提高細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測質(zhì)量努力做好細(xì)菌性監(jiān)測中國細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測（CHINET）網(wǎng)安徽省細(xì)菌耐藥監(jiān)控中心安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院沈繼錄第一頁，共八十四頁。細(xì)菌(xìjūn)耐藥性的現(xiàn)狀抗生素的不斷(bùduàn)研發(fā)大大地降低了傳染性疾病的發(fā)病率和死亡率，但細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和蔓延卻嚴(yán)重地威脅和破壞著人類抗感染治療的效果。隨著國際旅游事業(yè)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的全球化，使耐藥菌株也在國際間廣泛傳播，從而導(dǎo)致細(xì)菌對抗生素耐藥現(xiàn)象的全球化。近年來，細(xì)菌耐藥性已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中頗受關(guān)注的問題之一。第二頁，共八十四頁。（一）耐藥的革蘭陰性菌主要(zhǔyào)問題氟喹諾酮類藥物的耐藥性高居不下：染色體：DNA促旋酶（gyrA和gyrB）和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ（parE和parC）基因發(fā)生點(diǎn)突變；OmpF減少或缺失導(dǎo)致細(xì)菌膜通透性降低；外排泵質(zhì)粒：質(zhì)粒介導(dǎo)的Qnr；QepA外排泵；AAC（6'）-Ib-cr氨基糖苷鈍化修飾酶產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株不斷(bùduàn)增多：ESBLs菌株：大腸埃希菌、克雷伯菌屬AmpC酶：腸桿菌屬細(xì)菌、枸櫞酸桿菌屬碳青霉烯酶：A類：KPC：腸桿菌科細(xì)菌B類IMP、VIM、NDM：銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌D類：OXA：不動桿菌多重耐藥及泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌增多第三頁，共八十四頁。（二）耐藥的革蘭陽性菌主要(zhǔyào)問題金葡菌(尤其(yóuqí)是MRSA)耐藥株感染的發(fā)生率高耐青霉素肺炎鏈球菌（PISP，PRSP）的出現(xiàn)和傳播萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）萬古霉素中介和耐藥金葡菌（

VISA、VRSA）耐青霉素和耐頭孢菌素類草綠色鏈球菌慶大霉素高耐的腸球菌第四頁，共八十四頁。氟喹諾酮類藥物的耐藥性我國自1985年第一個氟喹諾酮類藥物諾氟沙星(norfloxacin，氟哌酸)問世以來，數(shù)十種不同品種(pǐnzhǒng)的口服或靜脈制劑已投入臨床應(yīng)用，在治療各類感染獲得良好療效的同時，也出現(xiàn)了病原菌耐藥性的增長。耐藥性增長最顯著的是大腸埃希菌，對氟喹諾酮類藥物的耐藥率自1989年的0～<5％，至1992年的32％～41％．1993年至今已達(dá)50％～60％甚至更高。肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌對該類藥物的敏感性則有差別，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰酶(ESBLs)者耐藥率較高，可達(dá)50％或更高，非產(chǎn)ESBLs者耐藥率16％～40％。陰溝腸桿菌、沙雷菌屬、變形桿菌屬、志賀菌屬等的耐藥率多低于20％～30％。傷寒沙門菌等則<10％。第五頁，共八十四頁。CHINET2005-2009產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌對Ciprofloxacin的耐藥率(%)E.coliK.pneumoniaeandK.oxytocaP.mirabilis年份ESBL+ESBL-ESBL+ESBL-ESBL+ESBL-200586567121————200675.946.552.616.929.927.4200771.844.346.716.061.824.6200871.841.845.316.666.327.9200971.042.442.316.669.230.5第六頁，共八十四頁。CHINET產(chǎn)ESBLs細(xì)菌(xìjūn)的檢出率年份大腸肺克和產(chǎn)酸奇異變形桿菌201058.3%49.7%14.0%201150.7%38.5%13.8%201255.3%33.9%20.7%大多數(shù)醫(yī)院(yīyuàn)的大腸埃希菌中的產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于肺炎克雷伯菌中的ESBLs的檢出率第七頁，共八十四頁。質(zhì)粒AmpC酶的世界流行(liúxíng)狀況非洲ACC-1，CMY-4亞洲MOX-1，DHA-1，ACT-1,FOX-2，CMY-I/2/6/7/8/9/10/11/15/16/18/21/21/22/26歐洲BIL-1，CMY-2/3/4/5/12/13，DHA-1/2，F(xiàn)OX-2/4，LAT-1/3/4，MOX-2，ACC-1美洲MIR-1，ACT-I，F(xiàn)OX-1/2/5/6/8/10，CMY-2/3/4/5/19/20/23/24/25第八頁，共八十四頁。我國pAmpC酶的檢測(jiǎncè)狀況北京協(xié)和醫(yī)院ACT-1，CMY-2首都醫(yī)科大學(xué)DHA-1，CMY-2中山醫(yī)科大學(xué)DHA-1,ACT-1,CMY-2浙江醫(yī)科大學(xué)DHA-1，CMY-2/4/11上海市傳染病醫(yī)院DHA-I，CMY-2安徽醫(yī)科大學(xué)DHA-1，ACT-1/2，CMY-2，MOX-4，ACT-6第九頁，共八十四頁。DHA-1,ACT-1,CMY-2(北京(běijīnɡ))DHA-1,CIT,ACT-1CMY-2(上海)

