模塊二臨床常見疾病用藥護理知識與技能項目一主要精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病用藥及護理任務(wù)三精神失常臨床用藥及護理學(xué)習(xí)任務(wù)知識要求掌握氯丙嗪的作用、用途、不良反應(yīng)和用藥護理知識。了解奮乃靜、氟哌啶醇的特點和應(yīng)用及丙米嗪的作用和用途。能力要求能對常用的用藥病例和處方進行分析，具有正確執(zhí)行醫(yī)囑處方的能力。具有觀察藥物療效、監(jiān)護不良反應(yīng)和用藥指導(dǎo)的能力。主要內(nèi)容概述精神失常的概念精神失常的常見類型精神病的病理（學(xué)說）抗精神病藥吩噻嗪類氯丙嗪其它類常用藥抗躁狂藥

碳酸鋰抗抑郁藥（三環(huán)類－首選）丙咪嗪精神失常精神失常：由多種原因引起的認知、思維、情感和行為等精神活動異常性疾病。其與神經(jīng)病是不同的概念。常見臨床類型精神分裂癥（精神?。┰昕?、抑郁癥(情感性精神病)神經(jīng)官能癥：焦慮癥、強迫癥、癔癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、器官性神經(jīng)癥等常用抗精神失常藥抗精神病藥抗躁狂癥藥抗抑郁癥藥抗焦慮癥藥多巴胺能神經(jīng)通路目前認為精神分裂癥與腦內(nèi)DA能N功能亢進有關(guān)。1.中腦－邊緣系統(tǒng)通路：功能與情緒、情感有關(guān)。2.中腦－皮質(zhì)通路：功能與精神、理智有關(guān)。3.黑質(zhì)紋狀體通路：DA能神經(jīng)與膽堿能神經(jīng)一起

控制錐體外系功能。4.結(jié)節(jié)－漏斗通路：控制垂體前葉的分泌功能。DA催乳素釋放生長激素釋放促腎上腺皮質(zhì)激素促性腺激抗精神病藥抗躁狂藥抗抑郁藥抗焦慮藥吩噻嗪類氯丙嗪*硫雜蒽類氯普噻噸其它藥五氟利多丁酰苯類氟哌啶醇碳酸鋰*米帕明*氟西汀*苯二氮卓類丁螺環(huán)酮按適應(yīng)病癥分類（一）吩噻嗪類

氯丙嗪（chlorpromazine,冬眠靈）［體內(nèi)過程］口服吸收不規(guī)則（有首過效應(yīng)），Tpeak為2～4h，同服抗膽堿藥可延緩其吸收，血濃個體差異大；肌注（因刺激性強，應(yīng)深部注射）吸收快，血漿蛋白結(jié)合率為90％，腦內(nèi)濃度為血濃10倍，可透過胎盤，主經(jīng)肝代謝，t1／230h。藥理作用對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用體溫調(diào)節(jié)作用抗精神病作用鎮(zhèn)吐作用錐體外系作用安定、鎮(zhèn)靜1.對CNS作用：（1）安定、鎮(zhèn)靜：正常人：安定、鎮(zhèn)靜、情感淡漠、活動減少，在安靜環(huán)境中可入睡，但易被喚醒，醒后神志清醒（對刺激的覺醒反應(yīng)依然存在），大劑量亦不麻醉。

兇猛動物：馴服（抑制其攻擊行為）、易于接近。機理：

阻斷感覺傳導(dǎo)道進入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的側(cè)支上的－R（有耐受性）。

用途：

緩解緊張、煩躁、焦慮等癥狀。（2）抗精神?。壕癫∪擞盟幒罂稍谏裰厩逍褷顟B(tài)下迅速解除興奮、躁動癥狀，連用3周后，可使躁狂、幻覺、妄想、行為異常等癥狀消失，理智逐漸恢復(fù)，達到生活自理。此作用無耐受性。（3）鎮(zhèn)吐：

