醫(yī)源性因素對(duì)DHS治療髖部

骨折療效的影響

王秋根

長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科術(shù)后當(dāng)天術(shù)后1年誰(shuí)的過(guò)？前言Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科前言

自上世紀(jì)九十年代以來(lái),DHS治療髖部骨折已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用，并取得了良好的治療效果，其已成為比較理想的內(nèi)固定方法Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科前言前言醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)缺乏等醫(yī)源性問(wèn)題

出現(xiàn)了一些失誤和并發(fā)癥關(guān)系與相應(yīng)對(duì)策前言Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科材料與方法Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科316例應(yīng)用DHS治療髖部骨折

男:190名（60.1%）女:126名（39.9%）平均年齡57.4歲（17-96歲）

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Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科材料與方法

粗隆下骨折48例（15.2%）(Seinsheimer＇s分類)

I型13例II型24例III型7例IV型4例股骨頸骨折24例（7.5%）全部為基底型Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科材料與方法

隨訪途徑

查閱住院病歷

門診復(fù)診X線隨訪信件電話聯(lián)絡(luò)

門診預(yù)約復(fù)查X片查閱患者X片檔案Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科材料與方法316例患者中有258例患者完成隨訪隨訪率為81.6%平均隨訪期18.6個(gè)月（12-40月）失誤和并發(fā)癥32例，發(fā)生率為12.4%Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科結(jié)果

粗拉力螺紋釘位置欠佳6例

失誤粗拉力螺紋釘過(guò)長(zhǎng)3例

粗拉力螺紋釘過(guò)短1例Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科結(jié)果

粗拉力螺紋釘穿破股骨頭4例術(shù)后術(shù)后傷口感染3例(不愈合1例)并發(fā)癥

下肢外旋畸形2例Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科結(jié)果

順粗隆間骨折III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨頸骨折1例

并發(fā)癥

髖內(nèi)翻

(四例)鋼板斷裂一例Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科結(jié)果

順粗隆間骨折IV型1例逆粗隆間骨折3例粗隆下骨折為2例

畸形愈合Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科結(jié)果

并發(fā)癥參照董紀(jì)元等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

優(yōu)157人（60.9%）良59人（22.9%）可34人（13.2%）差8人（4.0%）

優(yōu)良率83.8%Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科結(jié)果討論

我們認(rèn)為主要與如下醫(yī)源性因素有關(guān)：

1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分2、適應(yīng)癥選擇不當(dāng)3、DHS使用不當(dāng)4、手術(shù)技術(shù)問(wèn)題5、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科討論一、術(shù)前準(zhǔn)備不充分Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科討論

1.術(shù)前未仔細(xì)閱讀X線片

骨的質(zhì)量骨折片的幾何形態(tài)

2.沒有充分認(rèn)識(shí)到選擇內(nèi)固定植入的位置預(yù)測(cè)骨折復(fù)位后穩(wěn)定性導(dǎo)致

DHS角度選擇的欠妥粗螺紋釘長(zhǎng)短Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科術(shù)前準(zhǔn)備不充分

待切開時(shí)看到：四分五裂的碎骨縱橫交錯(cuò)的骨折線

無(wú)從下手束手無(wú)策術(shù)前準(zhǔn)備不充分術(shù)前準(zhǔn)備不充分

對(duì)病人健康狀況了解不全對(duì)患者合并癥治療不徹底

手術(shù)療效欠佳甚至失敗

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科

未牽引或牽引重量與時(shí)間不夠(尤其是對(duì)短縮移位明顯者)

術(shù)中糾正髖內(nèi)翻困難

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Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科術(shù)前準(zhǔn)備不充分

術(shù)前應(yīng)對(duì)病人的骨折性質(zhì)、全身情況、應(yīng)急措施和術(shù)后應(yīng)如何指導(dǎo)功能活動(dòng)

作出全面分析、準(zhǔn)確估計(jì)和策劃強(qiáng)調(diào)指出Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科術(shù)前準(zhǔn)備不充分二、適應(yīng)癥選擇不當(dāng)Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科討論治療髖部骨折目前臨床常用的固定物

釘板系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)外固定系統(tǒng)

角鋼板DCSDHSGammar釘DNS單臂外支架

每一種固定系統(tǒng)均有它的優(yōu)缺點(diǎn)

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

髓內(nèi)固定系統(tǒng)通過(guò)髓腔固定，縮短了力臂，減少了彎矩，能有力地對(duì)抗短縮和旋轉(zhuǎn)。適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

但髓內(nèi)固定技術(shù)要求高術(shù)者暴露X線下時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)粉碎性骨折不能達(dá)到良好復(fù)位固定適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

DHS治療髖部骨折已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式得到廣泛應(yīng)用

如DHS治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定，失效率5%

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

但對(duì)于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨矩傳導(dǎo)，致：內(nèi)植物上應(yīng)力增大螺釘切割股骨頭鋼板疲勞斷裂骨折不愈合畸形愈合等并發(fā)癥

發(fā)生率6%~19%

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)DHS并不適合于所有髖部周圍骨折合理選擇好適應(yīng)癥是提高療效的關(guān)鍵Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

骨折累及大粗隆粗隆下骨折粉碎嚴(yán)重骨折線位于DHS進(jìn)釘處

不適用DHS：固定不可靠影響骨折愈合

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)1.逆粗隆骨折本身有向外移位的傾向2.而DHS系統(tǒng)又是通過(guò)近端骨塊向外下移動(dòng)加壓獲得穩(wěn)定的極易導(dǎo)致固定的失敗現(xiàn)已作為禁忌癥

主要是臨床醫(yī)師對(duì)其力學(xué)特性認(rèn)識(shí)不足造成的Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

