一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析白雙目錄病例介紹01診療過程02分析與討論031病例介紹病例介紹基本信息：

患者，男，86歲，體重52kg，身高171cm主訴：

發(fā)熱1天現(xiàn)病史：

于1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，不伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，無咳痰，無流涕，無腹瀉，無尿頻、尿急，口服“頭孢呋辛，鹽酸氨溴索”等藥物治療，體溫可降至正常，今晨起再次出現(xiàn)發(fā)熱，為行進一步診治收入呼吸科。病例介紹既往史：

高血壓病史20余年，平日口服“阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片”治療，腦梗塞、老年癡呆病史10余年，現(xiàn)不能言語、飲水嗆咳、四肢肌張力增高；前列腺增生病史10余年，現(xiàn)口服“坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺”治療，1年前因皮膚皰疹長期口服“醋酸潑尼松片”5mgQD；20年前因“闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。家族史：

家族成員中無類似疾病、傳染性疾病及同類疾病可記述食物藥物過敏史：

海鮮病例介紹入院診斷：

1肺部感染2高血壓2級很高危3冠心病4陳舊性腦梗塞5阿爾茲海默癥6前列腺增生實驗室檢查

影像學(xué)檢查主要治療藥物其他治療藥物2診療過程診療過程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不應(yīng)，仍有發(fā)熱、咳嗽，咳痰困難。查體，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常。生化全項：U-CRP6.6mg/L，胸片：右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變，建議CT進一步檢查。治療暫給予頭孢孟多抗感染，鹽酸氨溴索化痰，奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)及抗血小板聚集、擴冠等綜合治療。診療過程5月14日（入院第7天）患者神志較前無變化，昨日體溫最高達37.9℃，給予物理降溫后體溫可下降，仍有咳嗽、咳痰困難。查體：T37.5℃P86次/分R20次/分BP126/68mmHg。痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示：多重耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）。依據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢孟多，暫選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。診療過程5月19日（入院第12天）患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，呼之可睜眼，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前減輕。查體：T36.8℃P78次/分R20次/分BP125/72mmHg，可聞及少量干濕性啰音。凝血常規(guī)五項未見異常，生化全項示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮為肝功能損害，給與加用異甘草酸鎂保肝治療，余治療可同前。體溫表3分析與討論分析與討論多重耐藥銅綠假單胞菌的應(yīng)對策略01該患者使用的抗菌藥物是否合理02藥學(xué)監(jiān)護要點03分析與討論

長期使用抗生素人體正常菌群之一

銅綠假單胞菌（PA）下列情況易發(fā)生感染：老年免疫缺陷幼齡腫瘤體質(zhì)衰弱燒傷在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植PA的耐藥機制產(chǎn)生滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）

氨基糖苷類修飾酶

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

主動外排系統(tǒng)過渡表達膜通透性下降

膜孔蛋白丟失或表達下降

拓?fù)洚悩?gòu)酶突變（氟喹諾酮類）靶位改變

16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類）

細菌生物被膜形成其他耐藥機制整合子，MDR迅速發(fā)展的重要原因分析與討論

呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題

如何區(qū)分自呼吸道標(biāo)本（痰、咽拭子、氣管吸引標(biāo)本、保護性毛刷采集的標(biāo)本及BALF等）分離到的PA是定植菌還是感染菌

咳嗽、咳痰發(fā)熱呼吸困難影像學(xué)檢查炎性標(biāo)志物臨床表現(xiàn)吸入性感染定植or感染√37.9℃√痰粘，咳痰困難√？飲水嗆咳WBC5.46內(nèi)毒素<0.025U-CRP19.8↑PCT<0.1胸片：右肺斑片狀高密度影CT:左右肺下葉支氣管炎，左肺及右肺中下葉散在小片炎癥分析與討論治療原則：選擇有抗PA活性的抗菌藥物（通常需聯(lián)合治療）；根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；消除危險因素；重視抗感染外的綜合治療?！坏Q定針對PA進行治療后，應(yīng)在72小時內(nèi)評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。

抗菌藥物（時間依賴）抗菌藥物（濃度依賴）分析與討論抗菌藥物的合理使用

對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PAβ-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）分析與討論5-14多重耐藥銅綠假單胞菌

腎毒性

耳毒性分析與討論

氨基糖苷類不良反應(yīng)

合理

5.09-5.135.14-今注射用頭孢孟多酯鈉1.5g注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g分析與討論分析與討論

療程治療的目標(biāo)應(yīng)是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)

而不應(yīng)將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征

對PA感染的診斷不確定且癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦療程8d歐美指南中通常推薦2周療程特殊情況下可適當(dāng)延長療程如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程10～14d藥學(xué)監(jiān)護要點

監(jiān)護用藥過程的安全有效：滴速、警惕不良反應(yīng)的發(fā)生患者教育：

吸痰護理，口腔護理

胃腸營養(yǎng)管加強營養(yǎng)，高鹽飲食參考文獻銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識[J]．中華結(jié)核與呼吸雜志，2014；37(1):9-15.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J]．中圍感染與化療雜志，2013；13：321-330．《熱病》.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社