特殊情況下加做V3RV6R導聯等，以彌補12導聯體系的不足。第4頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯 自1903年Einthoven創(chuàng)建心電圖以來，直至40年代創(chuàng)建單極

3、導聯以前，心電圖記錄僅有這一套導聯體系。習慣上把這一導聯體系稱為“標準導聯”，這一導聯體系不是說比以后介紹的加壓肢體單極導聯“標準”。Einthoven不僅創(chuàng)建了標準導聯心電圖，而且對標準導聯心電圖產生機制進行了解釋，稱為Einthoven原理。第5頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯 I導聯 左上肢電極板正極，右上肢電極板負極，組成雙極I導聯。反映了兩個電極間的電位差，當左上肢電位高于右上肢時，描記出正向波，反之，右上肢電位高于左上肢時，描記出負向波。 II導聯 左下肢電極板正極，右上肢電極板連接于負極，組成II導聯。當左下肢電位高于右上肢電位時，記錄正向波；反

4、之記錄出負向波。 III導聯 左下肢電極板正極，左上肢電極板連接于負極，組成III導聯。當左下肢電位高于左上肢時，記錄出正向波；反之記錄出負向波。第6頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯標準導聯的連線方式第7頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯 除右位心者，可將左、右手電極有意識地反接記錄心電圖以外，在心電圖常規(guī)檢查工作中，應時刻警惕不要將四肢電極正負極的位置接錯。常見的是左右手電極接錯，目前已有由自設計自動改錯導聯體系的心電圖機早已經問世。第8頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Wilson導聯系統(tǒng) 20世紀4

5、0年代，Wilson在實驗動物的心臟外膜上放上一個電極導聯描記心電圖，他把這種電極稱為“探查電極”，把另一個電極放在距心臟盡可能遠的軀體表面上稱為無關電極。應用這種導聯的目的是想通過單極導聯體系直接記錄探查電極下的心電變化。從而更加準確的了解局部心肌的電生理病理變化情況。應用這種導聯心電圖，稱為“直接單極導聯心電圖”，因電極直接與心肌膜接觸，心電波形振幅異常高大。第9頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Wilson導聯系統(tǒng) 然而直接導聯心電圖是不可能在臨床上得到推廣應用的。Wilson又繼續(xù)從事他的研究工作，他把探察電極放在胸壁的相應位置上，描記出來的心電圖振幅較小，但波

6、形與直接導聯心電圖極為相似。并把這種導聯稱為半“直接導聯” 。另一個問題又出現了，把另一個電極放在身體的哪一個部位，才能使其電位經常處于0電位的狀態(tài)呢？ Wilson根據Einthoven的學說發(fā)展了一個“中心電瑞”。把安放在右上肢、左上肢與左下肢 的電極連通，身體各部皮膚阻抗高低不等，足以影響中心電瑞的電壓，為了消除這個干擾，在每根導線上各加上5000歐姆（）電阻，經過數學演算，中心電瑞的電壓是零。因而可以看作一個無干電極。 根據Einthoven假說，心臟激動過程中左上肢電壓與它的心臟間距離（r）的平方成反比，與 角的余弦（Cos）成正比，列公式如下：第10頁，共91頁，2022年，5月2

7、0日，18點43分，星期三Wilson導聯系統(tǒng)右上肢電位差：左上肢電位差：左下肢電位差：中心電端是由這三點組成的，其電壓點是三處電壓的平均值第11頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Wilson導聯系統(tǒng)中心電端：經測定結果表明，中心電端并非在任一瞬間都是“零”電位點。電位浮動在+0.89-0.84mV之間，一般偏正第12頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Wilson導聯系統(tǒng) 為了滿足臨床應用，把中心電端看做是一個接近于“無干電極”，在左、右 上肢和左下肢各接上一根電極，每根導線各通過5000電阻， 以減少皮膚阻力差別的影響，將這3根導線連接起來，組

8、成一個中心電端。將這個中心電瑞與心電圖機負極連接，探察電極與心電圖機正極連接，便成為40年代以來廣泛應用于臨床的單極導聯（unipolar Lead）。第13頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Wilson導聯系統(tǒng)中心電端的組成第14頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Wilson導聯系統(tǒng) 將探察電極分別置于右上肢、左上肢及左下肢，與心電圖機的正極連接，負極與中心電端連接起來，把這樣的導聯分別稱為VR、VL、VF導聯圖。第15頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Wilsond導聯系統(tǒng) 單極肢體導聯的連接方式第16頁，共91頁，2

