臨床輸血學醫(yī)學檢驗技術(shù)教研室

李文梅一、輸血的定義及臨床輸血學二、臨床輸血的范疇三、臨床輸血發(fā)展簡史四、臨床輸血發(fā)展的趨勢和面臨的挑戰(zhàn)第一章緒論目標

要點熟悉臨床輸血的范疇掌握輸血的概念了解國內(nèi)外輸血發(fā)展史、發(fā)展趨勢以及所面臨的挑戰(zhàn)

輸血作為一種特殊的臨床治療手段已有近百年的歷史，近年來，隨著臨床醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學遺傳學、血液免疫學、分子生物學和現(xiàn)代醫(yī)學管理學等學科的發(fā)展與交叉，輸血已經(jīng)不僅僅是一種臨床治療的輔助手段，而是發(fā)展為一門獨立的學科——臨床輸血學。

一、輸血的定義輸血：將全血或血液制品進行臨床輸注的過程。（二）治療性血液成分單采和置換術(shù)

分離和去除患者血液中的一些病理性成分，并補充一定量的正常血液成分或晶體液及膠體液，以達到治療疾病的目的。包括：治療性血細胞單采和血漿置換術(shù)。目的：快速減少患者循環(huán)血中病理性成分，以達到迅速緩解病情。（三）臨床各科的輸血1.內(nèi)科輸血：急性貧血、慢性貧血及輸血相關(guān)疾病的輸血。2.外科輸血：外科手術(shù)、失血性休克及大量輸血、燒傷輸血3.產(chǎn)科輸血：妊娠、分娩和產(chǎn)褥期某些嚴重合并癥的輸血治療。4.兒科輸血：新生兒貧血和出血、新生兒溶血病的換血療法。1.免疫性輸血反應血型配合性輸血是輸血安全的重要課題。白細胞，特別是淋巴細胞相關(guān)輸血反應包括非溶血性發(fā)熱性輸血反應，輸血相關(guān)移植物抗宿主反應，血小板輸血無效等。

2.其他輸血反應包括因血漿蛋白引起的過敏反應,大劑量輸血引起的相關(guān)不良反應．循環(huán)過載等。(五)替代液與紅細胞代用品的臨床應用二.臨床輸血學的學習方法（一）必須明確學習目的（二）必須重視基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能（三）必須貫徹理論與實踐相結(jié)合的原則

1.古代輸血古代人把血液看得十分神秘，認為飲血或用血液來沐浴可以恢復體力，甚至幻想能夠返老還童。古羅馬斗劍士在斗劍場上爭飲已受傷瀕于死亡人的鮮血，試圖從中獲得勇氣和力量。1492年羅馬教皇八世患腦卒中，群醫(yī)束手無策，有一名醫(yī)生提出飲用人血來治療，結(jié)果病未治好，有三位年輕人因放血過多白白送了命。15世紀后期曾一度認為精神錯亂、抑郁、癲狂等癥都是血中“有毒”所致，放血療法曾相當盛行。古代這種血液療法一直延續(xù)到16世紀。雖然這不是真正的輸血療法，但應當把它看成是人類輸血的開端。2.血循環(huán)的發(fā)現(xiàn)1616年英國醫(yī)學家Harvey用動物實驗的方法闡明了血液在體內(nèi)的環(huán)流方向和運行途徑。1628年他首次發(fā)表了血液循環(huán)論文，1651年他又發(fā)表第二篇血液循環(huán)論文，這才知道血液在體內(nèi)是流動的。這一發(fā)現(xiàn)不僅為以后的輸血奠定了基礎(chǔ)，而且也啟發(fā)人們往血管內(nèi)注射藥物，借助流動的血液把藥物帶到全身，起到治病作用。