DHA-1、2(浙江(zhèjiānɡ))

DHA-1,ACT-1(廣州)DHA-1是中國主要(zhǔyào)的流行質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶

DHA-1,CMY-2

CMY-22(福建)DHA-1(哈爾濱)

DHA-1,(天津)

DHA-1,CMY-2(湘雅)第十頁，共八十四頁。碳青酶烯酶分類酶最常見的細(xì)菌ClassAKPC,SME,IMI,NMC,GES腸桿菌科(銅綠中報道較少)ClassB(金屬-b-內(nèi)酰胺酶)IMP,VIM,GIM,SPMNDM-1銅綠假單胞菌腸桿菌科細(xì)菌不動桿菌屬ClassDOXA不動桿菌屬第十一頁，共八十四頁。耐碳青霉烯菌株的碳青霉烯酶基因(jīyīn)分型細(xì)菌名稱菌株數(shù)基因型檢出率鮑曼不動桿菌34OXA-2321%(7/34)OXA-23+OXA-6627%(9/34)OXA-23+OXA-24+OXA-6632%(11/34)OXA-24+OXA-666%(2/34)OXA-663%(1/34)檢測陰性12%(4/34)洛菲不動桿菌7OXA-23100%(7/7)弗勞地檸檬酸桿菌11KPC-2＋I(xiàn)MP-8新亞型55%(6/11)KPC-246%(5/11)肺炎克雷伯菌5KPC-2100%(5/5)粘質(zhì)沙雷菌1KPC-2100%(1/1)沈繼錄，朱德妹。中華(Zhōnghuá)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志

2008;31(4):408-414第十二頁，共八十四頁。MDR、XDR及PDR鮑曼不動、銅綠(tónglǜ)對具有抗綠膿作用的頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、FQ類和氨基糖苷類5類中的3類或3類以上耐藥者為多重耐藥株泛耐藥株是對目前推薦用于上述細(xì)菌(xìjūn)感染經(jīng)驗(yàn)用藥全部耐藥者(包括多粘B/粘菌素)導(dǎo)致上述感染幾乎無藥可治第十三頁，共八十四頁。CHINETXDR菌株的檢出率

XDR菌株指的是對第三、四代頭孢菌素(tóubāojūnsù)、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類均耐藥的菌株。但對多粘菌素敏感其他腸桿菌科肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌201120121.2%0.7%3.8%2.3%~41.3%16.4%鮑曼不動桿菌1.7%1.8%21.4%21.7%

20101.8%1.7%17%0.8%第十四頁，共八十四頁。CHINET監(jiān)測網(wǎng)金葡菌中MRSA檢出率年份中國CHINET菌株數(shù)G(+)菌金葡%MRSA%20052277433.129.069.220063394531.828.758.420073600134.327.458.020083621630.532.255.920094367029.032.552.720104785028.432.851.720115928728.535.650.620127239728.136.147.9金葡菌中MRSA的檢出率：CHINET耐藥性監(jiān)測網(wǎng)顯示(xiǎnshì)52%～69%；

MRSA的檢出率有所下降15第十五頁，共八十四頁。MRSA中萬古霉素不敏感(mǐngǎn)株的出現(xiàn)萬古霉素1995年上市1988年出現(xiàn)VRE1996年日本(rìběn)首次報道：MU3萬古霉素MIC4mg/L(VISA)此后又報道MU50萬古霉素MIC8mg/L(VISA)2002年美國首次報道VRSA迄今全球已報道VISA超過100株，VRSA16株，其中美國12株16第十六頁，共八十四頁。17檢出率（%）

PISP、PRSP在兒童(értóng)中的檢出率

(中國CHINET2006-2010)按2008年CLSI非腦膜炎肺炎鏈球菌的青霉素的批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)S≤2、I=4、R≥8mg/L,兒童中PSSP由2006年的94%下降(xiàjiàng)到2010年的65.8%；PISP和PRSP分別由2006年的2.8%和3.7%上升到2010年的20.1%和14.2%成人中的PSSP的檢出率(＞90%)高于兒童第十七頁，共八十四頁。中國(zhōnɡɡuó)CHINET