9、022年，5月20日，18點43分，星期三Goldberger導聯系統(tǒng)（加壓單極肢體導聯） 在臨床心電圖實踐中發(fā)現用VR、VL、VF導聯體系記錄出來的心電圖波幅較小，不便于分析測量，也于標準導聯心電圖波幅不匹配。Goldberger改用加壓單極肢體導聯體系，方法簡單，在描記某一肢體單極導聯心電圖時，便將那個肢體的導聯與中心電端的連系切斷，心電圖波幅增大50%，而不影響Wilson提出的“單極”導聯的特性，這種導聯稱為Goldberger的aVR、aVL、aVF導聯，或稱加壓單極肢體導聯，并一直沿用至今。第17頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三加壓單極肢體導聯 加壓單級肢

10、體導聯的連接方式第18頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三加壓單極肢體導聯 aVR導聯連接方式：探察電極置于右手腕內側，中心電端與左手腕和左下肢導線相連。 aVL導聯連接方式：探察電極置于左手腕內側，中心電端與右手腕和左下肢導線相連。 aVF導聯連接方式：探察電極置于左下肢，中心電端與左、右手腕導線相連。第19頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三加壓單極肢體導聯 在實際工作中，不需要操作者這樣一個一個的去連接電極，只要一次連接右上肢、左上肢、左下肢電極加上一根地線即可，工程技術人員生產心電圖儀器時，在其內部已經規(guī)范化心電圖導聯體系，只需按動導聯鍵，即

11、可記錄出所選擇任何導聯心電圖。第20頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三加壓單極肢體導聯 Wilson創(chuàng)建單極導聯理論要點是，它比雙極導聯更具有一定的優(yōu)越性，能單純的記錄出探察電極下那一部分心肌的電位活動。例如對心肌缺血、損傷、壞死的定位診斷等有很大幫助。 aVR導聯面對右室腔，反映了右心腔的電位變化。 aVL導聯面對左室高側壁，反映出高側壁心電變化。 aVF導聯面對下壁，反映下壁心肌的電位變化。以及下面將要介紹的單極胸壁導聯V1-V6反映了從心室間隔部到側壁的電活動情況。第21頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三加壓單極肢體導聯 用向量觀點評價單極

12、概念是錯誤的，但是單極概念至今仍有一定的指導意義。 Wilson創(chuàng)建的單極導聯體系與Einthoven創(chuàng)建的標準導聯體系，是舉世公認的常規(guī)12導聯系統(tǒng)。第22頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三胸壁導聯 早在20世紀30至40年代Wilson就倡導用V1V6這6個“半單極胸壁導聯”。當時成為心電圖學上的重大進展，至此，12導聯體系心電圖體系已宣告成立。 胸壁導聯電極的連接方式是，無干電極與肢體導聯組成中心電端連接，探察電極置于胸壁特定的部位第23頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三胸壁導聯V1導聯：探察電極置于胸骨右緣第四肋間。V2導聯：探察電極置于

13、胸骨左緣第四肋間。V3導聯：探察電極置于V2V4連線的中點。V4導聯：探察電極置于左鎖骨中線第五肋間。V5導聯：探察電極置于左腋前線與V4處于同一水平上。V6導聯：探察電極置于左腋前線與V4、V5處于同一水平。特殊情況下加作下列導聯： V7導聯：探察電極置于左腋后線與V4V6同一水平。 V8導聯：探察電極置于左肩胛線與V4V6同一水平。 V9導聯：探察電極置于后正中線與V4V6同一水平。第24頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三右胸導聯V3R導聯：探察電極置于V3導聯的對應部位V4R導聯：探察電極置于V4導聯的對應部位V5R導聯：探察電極置于V5導聯的對應部位V6R導聯：