4.人血輸給人1817～1818年英國婦產(chǎn)科醫(yī)生Blundell因經(jīng)常見到產(chǎn)婦失血死亡而想到用輸血來挽救。他進行了動物之間的輸血取得成功后，設(shè)計了一套輸血器材，將健康人的血液輸給10例大出血的患者，5例被成功救活，其中4例是產(chǎn)后出血的婦女。因為當時還不知道血型不同，紅細胞會遭到大量破壞，所以無法解釋輸血后有的出現(xiàn)致死性的輸血反應，而有的竟神奇般地活了下來的原因。盡管如此，1818年12月22日他在倫敦舉行的內(nèi)科學會上所作的輸血報告引起了醫(yī)學界的轟動。此后，他又改進了輸血器材，用黃銅注射器和導管抽取健康人血液注入患者的靜脈內(nèi)。他還首創(chuàng)了重力輸血器，利用重力來作輸血時的推動力。這種輸血方法一直沿用了大約100年。目前公認他開創(chuàng)了直接輸血法，并作為第一位把人血輸給人的先驅(qū)者而載入史冊。5.消毒方法的建立1867年英國外科醫(yī)生Lister采用了消毒法，首次將輸血器具進行消毒，并在手術(shù)中采用無菌技術(shù)，這為以后輸血避免感染起了至關(guān)重要的作用。美國外科醫(yī)生Crile從1898年至1909年先后對55例患者進行過61次的輸血，有35％發(fā)生溶血，其余輸血皆獲得成功。他改進了注射器，還用石蠟油管、注射針頭、小接管、三通管、活塞等作為輸血器材，讓受血者和獻血者同時躺在手術(shù)床上，采用受血者的靜脈與獻血者的動脈相連接的辦法進行輸血。由于縮短了輸血時間，故避免了血液凝固的麻煩。6.輸血方法的改進7.抗凝劑的應用1774年英國解剖學家Hewson發(fā)現(xiàn)中性鹽類有抗凝作用，但未用于臨床。1868年英國產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在血液中加入磷酸鈉溶液能起到抗凝作用，但輸給3名產(chǎn)后大出血患者均因毒性太大導致死亡。1890年瑞士生理學家Arthus和Pages在實驗中首次發(fā)現(xiàn)血液中加入少許草酸鹽或枸櫞酸鹽可以與鈣離子結(jié)合而使血液不凝固。遺憾的是，這一重要發(fā)現(xiàn)在24年后才在輸血中得到應用。1914年比利時人Hustin也發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鹽有抗凝作用，并首次提出將枸櫞酸鹽與葡萄糖混合，以便稀釋血液。時隔不久，阿根廷人Agota和美國人Lewisohn也報告用枸櫞酸鹽抗凝后輸血。此后進一步發(fā)現(xiàn)葡萄糖能改善紅細胞活力，可以延遲輸血。經(jīng)過不斷摸索和改進，終于在1943年由Loutit和Mollison配制出酸性枸櫞酸鹽-葡萄糖（acid-citrate-dextrosesolution，ACD)抗凝保存液，不僅徹底解決了輸血中的血液凝固問題，而且還能使血液得以保存，這就為血庫的建立奠定了基礎(chǔ)。8.血型的發(fā)現(xiàn)1900年奧地利維也納大學助教Landsteiner首先發(fā)現(xiàn)人類紅細胞血型。這一劃時代的發(fā)現(xiàn)，為以后安全輸血提供了重要保證，為此，他獲得了1930年的諾貝爾醫(yī)學獎，并贏得了“血型之父”的美譽。開始時，他只發(fā)現(xiàn)人類紅細胞血型A、B、C三型。1902年他的學生Decastello和Sturli又發(fā)現(xiàn)A、B、C之外的第4型。后來國際聯(lián)盟衛(wèi)生保健委員會將這4型正式命名為A、B、O、AB型。這就是現(xiàn)在人們所熟知的紅細胞ABO血型系統(tǒng)。其后科學家又發(fā)現(xiàn)幾種紅細胞血型。1940年Landsteiner和Wiener發(fā)現(xiàn)了Rh血型。隨著研究手段的改進，新的紅細胞血型不斷被發(fā)現(xiàn)。至今，共發(fā)現(xiàn)紅細胞有30個血型系統(tǒng)，300多個抗原。1958年法國Dausset首先發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA），到2010年已公布HLA表型特異性超過150多種，HLA等位基因已達到4633個。人類血小板抗原（humanplateletantigen，HPA）是1959年后陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)的，至今已檢出17個抗原系統(tǒng)（HPA1-17）。9.血庫的建立1915年美國病理學家Well把枸櫞酸鹽抗凝血置冷藏箱內(nèi)保存后輸血，并首次提出交叉配血，從而成為血庫工作的奠基人。1918年出現(xiàn)戰(zhàn)地血庫。1921年英國倫敦有了輸血服務所和區(qū)域性輸血服務中心，對輸血器具、采血及輸血方法實行標準化和規(guī)范化的管理，以保證輸血安全。*1960年代，塑料采血袋的應用--成分血的分離開始10.成分輸血的開端與發(fā)展

