1、HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網)13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ隆?4、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此

2、而有收益。-馬釘路德。HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網)13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ隆?4、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；

3、單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。-馬釘路德。High sensitive TnT在急性冠脈綜合征中的應用內容 急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標記物檢測的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應用上的優(yōu)勢 【內容提要】閱讀教學是學生、教師、文本之間的對話過程。閱讀行為就是讀者與文本（作者）之間的思維碰撞和心靈交流的過程。語文閱讀對話，其主體有三：教師、學生、文本（隱含的是作者）。這種對話是圍繞文本來展開的。這種對話交流的結果，一方面是讀出并體驗作者在文章中所傳達的情感、意志、觀念，品味負載這一內容的外在言語形式；另一方面

4、是讀出自己，以文本來觀照自身，從中受到情操和趣味的熏陶，從而發(fā)展個性，豐富自己的精神世界。 語文閱讀教學的方法是多樣的，但其最終的落腳點和歸宿點則在于教會學生多角度、有創(chuàng)意的閱讀文本，利用閱讀期待、閱讀反思和批判等環(huán)節(jié)，學會思考，拓展思維空間，獲得獨特的感受、體驗和理解。 一、語文教學的現(xiàn)狀：春暖花開下的冰封世界 “忽如一夜春風來，千樹萬樹梨花開”，一場前所未有的新課程改革像一縷春風吹綠了中華大地，各個學校各種新的教學方法如千樹萬樹的梨花般盛開。合作、討論、多媒體我們學校也掀起了各種熱潮。反思我校“同課異構”中上的種種課，總結這幾年校內外聽的許多課，課堂教學走向兩個極端：要么“宛若做水陸道場一

5、般，磬兒、鐃兒、鈸兒一起響”，多媒體影視音響、投影、幻燈片齊掛上陣，掛圖、模型、道具如模特兒走秀一般，好不熱鬧；要么“春風不改舊時波”教師課堂預設很濃，學生依舊鉆在老師設定的圈子里。在春暖花開的繽紛世界里，最美的一朵文本閱讀，卻被埋在了冰封的世界里。 二、語文教學的鑰匙：千門萬戶“讀”出來 文本閱讀，不可忽視，更無可替代。20世紀90年代初，閱讀學者就指出“閱讀是人類特有的一種交際活動”，“閱讀是吸收也是傾吐”，閱讀是“人類文化不斷創(chuàng)新的過程”，“讀者在閱讀中成長，人類文明在閱讀中前進”。20世紀末，閱讀學者更加明確地指出：“閱讀活動是讀者和作者之間通過文本所進行的一場跨時空的對話，這是世代傳

6、承的無聲對話，是思想撞擊出火花的偉大的對話?！闭Z文課堂教學就是給學生充足的時間閱讀文本，引導學生走進作者，關注生活，真正感悟人生。 （一）提供背景材料，開闊學生視野。 文本是一個話語系統(tǒng)，一連串印刷符號，既具有物質形態(tài)性質和潛在意義，又具有意識形態(tài)性質；它以開放的姿態(tài)，接納所有讀者的介入。但文本又是歷史的產物，與讀者保持著一定的距離。解讀文本的時候可以借助文本以外的材料和知識，比如文化常識，背景知識等等去解讀，如果不知道相關的背景材料，對文章就很難有深刻的理解。如在教學戴望舒的詩歌我用殘損的手掌的時候，學生提出疑問：“為什么詩人的手掌是殘損的，而不是完整的呢？”這時我借機誘導，介紹寫作背景。

7、這首詩寫于抗日戰(zhàn)爭最艱苦的年代1942年。1938年，詩人戴望舒從淪陷區(qū)的上海來到香港，主編一家報紙的副刊，編發(fā)了不少動員抗戰(zhàn)的詩歌。1941年，日軍占領香港后，立即逮捕了幾乎全部的在港知名華人，包括戴望舒在內。戴望舒活躍的抗戰(zhàn)姿態(tài)，很顯然引起了日軍的注意。日本憲兵動用酷刑審訊戴望舒，試圖從他口中獲取文藝界抗日人士名單等資料，但他始終沒有屈服。戴望舒在獄中的時間雖然很短，但所受的酷刑和折磨，是非常慘烈的，這使他出獄后仍無法擺脫這場噩夢，兩年之后，他在寫等待(二)一詩時，還記憶猶新地寫下了這樣叫人刻骨銘心的句子： 在這陰濕，窒息的窄籠： 做白虱的巢穴，做泔腳缸， 讓腳氣慢慢延伸到小腹上， 做柔道