14、探察電極置于V6導聯的對應部位右胸導聯 主要用于兒童以及右室心肌梗死的檢測第25頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三胸壁導聯 描記胸壁導聯心電圖時，肢體導聯必需按正常連接方式安放好電極。否則，記錄不出心電圖來。胸壁導聯的電極安放部位一定要準確。 Wilson在提倡應用V1V6導聯時認為，胸壁導聯雖然不是直接安放在心臟表面的“直接導聯”，但電極與心臟只隔一層胸壁，可以把V1V6導聯看作“半直接胸壁導聯”。 他從單極概念出發(fā)，認為V1、V2導聯比較單純地反映探察電極下面右心室的電位變化，V4V6導聯是反映探察電極下左心室的電位變化，V3導聯介于左、右心室之間，反映的是“過渡區(qū)

15、”的電位變化，這是盛行一時單極導聯。用心向量概念考慮，單極導聯上的心電圖波形是主體心向量環(huán)經過兩次投影形成的。第26頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三Bailey六軸系統(tǒng) 兩個電極之間假想的連線，稱為導聯軸。將3個標準導聯和3 個加壓單級肢體導聯軸保持原有的方向不變，角度不變而移于O點處，便得到一個輻射狀的幾何圖形，稱為Bailey六軸系統(tǒng)。虛線代表該軸的負側，實線代表該軸的正側。12根導聯線均勻地分布在一個額面上，彼此之間的夾角都是90度，額面肢體導聯反映的是額面、下壁、高側壁及室間隔上部心電圖變化情況。第27頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三

16、Bailey六軸系統(tǒng)肢體導聯的導聯軸與其六軸系統(tǒng)（A）標準比極肢體導聯的導聯軸 （B）單極加壓肢體導聯的導聯軸 （C）肢體導聯六軸系統(tǒng)第28頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三胸壁導聯系統(tǒng) 假設胸壁導聯V1V6都在橫面上的一個平面上。 橫面的導聯反映橫面：包括室間隔、前壁、前側壁等部位的心電圖變化情況。將額面肢體導聯、橫面導聯結合起來，描記分析心電圖，可對心肌缺血、損傷、壞死部位進行定位診斷，對心律失常進行定位診斷。第29頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三胸壁導聯系統(tǒng)胸壁導聯軸第30頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯

17、之間的關系 Eiothove建立的3個標準導聯的互相關系假設如下： 心臟激動過程中，猶如一對電偶在活動。人體是一個近圓形的良導體。 3個導聯的3條邊組成一個等邊三角形。 心臟恰好位于等邊三角形的中心，又在1個額平面上。根據等邊三角形原理，可以任意自兩個標準導聯測定心電軸。形成了早期的臨床心電圖學基礎。第31頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯之間的關系 Einthoven定律是由以下實際情況計算出來的。用R、L、F分別代表右上肢、左上肢及左下肢，V代表電壓的數值。 已知I導聯=VL-VR，II導聯=VF-VR，III導聯=VF-VL。 所以I+III=VL-VR+

18、VF-VL =VF-VR =II VF-VR=II，代入上式內，即得I+III=II。 這項公式稱為Einthoven定律。在同一組心搏上（多導聯同步記錄），I導聯+III導聯的電壓=II導聯電壓。第32頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯之間的關系 Einthoven定律的實際意義在于幫助我們判斷導聯電極有無接錯，導聯標記是否正確和心電軸度數。 標準導聯體系在理論上有不足之處，例如標準導聯的3條邊所組成的并不是等邊三角形，心臟也不是恰好位于等邊三角形的中點等。以后有學者提出了斜邊三角形及矯正的肢導聯角度，但應用價值不大，又未被國際上所承認。因此，矯正的導聯體系也

19、就隨之失去了意義。第33頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三加壓肢體導聯之間的關系 加壓單極肢體導聯aVR+aVL+aVF=0 第34頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三標準導聯與加壓肢體導聯之間的關系 用向量觀點考慮由標準導聯和加壓單極肢體導聯組成的Bailey六軸系統(tǒng)可知，加壓單極肢體導聯實質上也是雙極導聯。它與標準導聯沒有優(yōu)劣之分它們均處于同一平面上。兩種導聯體系的不同之處在于： 各導聯所處的角度不同，每根導聯的夾角均相差30。以I導聯為水平線， I為0，順鐘向排列，-aVR為+30，II為+60，aVF為+90，III為+120，-aVL為+