VRE腸球菌的檢出率年份糞腸球菌屎腸球菌vanA受試株VRE株%受試株VRE株%糞腸屎腸2011206220.12073763.703120101829110.61817653.66412009176450.31605563.54522008152060.41339433.26372007121860.51017212.162120061298001135121.1011200510630085530.402*VRE菌株已在我國一些綜合性醫(yī)院出現(xiàn)(chūxiàn)，主要存在于屎腸球菌，檢出率有上升趨勢，大多是vanA和vanB

基因型！屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之(fǎnzhī)糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥第十八頁，共八十四頁。耐藥菌感染引起(yǐnqǐ)的后果……危害人類健康，對嬰幼兒和老年人、免疫機(jī)制低下者的生命構(gòu)成威脅。治療失敗(shībài)、發(fā)病率和病死率增加，不良反應(yīng)增多、病程延長，住院天數(shù)增加，床位周轉(zhuǎn)率低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、耐藥菌感染及難治性感染增多，醫(yī)療費(fèi)用增加等花費(fèi)大量的抗菌藥物，使國家藥政開支增加，嚴(yán)重影響國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。第十九頁，共八十四頁。面對(miànduì)細(xì)菌耐藥我們該做些什么？為了降低感染性疾病的病死率，延緩細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)，我們必須(bìxū)做到：提高醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對感染病患者，特別是疑難病例的病原菌診斷水平。進(jìn)行可靠的藥敏試驗(yàn)，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織的要求，采用統(tǒng)一的方法和材料，對耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測。對臨床一些重要科室的耐藥菌和耐藥變遷進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，以提高抗感染治療水平。第二十頁，共八十四頁。2012年全國抗菌藥物臨床(línchuánɡ)應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案三級綜合醫(yī)院抗菌藥物(yàowù)品種原則上不超過50種；二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種；精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種；婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。1、限制品種(pǐnzhǒng)和規(guī)格第二十一頁，共八十四頁。同一(tóngyī)通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。有限(yǒuxiàn)的藥物品種更需要我們有針對性的治療！第二十二頁，共八十四頁。2、加大抗菌藥物(yàowù)臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；抗菌藥物使用(shǐyòng)強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。2012年全國抗菌藥物(yàowù)臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案第二十三頁，共八十四頁。關(guān)于(guānyú)預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(chāoguò)30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