8、的呆對手，劍術的靶子， 從口鼻一起喝水，然后給踩肚子， 膝頭壓在尖釘上，磚頭墊在腳踵上， 聽鞭子在皮骨上舞，做飛機在梁上蕩 等待(二) 此時學生茅塞頓開，明白了“我”的手掌殘損是因為遭到了日寇摧殘，一位不屈不撓，懷有拳拳愛國之心的詩人形象躍然于學生眼前，借助這一背景介紹的文字，學生較易把握全詩的感情基調，初步理解了全詩的主旨。 （二）放“池魚”回淵，還學生自主 閱讀教學，教師在課堂教學中如何激發(fā)學生去實現(xiàn)教學目標？新的課堂教學觀認為教師不要在一開始就“示標”。因為教學一開始就“示標”，會在一定程度上“框定”學生閱讀的思維視野，不利于全面培養(yǎng)和提高學生的語文素養(yǎng)。這樣來說，這一堂課閱讀文本要學到

9、或者學會哪些東西，學生是“醉”著的，因而他們各個維度的思維都是積極的開放的。然而不“示標”，也決不是語文的課堂教學就“腳踩西瓜皮，滑到哪里是哪里”，作為課堂教學的組織者，教師的目標意識必須是明確的，如此，教師是“醒”著的。當學生興味盎然士氣激昂地在語文的河流中漂流搏擊時，學生或許不知道他們究竟馳向哪里，泊到何處，然而教師是清楚的。教師就像一位高明又高超的梢工，醉漾輕舟，信流引到花深處。關鍵時刻只需輕輕一篙，就將學生的思維之舟撥上了“正道”。那么教師怎樣才能成為高超的梢公呢？ 1、教師自己要讀透文本 文本是文本作者（也可能包括教材編寫者）在特定生活情境中語用的結晶，凝聚著作者的文思和情結，涵蓋著

10、語文知識和技能，決不只是語言技巧和文字材料的簡單堆砌，它不僅貫穿著作者的生活體驗和情感傾向，作者對生活的感悟和語用經驗也高度優(yōu)化于其中。教師明白這一點才能找到訓練、培養(yǎng)學生語文素養(yǎng)的切入口。特級教師于永正曾說：“課前，老師得先和文本對話，即鉆研教材。只有把教材把握好了，才能和學生交流。我備課沒有什么決竅，說是那翻來覆去地誦讀、默想，當讀出自己的理解、情感，讀出文章的妙處，讀出自己的驚喜時，我便走進課堂。”的確，讀書是教師與文本對話的重要途徑，只有通過讀書才能發(fā)現(xiàn)課文的內涵所在。背影是朱自清先生寫的一篇飽含濃濃父子之情的散文，散文風格質樸，平易，這樣的課文看似簡單，其實學生要理解蘊含于文本中的父

11、子情深，有很大的難度，其難難于讀者和作者有很大的時代距離、思想距離、情感距離。于是我在解讀背影描寫時給學生念了這么一段朱自清的話：我寫背影，就因為文中所引起的父親的來信那句話。”“那句話”是指“我身體平安，惟膀子疼痛厲害，舉箸提筆，諸多不便，大約大去之期不遠矣”。朱自清說：“當時讀了父親的信，真的淚如泉涌。”父親有關“大去”的哀言觸痛了兒子的心，而父親明明“膀子疼痛厲害”卻偏偏說“我身體平安”，這自相矛盾中流露出父親想掩飾卻掩飾不了的感傷。這是父親在向兒子傳遞自己垂老矣的無助的信號，尤顯凄婉哀傷！在哀傷之中，兒子眼前浮現(xiàn)出父親的形象，腦海中想到的卻是父親的一生“他少年出外謀生，獨立支持，做了許

12、多大事。哪知老境卻如此頹唐！”正是對父親生命歷程的感懷才引發(fā)了朱自清對人生的體悟，從而使文章著上了濃濃的感傷色彩。這一段背景材料融入學生心里，學生與作者的心理距離大為縮短，理解此文的思想感情也就水到渠成。 2、引導學生讀透文本 教師自己對文本胸有成竹，就可以駕輕就熟地引領學生遨游語文的天地。語文教材很精彩：或文字優(yōu)美，瑯瑯上口；或形象生動，扣人心弦；或哲理深刻，發(fā)人深思語文教科書中一篇篇課文本身就是一個敞開的文本，具有生命的靈性，而課堂是學生讀書的最重要的場所，怎樣讓學生在其中讀得有味，讀得有深度，我認為就是做到一點：給學生充足的讀書時間，反復閱讀文本。讓學生多讀文本，要力爭逐級達到三種境界：

13、 第一，正確的讀。即誦讀文本、讀準字音、弄清詞義、了解大意。這是落實自主的，獨立的，創(chuàng)造性的閱讀的基本條件，也是對話、交流的基礎。 第二，準確的讀。準確的解讀引導學生要做到以下兩點： 面對不可預料的生成內容，音樂老師們往往會手足無措或采取回避和拒絕的應對方式，從而忽略了很多珍貴的、發(fā)自學生內心的真實感受。這樣不但沒有收獲期待的精彩紛呈，反而導致音樂失落，課堂失控，教學目標游離，“生成”最終淪為“無成”的尷尬境地，由此可見，對音樂課堂的動態(tài)生成進行有效行為是很有必要的。以下，談談我對小學音樂教學中動態(tài)生成的幾點想法。 1“不識廬山真面目，只緣身在此山中?！毕萑搿罢`區(qū)” 在新課程背景下的音樂課堂教