20、150，-I為180，aVR為210（-150），-II為240（-120），-aVF為270（-90），-III為300（-60），aVL為330（-60），。 各導聯軸反映的量不同。標準導聯=加壓單極肢體導聯電壓1.15。 臨床上測量P、QRS、T波電軸時，如果用I 與aVF導聯測量，aVF導聯所測得的結果需1.15，方較準確。從這一關系式還可以看出來加壓單極肢體導聯偏小。如果標準導聯低電壓，加壓單極肢體導聯也是低電壓。第35頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三導聯軸第36頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三右胸導聯 將探查電極置于右側胸壁，相當

21、于V3V6導聯相對應的部位 ，無干電極接于中心電站，稱為右胸導聯，可分別以V3RV6R表示。常用于右心室肥大或右室擴大、右室梗死、右位心及心臟移位等情況。第37頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三后壁導聯-V7V8V9導聯 將探查電極分別后移至左腋后線、左肩胛線及后正中線，與V4、V5、V6同一水平部位，描記V7、V8、V9導聯心電圖，對疑有左心室肥大、心肌梗死或心臟移位等情況，采用一般導聯又難以肯定時，可加做這些導聯。 第38頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三不常用的導聯V1V6導聯，探查電極分別置于V1V6上一肋間。V1V6導聯，探查電極分別置

22、于V1V6上二肋間。V1V6導聯，探查電極分別置于V1V6下一肋間。V1V6導聯，探查電極分別置于V1V6下二肋間。有時需在相鄰的兩個電極之間加做一個導聯，如在V3V4導聯位置之間加做一個導聯用V34表示。胸壁的特殊導聯用于心肌梗死、身軀高大、胸闊寬闊的受檢者。第39頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三F導聯系統(tǒng) 額面六軸系統(tǒng)由3個標準導聯和3個加壓單極肢體導聯組成。其排列方式已在前文中作過介紹。國外有學者建議將導聯排列方式變動為：aVL、I、-aVF、III的順序。有些學者推出的心電圖機的選擇鍵就有這樣的導聯裝置。這種導聯的排列方法與正常I、II、III、aVR、aVL

23、、aVF排列方式所記錄出的圖形并無顯著不同。只是aVR導聯的波形是aVR導聯圖形的倒像。第40頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三F導聯系統(tǒng)肢體導聯心電圖的排列順序A：常規(guī)肢體導聯順序自上而下是I、II、III、aVR、aVL、aVF；B：變動以后肢體導聯順序自上而下是aVL、I、-aVR、II、aVF、III；C：常規(guī)胸壁導聯心電圖第41頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三 F導聯系統(tǒng) 黃宛1995年8月建議將現行的肢體導聯系統(tǒng)合并為單一的“F”導聯系統(tǒng)。 理由是I、II、III、aVR、aVL、aVF導聯同在一個額面上，打破過去的慣例，按順序先后

24、記錄aVL、I、aVR、II、aVF、III導聯，并分別稱為F1、F2、F3、F4、F5、F6導聯。簡稱F導聯系統(tǒng)。 心電圖機應加以改造，心電圖機的導聯應該這樣標記為F1、F2、F3、F4、F5、F6、V1、V2、V3、V4、V5、V6。將加壓單極肢體導聯向量1.15倍，記錄出的額面F導聯心電圖波形才能與標準導聯電壓匹配，測量心電軸時，不需要再乘1.15。 F導聯可以看出P、QRS-T的波逐漸改變，正與胸壁V1V6的導聯自右向左排列同樣有順序的改變。第42頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三F導聯系統(tǒng) 黃宛認為“F”肢體導聯系統(tǒng)簡單明了，易于理解，終會被心電圖工作者所接受

25、。將過去額面的標準導聯和加壓肢體單極導聯簡化成F導聯系統(tǒng)，加上反映橫面的胸壁V1V6系統(tǒng)，同樣也是12導聯心電圖，排列順序是F1 F2 F3 F4 F5 F6 V1 V2 V3 V4 V5 V6。第43頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三F導聯系統(tǒng) 黃宛建議使用的F導聯體系，在有的心電圖機上已經實現了，只需要按下F導聯體系鍵，就可描記出F導聯心電圖。但是受多年來習慣的影響，和要實現與國際心電圖的接軌，在相當長的時間內，F導聯體系不會取代常規(guī)肢導聯體系。第44頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心電圖形成第45頁，共91頁，2022年，5月20日，18