對(duì)于一些高齡且有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重粉碎性骨折患者,應(yīng)慎用DHS

Laros報(bào)道，Singh指數(shù)在Ⅲ級(jí)以下時(shí)，骨折內(nèi)固定失敗明顯增高。Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)

股骨頸骨折:血供差剪切力大等原因治療效果常難令人滿意（尤其基底部以上骨折）

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)DHS治療：1.對(duì)股骨頭血運(yùn)干擾大2.抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科所以我們認(rèn)為:

年齡較輕骨折位置較好股骨頸基底部骨折可試行DHS治療

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)高齡基底部以上股骨頸骨折為了早日下床負(fù)重活動(dòng)避免二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦最好行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

適應(yīng)癥選擇不當(dāng)Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科總之，DHS治療時(shí)應(yīng)根據(jù)：年齡骨的質(zhì)量骨折類型和部位Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)討論三、DHS選用不當(dāng)Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)

DHS角度的選擇：

結(jié)合患者實(shí)際的

頸干角及骨折類型

DHS釘板角度一般為135o~150°另：國(guó)人的股骨頸干角較歐美人?。s127度），所以大多是選擇135o

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS的進(jìn)釘點(diǎn)：135o一般在粗隆下2~3cm若頸釘全部或部分通過(guò)骨折線，固定不可靠，可選擇大角度的DHS頸釘盡量避開骨折線

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)

通過(guò)對(duì)釘板受力分析發(fā)現(xiàn)：大角度的釘板不易發(fā)生塑形性變Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)

圖中所示：F1將產(chǎn)生壓縮應(yīng)力F2則是折彎應(yīng)力作用結(jié)果：鋼板產(chǎn)生彎曲壓縮效應(yīng)

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)

F1的值為Fxsinα，DHS的角度越大，α角越?。ㄒ蜉d荷F與鋼板延長(zhǎng)線的夾角β是一定的），其結(jié)果F1的值就越小。Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)

小角度DHS固定：內(nèi)側(cè)骨塊將承受較高的壓應(yīng)力相當(dāng)于作用于骨骼上的應(yīng)力軸線向內(nèi)側(cè)偏移加大了折彎力矩Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)

頸釘長(zhǎng)度的選擇：一般螺釘尖端應(yīng)達(dá)股骨頭軟骨下10mm太長(zhǎng)易穿出股骨頭若太短，頸釘未穿過(guò)骨小梁較少的Ward三角區(qū)，不能發(fā)揮堅(jiān)強(qiáng)的固定作用Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)

Ward三角區(qū)四、手術(shù)技術(shù)問(wèn)題Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科討論手術(shù)技術(shù)問(wèn)題

DHS治療療效欠佳與手術(shù)技術(shù)有關(guān)

粗螺紋釘?shù)闹萌胛恢貌涣脊钦蹚?fù)位欠佳未修復(fù)股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科

在行DHS內(nèi)固定時(shí)鉸刀和絲錐不能多次開道以免松動(dòng)對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,可將鉸刀及絲錐進(jìn)入的深度比骨內(nèi)導(dǎo)針縮短3~4cm,以利在旋入螺紋釘時(shí)螺紋在未鉆孔的疏松骨質(zhì)旋入,這樣螺紋釘能把持較多的骨質(zhì)Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問(wèn)題頸釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)1.位于股骨頭頸中央，青壯年可適度偏后下位置，但不能偏外上2.否則螺釘易與骨質(zhì)發(fā)生切割而穿入關(guān)節(jié)或與周圍骨質(zhì)握力差而影響固定效果Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問(wèn)題頸釘偏外上，術(shù)后穿出股骨頭

DHS內(nèi)固定時(shí)，術(shù)前先在透視下的骨折復(fù)位非常重要，多數(shù)情況在可獲得良好復(fù)位，對(duì)一些整復(fù)確實(shí)非常困難的，我們主張切開內(nèi)整復(fù)提高復(fù)位質(zhì)量

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問(wèn)題

復(fù)位時(shí)，應(yīng)對(duì)骨折的不同類型采取不同的方法不要一味將患肢處于外展內(nèi)旋位Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問(wèn)題

若有后側(cè)蝶形骨折塊，應(yīng)將患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折遠(yuǎn)端緊扣骨折近端閉合骨折間隙。轉(zhuǎn)子后側(cè)若沒有分離或缺損，可將患肢置于中立位或內(nèi)旋位。Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問(wèn)題

對(duì)股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損應(yīng)盡量修復(fù)，不然僅僅依靠?jī)?nèi)固定維持沒有基礎(chǔ)的頸干角是不切合實(shí)際的，術(shù)后患肢稍有活動(dòng)，頸干角就會(huì)塌陷。Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問(wèn)題Harrington發(fā)現(xiàn)

無(wú)論使用任何內(nèi)固定，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨不完整，其連續(xù)性中斷，近端骨折片就將發(fā)生旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，直到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的兩端相嵌連接為止

Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問(wèn)題五、功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科討論

DHS能將股骨頭所承受的壓力均勻地傳遞至股骨中上段堅(jiān)實(shí)的骨皮質(zhì)部，同時(shí)具有動(dòng)力加壓作用故可以早期下地活動(dòng)Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)

DHS缺點(diǎn)：不能有效防止骨折旋轉(zhuǎn)移位,

范衛(wèi)民等曾證實(shí)其抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度3.3kg.m,當(dāng)患者早期下地活動(dòng)后可能產(chǎn)生骨折端旋轉(zhuǎn)移位Changhai

Hospital長(zhǎng)海醫(yī)院骨科功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)

胥少訂等也認(rèn)為，DHS受力點(diǎn)集中于釘板結(jié)合部,負(fù)重時(shí)易彎