14、學是開放的，在教師和學生以及音樂的相互碰撞中不斷生成。然而，我們的音樂課堂中卻存在著以下情況： 1.1“有心栽花花不開，無心插柳柳成蔭?！鄙善} 動態(tài)生成是課堂上隨機產生的，是一種不可忽視的學習資源。作為音樂教材的音樂作品，有時也會呈現(xiàn)這一特征，如果教師也只能看到歌詞的字面思想，就會發(fā)生生成偏題。 1.2“忽憶賞心何處是?春風秋月兩茫然?！鄙蔁o效 美國現(xiàn)代心理學家布魯姆指出：“學習最好的刺激乃是對學習材料的發(fā)生興趣?！边@說明興趣是學習的基礎。在平時的教學中，部分教師一味地追求對音樂的多元理解。針對學生的感悟與理解不去思考正確性和價值，皆順學而導、自由認同，造成負效的生成。 1.3“始知鎖向

15、金籠聽，不及林間自在啼。”生成被動 如果教師只是為了追求“創(chuàng)新”而把原本不屬于學生的理解強加給學生，那將是一種不真實，一種被動的無奈。老師想創(chuàng)設一個生成精彩的亮點，可是學生沒有領會教師的意圖，只是老師的一廂情愿，沒有出現(xiàn)教師期待的“生成資源”，學生被動地被老師追問，這樣追求生成亮點而忽視學生現(xiàn)狀的教學，無助于學生思維的碰撞，真情的交流，孩子們要猜出老師的目的真是很難啊! 2“要看銀山拍天浪，開窗放入大江來?！弊叱觥罢`區(qū)” 所謂“動態(tài)生成性教學”指課堂中不能機械地按原先確定的一種思路教學，而應根據學生學習的情況，由教師靈活的調整，生成新的超出原計劃的教學流程，使課堂處在動態(tài)和不斷生成的過程中，以

16、滿足學生自主學習的要求。現(xiàn)實中“生成”的課堂是精彩的課堂，是有生命的課堂，是課堂上的點睛之筆。如何在日常的音樂課堂教學中讓課堂生成美麗，生成精彩呢? 2.1“一水護田將綠繞，兩山排闥送青來?！鳖A設開放，保障生成 教學是預設與生成、封閉與開放的矛盾統(tǒng)一體。一方面，只有生成沒有預設的課堂教學是不可思議的；另一方面，只有預設沒有生成的課堂教學是死氣沉沉的。真實的音樂課必然存在偶然性、隨機性，而這些特點正是音樂課的生命活力所在。教學目標是課堂教學的航標燈，好的教學目標不僅在三維上對學生的學習主題有良好的設計，而且還要體現(xiàn)其可以隨時變化和修正的彈性設計理念。預設目標時要考慮學生夠不著目標時，可以隨時根據

17、目標的達成度和學生的參與度進行目標的二度分解或調整。 2.2“好雨知時節(jié)，當春乃發(fā)生?！秉c撥適時，拓寬生成 在不斷即時生成的課堂中，只有老師充滿睿智的調控、引導，學生用他們全部的理智、經驗和情感去感受、領悟、欣賞歌曲的內涵，才能讓我們的課堂充滿智慧，才能讓我們的課堂煥發(fā)出生命的活力。課堂教學是千變萬化的，課堂上學生的問題是不可預測的。當學生的問題在理解歌(樂)曲之外時，教師如何在發(fā)生偏離時進行點撥和引導，我想下面這個案例是值得借鑒的。 案例：我的家在日喀什(聆聽歌曲后，教師提問。)師：同學們，這首歌曲歌唱了什么?生：(齊聲)日喀什。師：那你知道日喀什在我國的哪里嗎?生：大概在西藏的邊上吧!師：

18、你“大概”對了。今天我們要走進西藏，去了解那里的一個美麗的民族藏族。(教師播放青藏高原的MTV，畫面呈現(xiàn)西藏在我國大致位置、西藏的山水風光、藏族的風土人情以及藏族人民載歌載舞的情景等。)師：欣賞了剛才的MTV，你了解到了什么?生：西藏那里有美麗的雪山。生：藏族人民喜歡唱歌跳舞，他們在跳舞的時候老是甩起長長的袖子。生：他們的歌聲很高亢、很嘹亮。(突然，一位男生把手舉得高高的，看上去滿臉興奮。老師請他回答。)生：老師，前幾天我剛看了一篇關于介紹“藏族”的文章，知道了好多關于藏族的知識。師：是嗎?非常好!現(xiàn)在你別急著告訴同學們，我們再來欣賞一首藏族歌曲，請你感受著藏族歌曲的特點，整理一下你所知道的藏