26、點43分，星期三心電圖形成心電圖的形成有：單極概念學說離子學說動作電位學說心向量學說第46頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心電圖形成兩次投影學說 臨床心電圖，是立體心向量環(huán)經過兩次投影產生的。這一學說是在20世紀50年代提出的，六十多年以來，一直成為心電產生原理的主流學說第47頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三 目 次心向量概念合體細胞學說投影空間立體P-QRS-T環(huán)的形成平面心向量圖的產生原理平面心向量圖的形成立體心向量 環(huán)的第一次投影心電圖產生原理立體向量圖的兩次投影第48頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心向量概念

27、 心向量概念已經成為心電圖學堅實的理論基礎，例如對心肌梗死、旁路、室性早搏和室性心動過速等進行定位診斷，都是根據心向量的特征推導出來的第49頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三向 量 心肌細胞除極化過程和復極化過程中產生的電動力，既有大小，又有方向，為了顯示心肌細胞除極化過程和復極化過程產生的電動力，可以用物理學中的術語“向量”來表達。為了表示心向量的特征，通常用一個箭矢來表示。 心向量的表達A. 除極化過程，電源在前，電穴在后B. 復極化過程，電穴在前，電源在后 箭矢的方向代表向量的方向，箭矢的長短代表向量的大小，箭頭為正，尾端為負。除極化過程電源在前，穴在后，電流由電

28、源流向電穴。而復極化過程產生的心向量的標記方法恰好與除極向量相反即電穴在前，電源在后第50頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三綜合心向量概念 心房和心室在除極化過程和復極化過程中產生無數個瞬間的上、下，前、后，左、右大小不等的向量，可以用數字運算的方法或圖解法把它們綜合成一個向量，即綜合向量。第51頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心向量方向相同的綜合向量 兩個心肌細胞除極化過程產生的向量方向相同，其綜合心向量的方向與原來的心向量方向一致，綜合心向量的大小，為原來兩個心肌細胞產生的向量之和。兩個心肌細胞除極的向量方向一致時的綜合向量第52頁，共91

29、頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心向量方向相反的綜合向量 兩個心肌細胞除極化過程產生的向量方向相反，綜合心向量為原來兩個心向量之差。兩個心肌細胞大小相同，除極方向相反，綜合向量為零；兩個心肌細胞大小不同，除極方向相反，綜合向量與原來的較大向量的方向一致，但沒有原來的較大的單個心肌細胞產生的向量大。 兩個心肌細胞除極向量方向相反時的綜合向量第53頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三兩個心向量方向呈一定角度的綜合向量 兩個心肌細胞除極產生的心向量的方向既不相同，也不相反，構成一定角度，其綜合心向量不是簡單的相加或相減的關系。按照物理學上計算合力的方法綜合心向量

30、，沿兩個心向量的邊長作一個平行四邊形，其對角線就是這兩個向量的綜合心向量。 兩個心肌細胞除極向量形成一定角度時的綜合向量 向量C為向量A及向量B的綜合向量第54頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三多個心向量的綜合向量 多個心肌細胞除極時產生的瞬間向量，可按照平行四邊形的方法綜合成一 個向量 。多個心肌細胞除極向量綜合法 向量D為向量A、B、C的向量的綜合向量 第55頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三合體細胞學說 心臟是由心肌細胞合體組成的，心房與心室的除極情況與上述的兩個心肌細胞或多個心肌細胞的除極情況不同，心臟是一個立體復雜的中空器官，在激動過程

31、中產生無數個瞬間心向量，代表眾多心肌細胞除極的綜合心向量，其方向指向上、下，前、后及左、右各個方面。為闡明心向量產生機制，用下圖來說明心肌細胞合體的除極化過程。第56頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心肌除極的綜合向量 厚度相等的合體細胞除極向量示意圖 按向量的綜合向量方法，可以平行四邊形的對角線來表示這些向量的綜合向量，便得出以下特點：a、a這一對向量由于大小相同，方向180，左右心室壁除極向量方向恰好相反，向量互相抵消。b、b、c、c及d、d各對向量按上述綜合向量方法分別得出x、y、z這3個不相同的綜合向量。3個綜合向量的大小與每對向量的夾角呈反比，即愈鄰近心尖部，