第二十四頁，共八十四頁。2012年全國抗菌藥物臨床(línchuánɡ)應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物(yàowù)，接受抗菌藥物(yàowù)治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；（2011年方案）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；（2012年方案）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（2012年方案）開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，3、加強(qiáng)臨床(línchuánɡ)微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測第二十五頁，共八十四頁。2013年：全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)；由各省耐藥監(jiān)測中心和原衛(wèi)生部合理用藥(yònɡyào)專家委員會、全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中區(qū)分中心共同主辦的“全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)班”2014年：衛(wèi)生部合理用藥專家委員會啟動“以耐藥監(jiān)測促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用和科學(xué)管理——百家醫(yī)院在行動培訓(xùn)項(xiàng)目”第二十六頁，共八十四頁。細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測的目的和意義細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(jiāncè)是控制細(xì)菌耐藥性的第一步。通過匯集各網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院的細(xì)菌藥敏資料，宏觀上掌握細(xì)菌耐藥性變遷情況;掌握耐藥菌在不同規(guī)模醫(yī)院，不同專業(yè)科室，不同患者人群中的分布模式;以提供臨床合理用藥，生產(chǎn)單位研發(fā)新藥的參考資料;作為衛(wèi)生行政部門制定抗菌藥應(yīng)用管理決策的參考依據(jù);是提高抗菌藥合理應(yīng)用水平的重要措施之一第二十七頁，共八十四頁。如何(rúhé)做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測？嚴(yán)格的質(zhì)量控制平板：來源（進(jìn)口、國產(chǎn)）、厚度、濕度、保存條件及時間、有效期，溶血性檢查、生長試驗(yàn)(shìyàn)和無菌試驗(yàn)(shìyàn)；藥敏紙片：有效期內(nèi)使用、低溫保存不要反復(fù)凍融；質(zhì)控菌株：每批次都要做；接種菌液的制備：3~5個菌落，0.5MFC；純度的檢測；培養(yǎng)的條件：需氧或厭氧、溫度、時間；結(jié)果的閱讀：反射光、透射光；結(jié)果審核：特殊耐藥表型和異常結(jié)果的復(fù)核；數(shù)據(jù)的整理：剔除污染菌，同一部位重復(fù)菌、補(bǔ)充缺失數(shù)據(jù)；菌株的保存：普通細(xì)菌、特殊耐藥菌；第二十八頁，共八十四頁。如何(rúhé)做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測？高素質(zhì)的人員：進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)穩(wěn)定(wěndìng)、技術(shù)熟練第二十九頁，共八十四頁。如何(rúhé)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測建立耐藥監(jiān)測網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏方法質(zhì)量控制耐藥菌種庫數(shù)據(jù)的處理(chǔlǐ)和管理第三十頁，共八十四頁。標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏方法(fāngfǎ)紙片擴(kuò)散法（K-B）合適(héshì)的培養(yǎng)基重要的質(zhì)控菌正確的抗菌藥物組合正確的藥敏試驗(yàn)及報告非常(fēicháng)重要！第三十一頁，共八十四頁。1、標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏方法(fāngfǎ)標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏方法(fāngfǎ)稀釋法擴(kuò)散法（紙片法K-B)法E-Test正確的藥敏組合合適的培養(yǎng)基正確的接種菌量合適的培養(yǎng)環(huán)境正確的閱讀結(jié)果及時正確地報告肉湯微量稀釋法肉湯(試管)稀釋法2μg/ml1μg/ml0.5μg/ml瓊脂(平板)稀釋法紙片法K-B法第三十二頁，共八十四頁。E-試驗(yàn)(shìyàn)（E-Test）原理：基本同擴(kuò)散法，即濃度呈連續(xù)梯度的抗菌藥物從塑料紙條中向藥敏瓊脂中擴(kuò)散，在試條周圍濃度范圍內(nèi)檢測菌的生長被抑制，從而形成透明的抑菌圈。E-test綜合(zōnghé)了稀釋法和擴(kuò)散法的原理和特點(diǎn)，直接定量測出藥物對測試菌的最低抑菌濃度（MIC）。菌液，藥敏平板(píngbǎn)同K-B法E-Test條寬5mm，長60mm抑菌圈

-橢圓形結(jié)果-MIC第三十三頁，共八十四頁。CommercialASTSystemsVitek2MicroScanSensititrePhoenixEtestBIOMIC第三十四頁，共八十四頁。什么時候可以使用(shǐyòng)E-試驗(yàn)?臨床治療要求了解某種抗菌藥物確切的MIC值以及MIC的范圍(fànwéi)當(dāng)某種抗菌藥物對某種細(xì)菌的紙片法藥敏結(jié)果不可靠時,如萬古霉素對MRSA要核實(shí)常規(guī)方法獲得的藥敏結(jié)果正確性苛養(yǎng)菌肺炎鏈球菌β-溶血性鏈球菌流感嗜血桿菌厭氧菌

第三十五頁，共八十四頁。當(dāng)進(jìn)行以下檢測時，需用(xūyònɡ)MIC法而不能用紙片擴(kuò)散法…葡萄球菌－萬古霉素；達(dá)托霉素腸球菌－萬古霉素“中介”結(jié)果；達(dá)托霉素不動桿菌屬，洋蔥博客霍爾德菌，嗜麥芽窄食單胞菌－許多(xǔduō)藥肺炎鏈球菌－青霉素，頭孢噻肟/頭孢曲松草綠色鏈球菌－青霉素Beta溶血鏈球菌－達(dá)托霉素第三十六頁，共八十四頁。MIC結(jié)果(jiēguǒ)和敏感，中介，耐藥的解釋對下列疾病相關(guān)的分離菌種是有用的：心內(nèi)膜炎腦膜炎敗血病骨髓炎免疫抑制假體裝置(zhuāngzhì)

雖然“敏感”，但是對抗菌藥無反應(yīng)的病人第三十七頁，共八十四頁。舉例:囊性纖維化患者(huànzhě)中分離的銅綠假單胞菌對托布霉素需要霧化處理時：囊性纖維化患者有時需要霧化托布霉素治療托布霉素的濃度:肺

霧化吸入

32-64μg/mg血清

靜脈給藥

4–10μg/ml自動化儀器常規(guī)托布霉素MIC通?！?6μg/mlE-試驗(yàn)和稀釋法:E-試驗(yàn)可以達(dá)到256μg/ml

(此外粘液(zhānyè)狀生長的菌株肉湯培養(yǎng)液內(nèi)生長較慢)第三十八頁，共八十四頁。原則：針對靶細(xì)菌設(shè)計藥敏試驗(yàn)的抗菌藥物的品種和數(shù)量CLSI抗菌藥物選擇的原則（A、B、C、U組）根據(jù)病原菌的種類革蘭陽性球菌葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌等革蘭陰性桿菌(gǎnjūn)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌等根據(jù)本單位臨床實(shí)際需要2、正確的抗菌藥物(yàowù)組合第三十九頁，共八十四頁。FDA批準(zhǔn)臨床微生物室常規(guī)(chángguī)藥敏試驗(yàn)分組