19、族知識。聽后再請你結合藏族歌曲的特點，給大伙簡單介紹一下藏族，好嗎?試想，學生聽了教師溫馨的建議，怎能不帶著自己的知識潛心地感受和鑒賞著歌曲，從而課堂也因此變的更富有音樂味，具有特色音樂元素帶來的美感，使學生對藏族有了更深的了解。在這個過程中，教者無論如何去解讀音樂或選擇怎樣的教學方式，都是從音樂的角度進行的。 2.3“隨風潛入夜，潤物細無聲?！睗撘颇堇[生成 音樂課堂是師生情感流動的過程。這個過程始終以情感為動力，因此課堂上是一幅流動的、變化的、起伏的、曲折的、美麗的生成圖。音樂教學的“情”是教情、學情、曲情的統(tǒng)一。要做到“三情統(tǒng)一”。教師必須要儲情于胸，并用激情感染學生。進而引導學生入

20、境體驗，達到融情入理。HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用11HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用共64張課件HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用共64張課件HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用共64張課件HighsensitiveTnT在急性冠脈綜合征中的應用共64張課件急性冠脈綜合癥的分型急性冠脈綜合癥（ACS）非ST段抬高ACS（NSTEACS）ST段抬高心梗（STEMI）ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）不穩(wěn)定心絞痛（UA）心電圖檢測肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性急性冠脈綜合癥的分型急性

21、冠脈綜合癥（ACS）非ST段抬高AC急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心臟標記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential: For Internal Use Only急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌 French J 心臟標志物檢測的歷史AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase心臟標志物檢測的歷史AST, angioten

22、sin sen心肌梗死指南的演變1979年: WHO給心肌梗死（MI）的定義是：具備下列 3項中的2項：典型癥狀 (例如：胸痛)心肌酶連續(xù)陽性(GOT, LDH,CK, CK-MB)典型的心電圖表現(xiàn) (新的ST段改變)心血管標志物檢測是三種方法之一，測定的是酶而不是肌鈣蛋白2000年: ESC/ACC (歐洲心臟病學會/美國心臟病學會)共識指南重新定義如下：生物標志物典型的升高和逐漸降低 (肌鈣蛋白)或者迅速升高和降低 (CK-MB)，伴有至少下列一項：典型癥狀 (例如：胸痛)典型的ECG表現(xiàn) (ST段, Q波)心血管標志物檢測是主要方法，測定的是肌鈣蛋白或CK-MB 1. Circulati

23、on, 1979; Vol. 59, No.132. JACC, 2000; 36:959-69心肌梗死指南的演變1979年: WHO給心肌梗死（MI）的定心肌梗死指南的演變2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合提出了心肌梗死的通用定義:檢出心血管標志物檢測（最好是肌鈣蛋白）升高和/或降低，至少1次測定值超過第99百分位的數值，伴有下列至少一項：缺血癥狀ECG改變影像學證據血液檢測是主要方法，最好測定肌鈣蛋白，第99百分位是判斷的臨界值Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525心肌梗死指南的演變2007年: ESC/ACCF/A

24、HA/W哪個是更好的生化標記物？哪個是更好的生化標記物？肌鈣蛋白的敏感性與特異性顯著優(yōu)于其他標志物 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 肌鈣蛋白的敏感性與特異性顯著優(yōu)于其他標志物 French J2007 ESC ACS Guideline中Troponins成為唯一推薦的生化標記物Troponins對于心肌損傷較CKMB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測Troponins是預測AMI短期預后和長期預后最好的生化標記物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB陰性的NSTEA

25、CS患者也能被檢測出兩次間隔612小時Troponins的陰性結果才能篩除AMIEuropeon Heart Journal (2007)28,1598-16602007 ESC ACS Guideline中TroponiACS 診斷過程中Troponins的使用（2007 ESC ACS Guideline）就診詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常Troponins陽性Troponins陰性X2 高危 低危 非ST段抬高心梗 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療 非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注Europeon He

26、art Journal (2007)28,1598-1660ACS 診斷過程中Troponins的使用（2007 ES內容 急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標記物檢測的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應用上的優(yōu)勢內容 急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標記物檢測的歷史各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異肌鈣蛋白I的非標準化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測的特點絕大多數現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測標準各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異肌鈣蛋白I的非標準化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測的特點絕

27、大多數現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測標準各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異肌鈣蛋白的結構 (Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細絲組成網狀結構。粗絲是肌球蛋白復合體；細絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結合亞基, 推動肌肉收縮 僅存在于心肌中心 肌 纖 維 肌鈣蛋白的結構 (Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細絲Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al,

28、Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.Troponin T的存在形式單一,而Troponin I有多種存在形式Troponin I易發(fā)生蛋白質水解和酶代謝降解在體內體外都可發(fā)生Troponin T單體是TnT唯一的存在形式Troponin I有多種存在形式:自由的和復合形式蛋白結合形式復合的非肝磷脂形式磷?；问終orff S et al, Heart, 2006; 92各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異肌鈣蛋白I的非標準化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測的特點絕大多數現(xiàn)