對化學(xué)物質(zhì)（尿素、去水嗎啡、強心甙等）、妊娠、放射病，胃腸炎、癌癥等引起的嘔吐，頑固性呃逆均有效，但對前庭性嘔吐無效。機理：小劑量：阻斷CTZ的D2→抑制CTZ大劑量：直接抑制嘔吐中樞（阻斷嘔吐中樞的D2）用途：1）除暈動?。ㄇ巴バ裕┮酝獾母鞣N嘔吐。2）頑固性呃逆。（4）抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)功能：機理：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞（阻斷D2）的調(diào)節(jié)功能。使體溫隨環(huán)境溫度而變化炎夏：體溫升高（高于正常）配合物理降溫：體溫下降（可低于正常）不僅降低發(fā)熱體溫，也降低正常體溫。(5)增強其它CNS抑制藥作用：氯丙嗪可增強麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥等的作用，合用時應(yīng)注意劑量調(diào)整，以防對中樞抑制過度。

（6）對錐體外系功能的影響：

可阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2，引起錐體外系癥狀。（祥見不良反應(yīng)）2.對自主神經(jīng)的作用（1）降壓作用：阻斷外周--R抑制血管運動中樞直接舒張血管平滑肌大劑量注射時可引起體位性低血壓，不能用腎上腺素糾正（可翻轉(zhuǎn)ADR的升壓作用）。此作用有耐受性－不能用于治療高血壓病。（2）外周抗膽堿作用（較弱）：阻斷M－R：口干、便秘、視物模糊、尿潴留等。BP下降血管擴張3、對內(nèi)分泌的影響：阻斷結(jié)節(jié)－漏斗通路的D2使：催乳素釋放抑制因子釋放催乳素分泌↑溢乳、乳房腫大。促性腺激素分泌↓性欲↓，閉經(jīng)經(jīng)期延遲。ACTH↓腎上腺皮質(zhì)功能減退、皮膚色素沉積。生長激素↓兒童生長發(fā)育↓巨人癥不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護1.一般反應(yīng)：CNS抑制：困倦、乏力、思睡等阻斷－R：鼻塞、注射時體位性低血壓（注射后應(yīng)臥床1-2小時）阻斷M－R：口干、便秘、心悸等局部刺激性較強：不宜皮下注射；肌注宜深部注射；靜注可致血栓性靜脈炎（應(yīng)稀釋后緩慢注射）。服藥期間不宜從事如駕車、操縱機器等工作和危險作業(yè)。為預(yù)防發(fā)生直立性低血壓，注射或大劑量給藥后應(yīng)臥床休息1～2小時，避免熱水浴或淋浴。老年病人易發(fā)生便秘和尿潴留，用藥期間應(yīng)多飲水，多吃蔬菜、水果，適當活動，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。2.錐體外系反應(yīng)（即運動障礙）（1）急性運動障礙：1）帕金森氏綜合征（最常見）：靜止性震顫，肌張力增加，流涎、面容呆板、動作遲緩等，老年多見。2）急性肌張力障礙：因面、舌、頸、背部肌痙攣→伸舌、斜頸、吞咽困難等，少年多見。3）靜坐不能：坐立不安，不自主地來回走動，中年多見。機理：阻斷黑質(zhì)紋狀體通路的D-RAchDA處理：是可逆的，減量或停藥可消失，重者可用安坦、東莨菪堿等中樞抗膽堿藥治療。3.急性中毒：昏睡，BP↓等。對癥處理：升壓用NA，無特效解毒藥;猝死：偶見，可能與抑制心臟、嚴重低血壓、抑制咳嗽反射等有關(guān)，有心血管病者、高齡者較易發(fā)生。4.誘發(fā)精神障礙：可致抑郁，反應(yīng)遲鈍，注意力渙散，定向障礙等，原因不明。5.過敏：常見皮疹、光敏性皮炎，避免太陽暴曬

；少數(shù)肝損害(微膽管阻塞性黃疸）；偶見粒細胞缺乏。注意：在炎熱環(huán)境應(yīng)注意通風(fēng)散熱，防止體溫升高或中暑，檢查血象、肝功能和心電圖

