傷寒和副傷寒傷寒

一、定義：傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。

二、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩脈，全身中毒癥狀與消化道癥狀，玫瑰疹、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等。三、病原學(xué)：

1、傷寒桿菌居于沙門氏菌D群，革蘭氏染色陰性。

2、本菌不產(chǎn)生外毒素、菌體裂解時(shí)釋放出內(nèi)毒素，是致病的主要原因。

3、具有菌體“0”抗原，鞭毛“H”抗原和表面“Vi”抗原。在機(jī)體感染后誘生相應(yīng)的抗體。

4、該菌在自然環(huán)境中生活力強(qiáng)，耐低溫（水中2~3w，糞便中1個(gè)月，冰凍環(huán)境維持?jǐn)?shù)月）；對(duì)熱和干燥的抵抗力弱，對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感。

四、流行病學(xué)：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見

1、傳染源：病人和帶菌者。

2、傳播途徑：通過污染的水和食物、日常生活接觸，蒼蠅和蟑螂傳染。

3、人群易感性：人對(duì)本病普遍易感，病后免疫力持久；傷寒和副傷寒之間無(wú)交叉免疫力。

4、流行特征：世界各地均有傷寒病例發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見，多見于夏秋季節(jié)。本病以兒童和青壯年多見。

5、發(fā)病機(jī)制和病理解剖

傷寒桿菌→口→小腸中繁殖(三個(gè)條件:膽汁、堿性環(huán)境、豐富的營(yíng)養(yǎng))→腸道淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)繼續(xù)繁殖→經(jīng)腸導(dǎo)管進(jìn)入血液→第一次菌血癥（潛伏期）→進(jìn)入肝、脾、膽囊、骨髓中大量繁殖→再次入血引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素→產(chǎn)生臨床癥狀。

傷寒的病理特點(diǎn)是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。淋巴組織增生腫脹，內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生→腫大的淋巴結(jié)壞死→形成潰瘍（可引起腸出血、腸穿孔）→潰瘍愈合。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍，聽力減退，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷和腦膜刺激征（虛性腦膜炎），這些表現(xiàn)隨病情改善、體溫下降而恢復(fù)。

4、循環(huán)系統(tǒng)：常有相對(duì)緩脈和重脈。

5、肝脾腫大。（中毒性肝炎時(shí)，黃疸，GPT↑）

6、皮疹（玫瑰疹）淡紅色小斑丘疹，直徑2-4mm，壓之退色，多在十個(gè)以下，多見于胸腹，2-4日消退。

（三）緩解期：病程3-4周，體溫逐漸下降，食欲漸好，腹脹消失，肝脾回縮。

（四）恢復(fù)期：病程第5周，體溫正常，食欲好轉(zhuǎn)。

（四）逍遙型：毒血癥狀輕，病人往往不察覺，部分病人以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。

（五）暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀重，常見畏寒高熱，休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

復(fù)發(fā)和再燃

六、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（一）血象：WBC一般3~5×109/L，中性粒C減少，嗜酸C減少或消失

（二）傷寒菌培養(yǎng)：

①血培養(yǎng)（1-2w陽(yáng)性率高）；

②骨髓培養(yǎng)；

③糞便培養(yǎng)（3~4w）；

④尿培養(yǎng)（3~4w）；

⑤十二指腸引流液培養(yǎng)；

⑥玫瑰疹刮取物培養(yǎng)。（三）肥達(dá)（Widal）反應(yīng)：

1、肥達(dá)反應(yīng)的定義：應(yīng)用傷寒桿菌“0”、“H”抗原副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，通過凝集反應(yīng)檢測(cè)病人血清中相應(yīng)的抗體，是對(duì)傷寒和副傷寒有輔助診斷價(jià)值的一種方法，如0>1/80，H>1/160，可確定為陽(yáng)性。約有10%~30%患者始終為陰性。

2、肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果的評(píng)價(jià)七、并發(fā)癥：

1、腸出血

2、腸穿孔

3、中毒性肝炎

4、中毒性心肌炎

5、支氣管炎或支氣管肺炎

6、其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、急性膽囊炎、血栓性靜脈炎、腦膜炎與腎盂腎炎等。八、診斷和鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)：

1、流行病學(xué)資料：

2、臨床表現(xiàn)：

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

4、流行性斑疹傷寒：有虱咬史，多發(fā)于冬春季，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，皮疹分布廣，量多，暗紅色、壓之不褪色，外交反應(yīng)（Wiel-Felix反應(yīng)）陽(yáng)性。

5、粟粒性肺結(jié)核：有結(jié)核中毒表現(xiàn)、痰涂片、培養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌、X線胸片可診斷。

6、革蘭陰性桿菌敗血癥：早期出現(xiàn)休克，血培養(yǎng)可獲致病菌。

7、惡性組織細(xì)胞瘤：不規(guī)則高熱、進(jìn)行性貧血、出血、脾大，淋巴結(jié)腫大，骨髓檢查可查到惡性組織細(xì)胞。九、預(yù)后：

病死率已由20%降至0.5~1%，老年人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差；并發(fā)嚴(yán)重腸出血，腸穿孔、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥狀者，病死率較高；3%可轉(zhuǎn)為慢性帶菌者。

十、治療

（一）一般治療

1、隔離休息：隔離、臥床休息、排泄物徹底消毒。

2、護(hù)理、飲食：注意體溫、脈搏、血壓、腹部情況和大便性狀的改變，預(yù)防褥瘡和肺部感染（重癥病人），給予易消化少纖維的食物，飲食恢復(fù)循序逐進(jìn)。

3、對(duì)抗治療：①高熱：物理降溫、不宜大量退熱藥，以免虛脫。②煩燥不安者用安定等鎮(zhèn)靜；③便秘用生理鹽水低壓灌腸或開塞露塞肛，禁用瀉藥；④腹脹者少糖低脂肪飲食，松節(jié)油涂腹部或肛管排氣，禁用新斯的明；⑤毒血癥嚴(yán)重者，可在使用有效抗菌素的同時(shí)，加用腎上腺皮質(zhì)激素。

（二）病原治療：

1、喹諾酮類

①諾氧沙星（氟哌酸）

400mg/次數(shù)3-4次/日

②氧氟沙星（氟嗪酸）

200mg/次3次/日

③環(huán)丙沙星0.25/次3-4次/日

2、氯霉素：

①口服0.5/次，3-4次/日，熱退減半再用10-14天，也可體溫正常后，停5-7天，然后再用5-7日

②靜脈注射1g+5%GS500mlq.d.

3、頭孢菌素類：

頭孢曲松和頭孢他啶

每日2-3g，分2-3次1-2w。

4、復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）3#Bid。

5、阿莫西林：

成人2-4g/日，分次口服，2-3w。四、慢性帶菌者的治療

①氨芐西林和丙磺舒聯(lián)合治療3-6g,1-1.5g/日Po4-6w

②復(fù)方磺胺甲惡唑2#Bid1-3個(gè)月

③氟哌酸治療0.2Tid氧氟沙星0.3Bid6w

④手術(shù)切除膽囊。

十一、預(yù)防：

（一）控制傳染源：

①病人