29、有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測標準各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異24-40 + 41-49Liaison Binding Regions27-39 + 80-110AxSYM Binding Regions20-39 + 87-91Architect and new generation AxSYM 41-49 Bayer Ultra TnI 27-40 + 87-91 + 41-4921cTnI檢測標準化問題24-40 + 41-49Liaison Binding R不同TnI 形式對不同檢測方法的反應各不相同相對反應cTnI FormsWu A et al, Cl

30、in Chem 1998; 44:1198-1208.不同TnI 形式對不同檢測方法的反應各不相同相對反應cTnIReport 05085(Nine troponin assays) December 2005，https:/pasa.nhs.uk/cep不同檢測系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測其結果也完全不同Report 05085(Nine troponin ass不同檢測系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測,其結果也完全不同Report 06020, May 2006，https:/pasa.nhs.uk/cep不同檢測系統(tǒng)的肌鈣蛋白I檢測,其結果也完全不同Report 標準化問題對肌鈣蛋白I檢測所帶來的問題個體間

31、cTnI檢測到標準化較困難且檢測水平可能出現(xiàn)20倍以上的差異干擾物可能導致錯誤的升高或錯誤地降低分析物濃度，這與反應中干擾的部位有關還可能導致使其他分析物的結果出現(xiàn)誤差對于免疫檢測的干擾可能導致實驗室對患者結果的錯誤解讀，及使醫(yī)生對患者應用錯誤的治療由于cTnI 檢測方法多樣, 醫(yī)生和實驗室人員產生常會出現(xiàn)嚴重的混淆。接受應用一種個人的Tn檢測需要有基于同行評審的文獻支持。Datta P et al. Clin chem 1999; 56:2266-69.Tate J, Ward G. Clin Biochem Rev. 2004; 25:105-20; Apple F and Wu A ,

32、Clin Chem 2001; 47: 377-379,.標準化問題對肌鈣蛋白I檢測所帶來的問題個體間cTnI檢測到標各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異肌鈣蛋白I的非標準化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測的特點絕大多數現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測標準各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異 1818位可疑急性心肌梗死的患者納入3個德國研究中心，通過生物標志物評估登記處研究用肌鈣蛋白I檢測: Siemens Troponin I Ultra最終診斷:不知道cTnI結果的情況下有2位獨立心臟科醫(yī)生裁定基于所有臨床，實驗室和影像學發(fā)現(xiàn) 心肌壞死的記錄是基于至少有一個值

33、高于分界值，并且在入院后6小時內有20%的升高或降低的趨勢改變以此來區(qū)別檢測背景升高與急性升高 本地應用的傳統(tǒng)Tn檢測: Roche cTnT 第四代(分界值 0.03 ng/mL) 和Siemens Dimension RxL TnI (只用于診斷MI但不與敏感TnI檢測做比較)敏感肌鈣蛋白檢測應用于急性心肌梗死的早期診斷NEJM, Volume 361:868-877, 2009.NEJM, Volume 361:868-877, 2009. 1818位可疑急性心肌梗死的患者納入3個德國研究中心，通過評價敏感TnI檢測的診斷價值 (Siemens cTnI-Ultra)在一項有5000人的

34、獨立研究Gutenberg 心臟研究中第99百分位數的URL定位0.04 ng/mL。此值被作為診斷分界點。值 0.04 ng/mL且在入院3小時或6小時后有升高或降低30%或更多的即診斷AMI 統(tǒng)計分析: 接受者操作特征(ROC)曲線通過取每次檢測的生物學標志物水平作為分界點得到，再得到每個分界點的敏感性和特異性值。在每個生物學指標的組合和每次發(fā)生胸痛時都會重復一次這樣的步驟研究目的與方法NEJM, Volume 361:868-877, 2009.評價敏感TnI檢測的診斷價值 (Siemens cTnI-U入選人群包括各類ACS患者和非ACS胸痛患者22.7% 的患者診斷AMI包括130位

35、患者(7.2%) 有ST段抬高NEJM, Volume 361:868-877, 2009.入選人群包括各類ACS患者和非ACS胸痛患者22.7% 的傳統(tǒng)肌鈣蛋白T的敏感和特異性低于敏感肌鈣蛋白 敏感cTnI的AUC(0.95)比傳統(tǒng)第四代TnT (0.76 )在早期就診者中高，且所有Tn的AUC都在較晚就診患者中升高(0.96 and 0.81)NEJM, Volume 361:868-877, 2009.傳統(tǒng)肌鈣蛋白T的敏感和特異性低于敏感肌鈣蛋白 敏感cTnI的對于所有胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T敏感性低于敏感肌鈣蛋白注: 所有患者的結果證實了敏感TnI檢測 (0.04 ng/mL 分界點)