細(xì)菌：腸桿菌科、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬和不動桿菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌、其他非腸桿菌科細(xì)菌（MIC）嗜血桿菌屬、淋病奈瑟球菌、肺炎鏈球菌、α-、β-溶血性鏈球菌A組為常規(guī)的一級試驗(yàn)組合并常規(guī)報告結(jié)果B組亦可用于一級試驗(yàn)，但應(yīng)選擇性報告，即當(dāng)A組藥物耐藥時可以選擇性地報告B組中的同類藥物C組為補(bǔ)充性藥物，可選擇性報告U組為補(bǔ)充性藥物，主要用于治療尿路感染的選擇用藥第四十頁，共八十四頁。腸桿菌科細(xì)菌(xìjūn)的抗菌藥物選擇抗菌藥物ABCU抗菌藥物ABCUO阿米卡星√亞胺培南√慶大霉素√美羅培南√氨芐西林√厄他培南√哌拉西林√環(huán)丙沙星√頭孢唑啉√氨芐西林/舒巴坦√頭孢克羅√頭孢哌酮/舒巴坦√頭孢呋辛√哌拉西林/他唑巴坦√頭孢噻肟√頭孢美唑√頭孢他啶√頭孢噻肟/克拉維酸√頭孢吡肟

√

頭孢他啶/克拉維酸√SXT-TMP√√妥布霉素√第四十一頁，共八十四頁。葡萄球菌(pútáoqiújūn)的抗菌藥物選擇抗菌藥物ABCUO抗菌藥物ABCUO青霉素√萬古霉素√慶大霉素√替考拉寧√苯唑西林×左氧氟沙星√頭孢西丁√SXT-TMP√√頭孢唑啉×磷霉素

×克林霉素√呋喃妥因√紅霉素√利福平

√利奈唑胺√達(dá)托霉素√四環(huán)素√頭孢洛林√2013年MRSA檢測取消了苯唑西林(xīlín)K-B法，B類增加了頭孢洛林第四十二頁，共八十四頁。

3、合適(héshì)的培養(yǎng)基普通細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌屬、不動桿菌屬、葡萄球菌屬、腸桿菌屬等MH瓊脂培養(yǎng)基（Mueller－HintonAgar）肺炎鏈球菌及其他鏈球菌5％脫纖維(xiānwéi)羊血＋MH瓊脂培養(yǎng)基嗜血桿菌屬 嗜血桿菌培養(yǎng)基（HTM）＋SR158添加劑第四十三頁，共八十四頁。4、正確(zhèngquè)的菌液濃度試管(shìguǎn)法：105CFU/ml平板法：107CFU/ml（104CFU/spot）擴(kuò)散法：0.5MacFarlandStandard（1.5×108CFU/ml）E-Test:同上第四十四頁，共八十四頁。選擇(xuǎnzé)菌落準(zhǔn)備(zhǔnbèi)接種物混懸液第四十五頁，共八十四頁。如何(rúhé)制備菌懸液？至少(zhìshǎo)3個菌落，為什么？？菌落單個菌落

多個菌落

可能丟失耐藥細(xì)菌(攜帶有耐藥質(zhì)粒的耐藥菌株)….第四十六頁，共八十四頁。5、合適(héshì)的培養(yǎng)條件需氧菌：35℃±2℃，16-18小時嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌：20-24小時葡萄球菌：33-35℃，OXA、MET（甲氧西林(xīlín)）、NAF（萘夫西林）、VAN24小時腸球菌：VAN24小時溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌屬等：20-24小時第四十七頁，共八十四頁。5、合適(héshì)的培養(yǎng)條件苛養(yǎng)菌：35℃±2℃，5%-10%CO2溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟氏菌屬等：20-24小時流感嗜血桿菌(gǎnjūn)16-18小時厭氧菌：35℃±2℃，厭氧環(huán)境（80%-85%N2，5%-10%CO2，10%H2），18-24小時真菌：35℃±2℃，24小時新型隱球菌：48-72小時第四十八頁，共八十四頁。6.重要(zhòngyào)的質(zhì)控菌腸桿菌科細(xì)菌：大腸埃希菌ATCC25922非發(fā)酵菌：銅綠(tónglǜ)假單胞菌ATCC27853葡萄球菌等G(+)球菌：金黃色葡萄球菌