［禁忌癥］昏迷、嚴重肝功能不良者、乳腺增生和乳腺癌患者禁用，有癲癇史者、老年合并心血管病者慎用。藥物相互作用氯丙嗪與麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和乙醇等中樞抑制藥合用可產(chǎn)生明顯的協(xié)同效應(yīng)。與鎮(zhèn)痛藥合用可有效緩解晚期癌癥劇痛。其它類抗精神病藥Ⅰ類別藥名主要特點及作用硫雜蒽類氯普噻噸氯哌噻噸氟哌噻噸抗精神病作用較弱，兼有抗抑郁、抗焦慮作用，適用于伴有抑郁、焦慮的各種精神失常。后兩者作用較快且較強。氟哌啶醇抗精神病作用強而持久（維持3天），鎮(zhèn)吐作用強，兼有抗焦慮作用，錐體外系反應(yīng)高（80%），適用于各型精分癥、焦慮性神官，止吐，持續(xù)性呃逆。丁酰苯類氟哌啶作用維持時間短，主用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。其它類抗精神病藥Ⅱ類別藥名主要特點及用途其它氯氮平對邊緣系D-R選擇性高，幾無錐體外系反應(yīng)（對紋狀體D-R影響小），可致粒C↓，適用于急慢性精神病及它藥無效者。舒必利兼有抗抑郁作用，鎮(zhèn)吐作用特強（﹥滅吐靈5倍﹥氯丙嗪166倍），鎮(zhèn)靜作用弱，對植物神經(jīng)幾無影響，適用于急慢性精神分裂癥、抑郁癥及嘔吐五氟利多抗精神病作用較強，更持久(只需每周用藥一次)，鎮(zhèn)靜作用微弱，（少致精神遲鈍為其突出優(yōu)點），適用于急、慢性精分癥。利培酮兼有阻斷5-HT2受體作用，但無抗膽堿作用，抗精神病作用好而錐體外系反應(yīng)輕。

常用抗精神病藥作用比較（1）藥物阻斷受體不良反應(yīng)

D1D2

M5-HT鎮(zhèn)靜錐體外系降壓1.吩噻嗪類氯丙嗪+++++++++++++++++氟奮乃靜++++++++++++++三氟拉嗪++++++++++++++硫利達嗪+++++++++++++++2.丁酰苯類氟哌啶醇+++++–++++氟哌利多+++++++++3.硫雜蒽類三氟噻噸+++++++–++++++氯普噻噸+++++++++++常用抗精神病藥作用比較（2）藥物阻斷受體不良反應(yīng)

D1D2

M5-HT鎮(zhèn)靜錐體外系降壓4.其它藥物五氟利多–+++–––++–匹莫齊特–+++–––++–舒必利–+++–––++–氯扎平+++++++++++++±+

二、硫雜蒽類藥理作用與吩噻嗪類相似，兼有類似三環(huán)類抗抑郁藥的作用。適用于伴有抑郁、焦慮癥狀的精神分裂癥、更年期抑郁癥及焦慮性神經(jīng)官能癥等。氯普噻噸（chlorprothixene）又名泰爾登特點：1．抗精分、抗幻覺、妄想作用<CPZ，2．鎮(zhèn)靜作用>CPZ，（-）αR、MR作用較弱。3．兼有較弱的抗抑郁作用。4．適用于伴有焦慮、抑郁癥狀的精神分裂癥、情感性精神病的抑郁癥、更年期抑郁癥及焦慮性神經(jīng)官能癥等。5．不良反應(yīng)似CPZ，錐體外系反應(yīng)較少。三、丁酰苯類

丁酰苯類的藥理作用和臨床應(yīng)用與吩噻嗪類相似，化學(xué)結(jié)構(gòu)與吩噻嗪類完全不同。為強效抗精神病藥。

哌啶醇（haloperidol）

特點：

1．抗精神病、抗焦慮作用強、久，

2．鎮(zhèn)吐作用、錐體外系反應(yīng)強，

3．鎮(zhèn)靜、降壓作用弱，對體溫?zé)o影響。

4．治療以躁動、幻覺、妄想為主的精神分裂癥及躁狂癥；疾病及藥物引起的嘔吐，對持續(xù)性呃逆也有效。

5．長期用藥可致心肌損害和嚴重抑郁反應(yīng)。孕婦禁用。

氟哌利多（droperidol）

又名氟哌啶

特點：

1．快、強、短。

2．與芬太尼組成Ⅱ型神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑，用于麻醉前給藥和復(fù)合麻醉。