36、 的較高敏感性 (90.7%) 和NPV (96.4%) & TnT 第四代 (10% CV 分界點) 證明有最高的特異性 (97.2%) 和PPV (88.8%)NEJM, Volume 361:868-877, 2009.對于所有胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T敏感性低于敏感肌鈣蛋白注: 注: 與傳統(tǒng)標志物相比敏感TnI檢測 (0.04 ng/ml 分界點) 證實有最高的敏感性 (84%) 和 NPV (94%) &TnT 第四代 (10% CV 分界點) 證實有最高的特異性 (98%) 和 PPV (88.9%)對于早期胸痛患者:傳統(tǒng)肌鈣蛋白T,敏感性低于敏感肌鈣蛋白NEJM, Volume 3

37、61:868-877, 2009.注: 與傳統(tǒng)標志物相比敏感TnI檢測 (0.04 ng/ml各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異肌鈣蛋白I的非標準化問題傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測的特點絕大多數現(xiàn)有肌鈣蛋白無法滿足WHO的檢測標準各種肌鈣蛋白檢測的特點肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I的生物學差異肌鈣蛋白實驗室檢測各種指標的意義AMI的Cutoff值（WHO）10CV（ESC/ACC）99的參考上限（ESC/ACC）97.5的參考上限檢測限無蛋白的樣本0.500.060.040.030.010.00Roche Elecsys Gen 4 TnT肌鈣蛋白實驗室檢測各種指標的意義AMI的Cutof

38、f值（WH每個心臟標志物都應建立參考決定范圍，且是基于正常健康無心臟疾病史的人群（參考人群）對于心臟肌鈣蛋白和CK-MB，值的升高應定義為測量值超過參考對照組的第99百分位數每個檢測第99百分位數可接受的誤差應 變異系數的10%NACB和IFCC指南對于ACS心臟標志物檢測的建議Apple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circulation 2007, 352-355NACB： National Academy of Clinical Biochemistry 美國臨床生化科學院 IFCC：international federation

39、 of clincal chemistry and laboratory medicine 國際臨床化學學會 每個心臟標志物都應建立參考決定范圍，且是基于正常健康無心臟疾只有少數肌鈣蛋白檢測能夠滿足ESC和ACC的檢測標準Siemens Centaur TnI Ultra (2nd)Abbott ARCHITECTBeckman Access AccuTnI (2nd)Siemens Immulite 2500 STATSiemens Immulite 1000 TurboSiemens VISTA (2cd)Ortho Vitros ECi (2nd)Siemens Dimension Rx

40、L (2cd)BioMerieux Vidas TnI -UltraAbbott AxSYM ADV (2cd)Tosoh AIA 21 (2cd)符和ESC/ACC 標準危險分層= 99th centile URL= 10% CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.150.640.0450.14YesNoNoYesNoNoNo0.009*= Limit of detection*0.01*0.012*0.04*0.20.420.1*0.0150.070.04NoYesNoNoYesYesYesNoNoYesYes0.01*YesNo*0.020.040.16No

41、No0.06*0.09只有少數肌鈣蛋白檢測能夠滿足ESC和ACC的檢測標準Siem內容 急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標記物檢測的歷史目前診斷ACS各種肌鈣蛋白的局限性高敏肌鈣蛋白在臨床應用上的優(yōu)勢內容 急性冠脈綜合癥（ACS）心臟生化標記物檢測的歷史高敏肌鈣蛋白T在臨床應用上的優(yōu)勢高敏肌鈣蛋白T的檢測敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價值高敏肌鈣蛋白T在臨床應用上的優(yōu)勢高敏肌鈣蛋白T的檢測敏感性高敏肌鈣蛋白T在臨床應用上的優(yōu)勢高敏肌鈣蛋白T的檢測敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價值高敏肌鈣蛋白T在臨床應用上的優(yōu)勢高敏肌鈣蛋白T的檢測敏感性肌鈣蛋白T檢測的發(fā)展 19891st

42、2cd 3rd 4th5thELISA Troponin TEnzymun Troponin TElecsys Troponin TElecsys Troponin TElecsysTroponin TElecsys Troponin T 高敏感度1 cardio-specific monocl. Ab2 cardio-specific monocl.ab (cal: 牛 cTnT)2 cardio-specific monocl abcal: 人 rec. cTnT不受肝素的干擾最低檢測濃度: 0.003 ng/ml第99百分位數: 0.014 ng/ml10% CV: 0.013 ng/m

43、l1993199620052009肌鈣蛋白T檢測的發(fā)展 19891st ELISA TropoElecsys TnT-hs 檢測與傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測的比較TnT 第四代檢測TnT-hs 檢測樣本量15 l50 l 樣本類型血清, 肝素- und EDTA-血漿血清, 肝素- und EDTA-血漿孵培時間9 (STAT) / 18 分鐘9 (STAT) / 18 分鐘最低計量范圍0.01 ng/ml0.003 ng/ml稀釋度1 : 101:10Elecsys TnT-hs 檢測與傳統(tǒng)肌鈣蛋白T檢測的比初步結果 (445 人) 第99百分位數 = 0.014 ng/ml Elecsys TnT