ATCC25923腸球菌：糞腸球菌ATCC29212肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌ATCC49619嗜血桿菌：流感嗜血桿菌ATCC49247第四十九頁，共八十四頁。工具：游標(biāo)卡尺，尺子(chǐzǐ)光源：反射光、透射光閱讀：藥敏平皿背襯不反光的黑色背景用肉眼觀察也可用BIOMIC機(jī)器閱讀第五十頁，共八十四頁。正確的光源：反射光不反光的黑色背景完全抑制的抑菌圈直徑，包括紙片的直徑抑菌圈的界限應(yīng)該是以肉眼觀察沒有明顯(míngxiǎn)的可見細(xì)菌生長區(qū)域在抑菌圈邊緣微弱生長的、僅能在放大鏡下才能觀察到的細(xì)小菌落應(yīng)忽略7.正確(zhèngquè)閱讀結(jié)果（紙片法）第五十一頁，共八十四頁。閱讀結(jié)果(jiēguǒ)的正確光源細(xì)菌反射光透射光細(xì)菌反射光透射光腸桿菌科細(xì)菌√肺炎鏈球菌√(移去蓋子)銅綠假單胞菌√β-、草綠色鏈√(移去蓋子)不動桿菌屬細(xì)菌√嗜血桿菌屬√伯克霍爾德菌√淋病奈瑟菌√(移去蓋子)葡萄球菌√VAN、OXA、LIN、腦膜炎奈瑟菌√(移去蓋子)腸球菌√VAN弧菌屬√第五十二頁，共八十四頁。應(yīng)注意磺胺類藥物(yàowù)的結(jié)果閱讀培養(yǎng)基內(nèi)可能有磺胺類藥物的拮抗物，如胸腺嘧啶、核苷類物質(zhì)。允許有輕微生長的薄菌苔忽略20%或更低生長的薄菌苔，測量抑菌圈直徑較為明顯的細(xì)菌(xìjūn)生長界限下列細(xì)菌均應(yīng)注意：腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌屬、伯克霍爾德菌屬、葡萄球菌屬、嗜血桿菌屬、肺炎鏈球菌、弧菌屬、腦膜炎奈瑟菌第五十三頁，共八十四頁。8.正確報告(bàogào)藥敏試驗(yàn)結(jié)果第五十四頁，共八十四頁。CLSI文件(wénjiàn)：我國部頒標(biāo)準(zhǔn)采用(cǎiyòng)三級劃分制第五十五頁，共八十四頁。CLSI的三級劃分(huàfēn)制及臨床意義高度敏感（S）：當(dāng)一種細(xì)菌引起(yǐnqǐ)的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細(xì)菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血濃度超過對細(xì)菌MIC的5倍以上中介（I）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌的MIC。耐藥（R）：藥物對某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到的濃度，有時細(xì)菌能長生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥。第五十六頁，共八十四頁。對于鑒定的細(xì)菌和藥敏結(jié)果要進(jìn)行審核，方能發(fā)出報告。藥敏結(jié)果是否(shìfǒu)符合常理，如頭孢唑林敏感，可以推測二代、三代頭孢菌素均敏感。如不符合，應(yīng)重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。出現(xiàn)特殊耐藥現(xiàn)象時，應(yīng)重復(fù)藥敏實(shí)驗(yàn)。如萬古霉素以及利奈唑胺耐藥的陽性球菌，碳青霉烯類抗生素耐藥的陰性腸桿菌科細(xì)菌以及青霉素耐藥的β-溶血性鏈球菌等。藥敏結(jié)果是否要依據(jù)CLSI進(jìn)行修訂，如為ESBL菌株，如果頭孢他啶和頭孢吡肟敏感，則應(yīng)修改為耐藥（如采用新則點(diǎn)，無需修改）。如果系MRSA菌株，則應(yīng)報告對所有頭孢菌素、碳青酶烯類抗生素耐藥。KB紙片法結(jié)果與儀器MIC結(jié)果不一致時，應(yīng)檢查平板菌落純度，必要時重復(fù)該菌藥敏實(shí)驗(yàn)。第五十七頁，共八十四頁。監(jiān)測(jiāncè)菌種的要求