四、其他類

五氟利多（penfluridol）

特點：

1.長效，抗精神病療效似氟哌啶醇，鎮(zhèn)靜作用弱。

2.錐體外系反應(yīng)常見。

3.適用于急、慢性精神分裂癥，尤其適用于慢性患者維持與鞏固治療。舒必利（sulpiride）

1.對急、慢性精神病療效較好；對其他藥物無效的難治病例也有效；2.兼有抗抑郁作用；可用于治療抑郁癥。3.鎮(zhèn)靜作用和錐體外系反應(yīng)輕。

氯扎平（clozapine）又名氯氮平。

1.抗精神病作用強而快，對其他藥物無效

的病例仍有效，適用于慢性精神分裂癥。

2.幾無錐體外系反應(yīng)。

3.可引起粒細胞減少、低血壓、癲癇發(fā)作

等應(yīng)予警惕。

利培酮（risperidone）又名維思通。

具有5-HT受體和DA受體阻斷作用的新一代抗精神病藥物。

因其用藥劑量小、起效快、不良反應(yīng)輕和病人依從性高等特點而明顯優(yōu)于其他抗精神病藥物。

知識二抗躁狂藥躁狂抑郁癥是一種以情感活動呈病態(tài)的過分高漲的情感性精神障礙。

表現(xiàn)為躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作用（單相型）或兩者交替發(fā)作（雙相型）。

發(fā)病原因可能是由于腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）缺乏，去甲腎上腺素（NA）釋放過多所致。5-HT缺乏NA功能亢進NA功能不足躁狂癥抑郁癥碳酸鋰(lithiumcarbonate)［體內(nèi)過程］口服吸收快而完全，F(xiàn)=100%，Tpaek1-2h，5-7d達Css腦中濃度為血濃的50%，主經(jīng)腎排泄，t1/2≈20h，堿化尿液、增加鈉攝入可輕度增加其排泄，老年、腎功不良者可蓄積。［作用、用途］1.抗躁狂：治療量時即明顯，對躁狂癥者療效﹥精神病之躁狂癥狀。2.抗抑郁：較弱，但對伴抑郁者仍可用。

機理：（1）抑制腦內(nèi)神經(jīng)釋放NA、DA促進突觸前膜對NA、DA的攝取（2）促5-HT合成（3）抑制AC→胞內(nèi)cAMP（躁狂者cAMP增加）（4）抑制肌醇磷酸酶磷酯酰肌醇4,5二磷酸（PIP2)突觸間隙NA、DA增加特點：（1）對正常人精神、情緒幾無影響（2）顯效慢（5-7天達Css）（3）兼有輕度抗抑郁作用應(yīng)用：（1）主用于躁狂癥或躁郁癥之躁狂期（為首選藥），急性期宜與氯丙嗪合用。（2）也可用于精神病之躁狂狀態(tài)。［不良反應(yīng)］較多見（安全范圍?。?.一般反應(yīng)：用藥初期：惡心、嘔吐、腹瀉、肢體震顫口干、多尿等，連用1一2周后漸消失。2.甲低及甲狀腺腫大：抑制甲狀腺功能所致。3.急性中毒：安全范圍小，治療血濃0·6-1·5mmol/L，中毒血濃﹥2mmol/L。

表現(xiàn)：意識模糊，肌束顫動，共濟失調(diào)，腱反射亢進，昏迷等。

防治：保持正常鈉攝入；每日用量不﹥2·0；最好每日做TDM，血藥濃度升至1.6mmol/L時應(yīng)停藥，并對癥處理。知識三抗抑郁藥治療抑郁癥的藥物大多是通過增強腦內(nèi)5-HT和NA等單胺類遞質(zhì)的功能而發(fā)揮作用，所以在藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等方面有許多相似之處。按機制分為：非選擇性單胺再攝取抑制劑（丙米嗪、多塞平、阿米替林等）選擇性單胺再攝取抑制劑（地昔帕明、馬普替林、氟西汀等）其他（如單胺氧化酶抑制劑和突觸前膜α2受體阻斷劑等）。丙米嗪又名米帕明藥理作用和臨床應(yīng)用1.抗抑郁作用：可使抑郁癥病人情緒提高、精神振奮、活動增加，食欲、睡眠改善