44、-hs正常人群中第99百分位數：0.014 ng/mlConfidential: For Internal Use Only來自546位健康志愿者初步結果 (445 人) Elecsys TnT-hs正常TnT-hs檢測10% CV為0.013 ng/ml小于第99百分位數,符合指南對于檢測標準的要求10% CV at 0.014 ng/ml Confidential: For Internal Use OnlyTnT-hs 在第99百分位數的URL值時能小于10% CV ( 14 pg/ml) TnT-hs檢測10% CV為0.013 ng/ml小于第Elecsys TnT-hs 是少數符合

45、ESC和ACC指南要求的高敏肌鈣蛋白 符和ESC/ACC 標準From the updated table from IFCC Website, Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer (Oct 2008)危險分層YesSiemens Immulite 2500 STATSiemens Immulite 1000 Turbo= 99th centile URL= 10% CV*= Limit of detection*Roche Elecsys TnTSiemens Centaur

46、 TnI Ultra (2nd)Abbott ARCHITECTBeckman Access AccuTnI (2nd)0.040.030.0120.0320.040.060.0340.030.150.64Siemens VISTA (2cd)0.0450.14YesNoNoYesNoNoYesNo0.009*0.01*0.006*0.01*0.012*0.04Ortho Vitros ECi (2nd)*No0.0050.0130.20.42Roche Elecsys TnT-hs0.0140.1*0.0150.070.04Siemens Dimension RxL (2cd)NoYesYe

47、sYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieux Vidas TnI -UltraYes0.01*YesNo*0.02Abbott AxSYM ADV (2cd)0.040.16NoNoTosoh AIA 21 (2cd)0.06*0.09Elecsys TnT-hs 是少數符合ESC和ACC指南高敏肌鈣蛋白T在臨床應用上的優(yōu)勢高敏肌鈣蛋白T的檢測敏感性高敏肌鈣蛋白T在ACS診斷篩查中的價值高敏肌鈣蛋白T在臨床應用上的優(yōu)勢高敏肌鈣蛋白T的檢測敏感性應用更敏感的心臟肌鈣蛋白T檢測早期診斷急性心肌梗死：APACE研究研究設計和入選人群：持續(xù)進行的前瞻性國際多中心研究設計，與巴塞爾大學

48、醫(yī)院協(xié)作: Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation (APACE) 急性冠脈綜合癥評價的優(yōu)勢預測指標5 所醫(yī)院: 3 所在瑞士, 1 所在德國, 1 所在西班牙患者: n = 786 納入標準: 到急診室時 (ED) 有AMI (急性心肌梗死)的癥狀，且發(fā)生或發(fā)展高峰在最近12小時內排除標準: 需要透析的終末期腎功能不全NEJM, Volume 361:858-867, 2009.應用更敏感的心臟肌鈣蛋白T檢測早期診斷急性心肌梗死：APAC 718位患者癥狀提示AMI (68 位患者被排除，由于沒有cTn 值)

49、最終診斷: 由兩位獨立的心內科醫(yī)生根據從到ED就診至60天隨訪的所有記錄裁定AMI 診斷基于目前的指南:臨床上有與心肌缺血相符的心肌壞死的證據。壞死診斷的確立是本地cTn升高和/或降低后的值有高于第99百分位數且不精確度10%。不穩(wěn)定性心絞痛的診斷: 正常Tn水平和典型的靜息時心絞痛; 之前有穩(wěn)定性心絞痛后惡化; 心臟運動試驗陽性或心臟導管檢測冠狀動脈有狹窄 70%; 不明確AMI的病例或60天內有心源性猝死的本地cTn 檢測: Roche 第四代 cTnT, Abbott Axsym TnI ADV, Beckmann Coulter Accu cTnI 常規(guī)在就診時抽血或在之后的6-9小時

50、APACE 研究方法： 718位患者癥狀提示AMI (68 位患者被排除，由于沒有心臟肌鈣蛋白 (cTn) 檢測: 應用盲法確定 連續(xù)抽血，急診就診時和1, 2, 3和6小時接受者操作特征(ROC)曲線應用于比較cTns 檢測 評價了五種cTn檢測, 四種敏感肌鈣蛋白和一種傳統(tǒng)肌鈣蛋白：Abbott cTnI-ArchitectSiemens cTnI-UltraRoche cTnT-hsRoche cTnIRoche cTnT gen 4thAPACE 研究方法：心臟肌鈣蛋白 (cTn) 檢測: 應用盲法確定 APACE 所有比較的敏感肌鈣蛋白中，高敏肌鈣蛋白T檢測極限最低且符合ESC和AC

51、C對于檢測穩(wěn)定性的要求5個單獨測試的檢測中只有Roche TnT-hs和Siemens TnI-Ultra滿足ESC和ACC指南的要求，：其10%的CV值第99百分位數*1: 最終TnT-hs LoD = 0.003 g/L (包裝說明書)*2: 最終Roche TnI LoD = 0.16 g/L (包裝說明書)LoDg/L99th percg/L10% CVg/LAbbott cTnI Architect0.010.0280.032RochecTnT gen 4th0.010.010.035Roche TnT-hs0.002*10.0140.013Roche TnI0.10*20.160.