32、夾角愈小，綜合向量愈大;反之，兩個向量之間的夾角愈大，綜合向量愈小。從另一個更近似心臟真實情況的圖形，即厚度不等的空心圓錐體來表達心室肌除極過程，則反映的情況又大不相同第57頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三 厚度不等的空心圓錐體示意圖 以厚度不等的空心圓錐體示意心室除極時綜合向量的圖解。A表示心室壁處于靜息狀態(tài)。B表示兩側心室壁的內膜同時開始除極，各對向量所形成的綜合向量均指向心尖部，但由于右側心室壁較左室壁為薄，右室壁較早已除極完畢，左側室壁較厚仍在除極。C表示綜合向量a、b、c指向左或左下方，這時的綜合向量勢必轉向正在除極的左室壁。D表示除極化過程繼續(xù)向左后方推進

33、，綜合向量由左方進一步轉向左后方第58頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三投 影 心臟除極的實際過程雖較上述圖解復雜，但其基本原理是相同的。 為進一步理解心房與心室的除極化過程和復極化過程，應首先需要理解“投影”概念以及“心向量”投影的一些基本規(guī)律 第59頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三投影 光線垂直照射在某一物體上，物體在平面上所形成的影像稱為投影。第60頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三投 影 任何物體都有3個面（額面、橫面、側面），一個物體經過照射可以得到3個平面上的圖像 第61頁，共91頁，2022年，5月20日，

34、18點43分，星期三投影 心電綜合向量與導聯軸之間關系決定了心電圖波形特征： 向量投影在該導聯正側，描記出正向波，平行于該導聯軸正側時，正向波振幅最大，如果向量與該導聯軸正側形成銳角，其夾角愈大，投影愈小。 向量垂直某一導聯，在該導聯軸上投影為一點，描記多導聯同步心電圖時，某些導聯心電圖波形出現較晚，波形振幅較小的機制就在于此。 向量投影在某一導聯軸負側，且相互平行，則出現波幅最深的負向波。如果向量與導聯軸負側成為銳角（從該導聯正側看為鈍角），夾角愈大，負向波愈小。第62頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三 向量在X、Y、Z軸上的投影 向量OE在X軸上的投影為OXEX；在

35、Y軸上投影為OYEY。自圖A可以看出，向量方向與導聯軸一致，投影為正向，反之為負向。圖B，同一向量由于它和兩個導聯軸形成的角度不同，投影的大小亦不相同。當向量與X導聯軸平行時，二者夾角為0，投影最大，且與向量OE與OXEX的長度相等。與此相反，向量與Y軸垂直時，二者夾角呈90，投影在一點。圖C，夾角為aa，故投影OEX較OEX小，說明心向量與導聯軸夾角在090之間，夾角愈??；反之，夾角愈小，投影愈大第63頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三空間立體P-QRS-T環(huán)的形成 心房除極形成P環(huán)，心室除極形成QRS環(huán)，心室復極產生T波，P-QRS-T環(huán)是心向量圖學研究的基本內容。

36、 空間立體P-QRS-T環(huán)的形成是非常抽象的概念，但對于理解平面心向量圖和心電圖的形成，有重要意義。第64頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三立體P環(huán)的形成 竇房結發(fā)出的激動最先引起右房上部除極，隨后激動向右房中下部及左房迅速擴展，左房除極最后結束，將心房除極向量的頂端用線連接起來，便得到一個立體的P環(huán)。第65頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三空間立體QRS環(huán)的形成 空間QRS向量環(huán)的形成 圖下數字表示QRS環(huán)運行時限，白色區(qū)已經除極結束將以上心室除極過程中產生中的連續(xù)不斷的瞬間綜合向量連接起來，得到一個立體的QRS環(huán)。 在P、QRS、T環(huán)中，QR