結(jié)核分枝桿菌、厭氧菌不列入耐藥監(jiān)測(jiāncè)范圍（CHIFNET：真菌）需監(jiān)測的臨床分離菌必須鑒定到種葡萄球菌必須明確屬甲氧西林（苯唑西林）耐藥或敏感（即MR或MS）大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌應(yīng)明確產(chǎn)ESBLs的屬性肺炎鏈球菌必須明確對青霉素的耐藥屬性(CSF標(biāo)準(zhǔn)、非CSF標(biāo)準(zhǔn))，紙片法耐藥菌株，要有MIC結(jié)果。嗜血桿菌和卡他莫拉菌要有β-內(nèi)酰胺酶結(jié)果。第五十八頁，共八十四頁。監(jiān)測(jiāncè)菌種的種類大腸(dàcháng)埃希菌克雷伯菌屬腸桿菌屬檸檬酸桿菌屬摩根菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬普羅威登菌屬志賀菌屬沙門菌屬金黃色葡萄球菌CoNS（血液、腦脊液等無菌部位）腐生(fǔshēng)葡萄球菌（尿液）腸球菌屬肺炎鏈球菌β-溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌*金黃色葡萄球菌CoNS（血液、腦脊液等無菌部位）腐生葡萄球菌（尿液）腸球菌屬肺炎鏈球菌β-溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌第五十九頁，共八十四頁。下列細(xì)菌不屬監(jiān)測(jiāncè)范圍少見的對臨床意義不大的或監(jiān)測較困難的細(xì)菌無色桿菌、色桿菌、微球菌(qiújūn)、芽孢桿菌、棒狀桿菌、乳桿菌、軍團(tuán)菌、哈夫尼亞菌等。無標(biāo)準(zhǔn)化藥敏方法和治療無困難的細(xì)菌彎曲菌、梭狀芽孢桿菌、腦膜炎球菌、擬桿菌、奈瑟菌屬等。第六十頁，共八十四頁。下列細(xì)菌因藥物敏感性相同(xiānɡtónɡ)或分型較困難應(yīng)歸并為一個屬氣單胞菌屬不動桿菌屬沙門菌屬（傷寒、副傷寒以及(yǐjí)各種血清型的沙門菌）腸桿菌屬第六十一頁，共八十四頁。

細(xì)菌(xìjūn)藥敏的質(zhì)量保證系統(tǒng)建立細(xì)菌藥敏質(zhì)控制度常規(guī)藥敏的質(zhì)控重要臨床分離菌的再鑒定和藥敏試驗(yàn)確證工作定期進(jìn)行細(xì)菌藥敏室間質(zhì)控菌種保存制度質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)為CLSI（當(dāng)年）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料(zīliào)統(tǒng)計：WHONET定期發(fā)布耐藥性監(jiān)測結(jié)果第六十二頁，共八十四頁。建立細(xì)菌(xìjūn)保存制度方法將過夜新鮮培養(yǎng)的細(xì)菌置于0.5ml40％的甘油(ɡānyóu)肉湯管中，于-70℃保存。意義抗菌藥物藥效學(xué)評價耐藥機(jī)制研究相關(guān)的臨床微生物學(xué)研究第六十三頁，共八十四頁。數(shù)據(jù)(shùjù)的處理和管理判斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)：CLSI當(dāng)年版標(biāo)準(zhǔn)WHONET軟件統(tǒng)計分析備份文件定期整理總結(jié)本院的監(jiān)測情況及時發(fā)現(xiàn)問題，針對處理。定期上報上一級耐藥監(jiān)測網(wǎng)第六十四頁，共八十四頁。存在(cúnzài)的問題？不規(guī)范的使用藥敏試驗(yàn)材料，采用5%脫纖維(xiānwéi)羊血平皿進(jìn)行藥敏試驗(yàn)藥敏平皿制備不規(guī)范，為方便徒手隨意澆制藥敏平皿培養(yǎng)時間和培養(yǎng)環(huán)境不規(guī)范，未按CLSI規(guī)定執(zhí)行第六十五頁，共八十四頁?？咕幬餂]有按CLSI的要求(yāoqiú)選擇一些明顯違反常規(guī)的藥敏結(jié)果以及罕見的藥敏現(xiàn)象需要重新鑒定細(xì)菌和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并送參考實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步驗(yàn)證的意識還需增強(qiáng)WHONET的數(shù)據(jù)資料不完整，這不利于進(jìn)行流行病學(xué)的分析和追蹤存在(cúnzài)的問題？第六十六頁，共八十四頁。沒有使用統(tǒng)一的WHONET統(tǒng)計軟件，或隨意改動抗菌藥物的縮寫符號和增加統(tǒng)計項(xiàng)目給統(tǒng)計工作帶來不必要的麻煩。資料(zīliào)管理不規(guī)范，沒有專人負(fù)責(zé)輸入和保管；不及時總結(jié)資料和定期反饋給臨床醫(yī)師參考。