52、3Siemens TnI-Ultra0.0060.040.03LoD= 檢測極限; perc= 百分位數所有比較的敏感肌鈣蛋白中，高敏肌鈣蛋白T檢測極限最低且符合APACE 研究 -入選人群17% 的患者診斷AMI (123/718) ，16%的患者為不穩(wěn)定性心絞痛APACE 研究 -入選人群17% 的患者診斷AMI (1高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE 研究結果： 所有患者 (n=718)AUC (95% confidence interval)Abbott cTnI Architect0.96 (0.94-0.98)Roche cTnT-hs0.96 (0.94-0.9

53、8)Roche TnI0.94 (0.92-0.97)Siemens TnI-Ultra0.96 (0.94-0.98)Roche TnT gen 4th0.90 (0.86-0.94)4種新cTn檢測的敏感性比傳統(tǒng)肌鈣蛋白T都有顯著提高高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE 研究高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE 研究結果：敏感性(95% CI)特異性 (95% CII)陰性預測值 (NPV)陽性預測值 (PPV)Abbott cTnI Architect99th percentile86 (79-.92)92 (90-94)97 (95-98)69 (61-

54、76)Roche cTnT-hs99th percentile95 (90-98)80 (77-83)99 (97-100)50 (43-56)Roche TnI99th percentile84 (76-90)94 (95-98)97 (95-98)73 (65-80)Siemens TnI-Ultra99th percentile89 (82-94)92 (89-94)96 (96-99)68 (60-76)Roche TnT gen 4thLimit of detection (0.01 g/L)10% CV (0.035 g/L)83 (76-90)72 (64-80)93 (91-9

55、5)97 (96-98)97 (95-98)94 (92-96)72 (64-79)85 (76-91)注:TnT-hs (第99百分位數URL 分界值 ) 證明有最高的敏感性 (95 %) 和 NPV (99%) & 第四代 TnT (10% CV 分界值) 有最高的特異性 (97%) 和 PPV (85%)高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE 研究高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE 研究結果：注:TnT-hs (第99百分位數URL 分界值 ) 證明有最高的敏感性 (95 %) 和 NPV (99%) & 第四代 TnT (10% CV 分界值) 有最高的

56、特異性 (97%) 和 PPV (85%)高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE 研究胸痛發(fā)生 3 小時 (n=222)C. Mller, et al NEJM 2009 (unpublished)早期胸痛者，高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白TAPACE 研究結果：ROC曲線貫穿所有cTn檢測的不同濃度，第四代TnT的值 0.01 ng/ml (LoD)的就不能報告且敏感性和特異性也不能在這樣低的濃度區(qū)域中得到計算; TnT-hs的結果在0.003 ng/mL (LoD)就開始報告在低濃度區(qū)(0.003 - 0.010 ng/mL)沒有第四代TnT的檢測值，致使在曲線右段

57、出現(xiàn)直線？建立ROC曲線中應用的標準化概念的局限性解釋了這樣的表現(xiàn)。 新cTn檢測的優(yōu)勢最能在早期就診者中體現(xiàn)胸痛發(fā)生 3 小時 (n=222)C. Mller,早期胸痛者,高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T APACE 研究結果：敏感性(95% CI)特異性 (95% CI)陰性預測值 (NPV)陽性預測值 (PPV)Abbott cTnI Architect第99百分位數 (0.028 g/L)70 (50-.86)96 (92-98)96 (92-98)70 (50-86)Roche cTnT-hs第99百分位數 (0.04 g/L)85 (66-96)84 (78-89)98

58、(94-99)42 (29-56)Roche TnI第99百分位數 (0.16 g/L)63 (42-81)96 (95-98)95 (91-98)71 (49-87)Siemens TnI-Ultra第99百分位數 (0.040 g/L)77 (56-91)95 (90-97)97 (93-99)67 (47-83)Roche TnT gen 4th檢測極限 (0.01 g/L)10% CV (0.035 g/L)56 (35-75)44 (26-65)95 (91-98)99 (96-100)94 (90-97)93 (88-96)60 (39-79)80 (52-95)注: TnT-hs敏感性最高 (85%)且 NPV (98%) &第四代 TnT(10% CV 分界點) 證明有最高的特異性 (99%) 和 PPV (80%)早期胸痛者,高敏肌鈣蛋白T檢測敏感性優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T AP胸痛發(fā)生的時間很難評估且患者的感受因人而異 (如 糖尿病患者),而且受到許多變量的影響AMI的患者, 胸痛發(fā)生到至醫(yī)院就診的平均時間約為4小時高敏肌鈣蛋白T 檢測敏感性在胸痛發(fā)作后的所有時段都優(yōu)于傳統(tǒng)肌鈣蛋白T APA