37、S環(huán)體最大，呈橢圓形、柳葉形或三角形。第66頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三空間立體T環(huán)的形成心室復極產生的T環(huán)方位與QRS環(huán)一致 第67頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三平面心向量圖的產生原理 心臟激動過程中產生的空間P環(huán)、QRS環(huán)及T環(huán)，是立體的，無法從平面上記錄出來，可以從3個方向將空間P-QRS及T環(huán)投影到3個平面上，即額面、橫面和側面，形成目前習用的臨床心向量圖。這就是立體P、QRS、T環(huán)的第一次投影平面心向量圖的產生原理第68頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三平面心向量圖的產生原理 Frank導聯體系 佛蘭克

38、導聯體系有7個電極。心臟的水平是在胸骨旁第五肋間，胸部的電極就以此水平為準放置。前中線（E）；背部中線（M）；右側腋中線（I）；左側腋中線（A）；在前中線和左腋中線之間45處為（C）；左足（F）和頸部背面（H）。H電極在小兒可置于前額部心向量圖的導聯體系佛蘭克導聯體系： A和C聯合與I構成橫面導聯X軸，從右向左。 C、E、I聯合與A和M聯合構成前后向導聯Z軸，從前向后。 M和F聯合與H構成上下向導聯Y軸，從頭到足第69頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三平面心向量圖的產生原理額面：由X軸與Y軸構成；矢狀面：亦稱側面，由Y軸與Z軸構成；水平面：亦稱橫面，由X軸與Z軸構成；心

39、向量圖，是立體向量環(huán)在各個不同平面上的投影第70頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三平面心向量圖的產生原理心向量圖的標記方法 各家所采用的觀察面，額面和橫面是一致的，但側面則有所不同，美國心臟學會推薦用左側面。而國內更多地使用右側面。這兩個面上、下是一致的，但前后剛好相反。第71頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三美國心臟學會推薦使用額面、左側面和橫面標記法第72頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三國內應用額面、右側面及橫面標記法 第73頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三角度的標記方法 各面角度的標記方法

40、，采用水平線的左側端作為0，依順鐘向為360。 但也可采用心電圖上習慣用的標記法，即以上述0為起點，順鐘向為+180，逆鐘向為-180第74頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心向量的分析方法 分析內容包括定性分析與定量分析兩種。二者相結合進行診斷，定量項目是輔助性診斷的，在圖形很具特征性時，定性就可以確定的。 定性分析的項目：QRS環(huán)，T環(huán)及P環(huán)在3個平面上的轉向，即順鐘向，逆鐘向，應分別注明（圖19）。各環(huán)的形狀，大小，長短及寬窄情況。向量各部方位。QRS環(huán)各部的運行速度。T環(huán)運行方向和速度，長與寬的比例及方位，T環(huán)與最大QRS環(huán)的夾角環(huán)是否開放，即P環(huán)的Ta向量的有

41、無和ST向量的有無及其方位。第75頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三定量分析 P 、QRS、T環(huán)、的最大向量（即起始點到環(huán)最遠點）的幅度。額面向上、下、左、右的最大向量；側面向上、下、前、后的最大向量；橫面向左、右、前、后的最大向量。QRS環(huán)的寬度及長度。QRS環(huán)長度與寬度的比例。各瞬間向量，即10、20、30ms向量的方位及幅度QRST夾角。QRS環(huán)的總時限。ST向量的幅度及方向等第76頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三心向量環(huán)的運轉方向及名稱A順鐘向 a起始向量B逆鐘向 a+b離心支C8字形，起始向量為逆鐘向 d 終末向量D8字形，起始向量為

42、逆鐘向 c+d向心支第77頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三 不同平面的QRS環(huán)的測量方法（單位mV）第78頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三平面心向量圖的形成立體心向量環(huán)的第一次投影 將心房除極產生的立體P環(huán)、心室除極產生的立體QRS環(huán)和復極產生的立體T環(huán)投影到額面、側面及橫面上，可以得到3個平面心向量圖PQRST環(huán)。這就是習用的臨床心向量圖學 第79頁，共91頁，2022年，5月20日，18點43分，星期三立體P環(huán)的第一次投影 將立體P環(huán)投影在3個平面上，形成平面心向量P環(huán) A：P1、P2和P3代表心房除極的3個平均空間向量；B：空間向量向各面上的投影與P環(huán)的形成第80頁，共91頁，2022年，