存在(cúnzài)的問題？第六十七頁，共八十四頁。使用自動化儀器進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)：不能應(yīng)用K-B法的藥物都能使用，有MIC結(jié)果。方便省事，結(jié)果自動讀取數(shù)據(jù)導(dǎo)出方便節(jié)省人力物力質(zhì)控方便缺點(diǎn)：折點(diǎn)更新慢，跟不上CLSI更新速度。有些藥物MIC范圍(fànwéi)較窄，僅1個或2個稀釋度。應(yīng)對措施：補(bǔ)充部分藥物K-B法結(jié)果存在(cúnzài)的問題？第六十八頁，共八十四頁。建議(jiànyì)一、加強(qiáng)呼吸道致病菌的檢測及耐藥性監(jiān)測呼吸道病原菌檢出率低：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。近年來耐青霉素肺炎鏈球菌(PISP+PRSP)在兒童中的檢出率逐年上升。青霉素高度耐藥菌株系多重耐藥株，且出現(xiàn)對第三代頭孢菌素耐藥菌株；對紅霉素的耐藥率已達(dá)95.1%。近年來，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶的檢出率分別(fēnbié)為21.7%和91.2%（產(chǎn)TEM-1和ROB）型。這些菌株對氨芐西林100%耐藥，有部分菌株對頭孢呋辛、頭孢噻肟耐藥。第六十九頁，共八十四頁。建議(jiànyì)二、加強(qiáng)VISA、VRSA監(jiān)測各臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，密切注意并追蹤萬古霉素MIC≥4μg／mL的金黃色葡萄球菌，加強(qiáng)對VISA和VRSA的檢測。遇到該類耐藥菌株時必須按CLSI的規(guī)定進(jìn)行鑒定和稀釋法藥敏試驗(yàn)(shìyàn)．以確認(rèn)是否為VRSA和VRE菌株。第七十頁，共八十四頁。VISA和VRSA的檢測(jiǎncè)方法VISAVRSA紙片擴(kuò)散法無法檢測抑菌圈內(nèi)可能有散在菌落CLSI肉湯微量稀釋法可以檢測可以檢測E-test(0.5麥?zhǔn)蠞岫龋?4小時培養(yǎng))可以檢測可以檢測自動化系統(tǒng)重復(fù)性差重復(fù)性差可以使用含萬古霉素的BHI瓊脂(qióngzhī)篩選第七十一頁，共八十四頁。建議(jiànyì)三、重視對VRE菌株和HLAR菌株的檢測1988年英國首次報道耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌，目前在在歐美國家有明顯上升趨勢美國(měiɡuó)VRE感染所占的比例由1989年的0.4%上升到1993年的7.9%，1995年超過10%28個國家700個臨床微生物實(shí)驗(yàn)室參加的歐洲1999-2002年的EARSS監(jiān)測資料報道糞腸球菌的萬古霉素耐藥菌株為7%，而屎腸球菌為37%第七十二頁，共八十四頁。國內(nèi)已有該類耐藥菌株的報道，但各地區(qū)報道該類耐藥菌株的檢出率不一。但2010年CHINET細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測顯示約有3.6%的屎腸球菌和0.6%的糞腸球菌為VRE菌株，基因型為vanＡ和vanB亦有些地區(qū)報道為1%-10%，值得引起警惕。第七十三頁，共八十四頁。腸球菌(qiújūn)屬紙片擴(kuò)散法篩選

HLAR2006年CLSI增加了高水平氨基糖苷類耐藥性(HLAR)紙片擴(kuò)散法解釋標(biāo)準(zhǔn)

(同MIC試驗(yàn)(shìyàn)一樣)敏感–可與作用于細(xì)胞壁的抗生素協(xié)同

耐藥–將不能與作用于細(xì)胞壁的抗生素協(xié)同中介

–用瓊脂稀釋法和肉湯微量稀釋法進(jìn)一步測定MIC年份屎腸球菌糞腸球菌200969.4%40.1%201066.0%44.0%201167.3%42.9%201257.9%33.6%CHINET監(jiān)測網(wǎng)腸球菌(qiújūn)對慶大霉素耐藥率第七十四頁，共八十四頁。建議四、加強(qiáng)腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL、AmpC及KPC

酶菌株的監(jiān)測是細(xì)菌(xìjūn)對廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要原因。2011年CLSI取消了ESBL的常規(guī)檢測。已有報道發(fā)現(xiàn)由于AmpC調(diào)節(jié)基因等突變可導(dǎo)致AmpC酶持續(xù)大量表達(dá)（俗稱“去阻遏”）；產(chǎn)ESBLs+AmpC復(fù)合酶（52.1%）KPC以及NDM-1的流行