(1)血漿的應用(2)血細胞成分的應用(3)血漿乙醇分離法的創(chuàng)立(4)血漿單采和置換術(shù)(1)血漿的應用1927年Strumia和McGraw提出用抗凝全血離心分出上層血漿，以后Flosdort和Mudd提出將血漿冷凍，除去水分，制成干粉，用時溶解，這就解決了血漿的儲存和運輸問題，也便于急救時隨時應用。第二次世界大戰(zhàn)中，美國大規(guī)模制備凍干血漿供應歐洲戰(zhàn)區(qū)。因血漿用量大而想到用牛血漿來代替人血漿。美國哈佛大學醫(yī)學院Cohn曾受國家委托研究牛血漿的應用問題，結(jié)果因血清病反應而放棄。(2)血細胞成分的應用1902年Hedon開始進行紅細胞輸血動物試驗。1934年Strumia嘗試分離粒細胞，但不成功。1935年Castellanos嘗試應用濃縮紅細胞。1951年Dillard等試用血小板輸注，但無效。1960年Frereich等收集慢性粒細胞白血病患者的粒細胞進行輸注獲得成功。1965年Cohen成功地進行了ACD血小板輸血。(3)血漿乙醇分離法的創(chuàng)立1943年Cohn成功地建立了低溫乙醇法分離血漿蛋白組分的方法，開創(chuàng)了白蛋白及其他血漿蛋白成分的生產(chǎn)新紀元。1964～1965年間Pool發(fā)現(xiàn)了冷沉淀的應用價值。后來市售的因子Ⅷ濃縮劑就是以冷沉淀為起始原料制成的。(4)血漿單采和置換術(shù)1902年Hedon首先進行了血漿置換術(shù)的動物實驗。1909年Fleig首先為1例尿毒癥患者進行血液體外清洗，然后再回輸。1914年Abel在為雙腎切除的狗進行血漿置換術(shù)的報告中，首先使用血漿單采術(shù)一詞。1952年Adams等試用血漿置換術(shù)治療高黏滯血癥。同年第一臺初級血細胞分離機問世。1959年報告用血漿置換術(shù)治療原發(fā)性巨球蛋白血癥取得成功。1965年美國研制出第一臺連續(xù)流動離心式血細胞分離機。此后有不同類型、不同廠家的血細胞分離機相繼投入臨床使用，推動了血液成分單采和置換術(shù)的發(fā)展。1．血液成分的分離和輸注；2．血漿蛋白制品的制備和應用；3．新一代血液成分制品。

（5）血液成分輸血(二)中國輸血發(fā)展史1.我國古代輸血我國古代有過類似歐洲的飲血祛病及用針刺經(jīng)絡穴位治療疾病的方法。2.我國輸血的開端1918年劉瑞恒與Kilgore等在上海首先報告中國人的血型。1921～1932年北京協(xié)和醫(yī)院（當時稱北平協(xié)和醫(yī)院）采用直接輸血法開展了臨床輸血，并對獻血者進行登記、編號、體格檢查。1944年7月12日由易見龍擔任主任的我國軍醫(yī)署血庫在昆明成立，并可生產(chǎn)凍干血漿，支援了抗日戰(zhàn)爭前線。1947年9月南京中央醫(yī)院血庫成立，開始用4℃冷藏箱保存全血。1948年易見龍和周衍椒報告782名中國人Rh血型的檢測結(jié)果，陰性率為1.9％。在新中國成立前的一段時間，僅有少數(shù)醫(yī)院建立了血庫。3.我國輸血事業(yè)的發(fā)展新中國成立后是我國輸血事業(yè)蓬勃發(fā)展的時期，主要表現(xiàn)在輸血機構(gòu)的普遍建立和輸血技術(shù)的廣泛應用。1951年肖星甫編著的《輸血與血庫》一書問世。1952年2月南京市抗美援朝醫(yī)療團組織一個血庫隊赴長春市創(chuàng)建野戰(zhàn)醫(yī)院血庫。1953年我國第一所大型血庫建立，定名為軍委后勤衛(wèi)生部沈陽中心血庫，該血庫為抗美援朝作出了巨大貢獻。1957年在天津成立了軍事醫(yī)學科學院（后劃歸中國醫(yī)學科學院）輸血及血液學研究所（血研所）。該所血庫（后改為血站）開始進行輸血方面的科學研究。1959年我國成功地分離出血漿白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原及纖維蛋白原。1963年由《天津醫(yī)藥雜志》出版發(fā)行的《輸血及血液學附刊》，成為我國第一份輸血雜志。1967年我國研制的塑料輸血及輸液用具通過國家鑒定。1977年《輸血及血液學》雜志創(chuàng)刊。1978年國務院發(fā)文在全國實行公民義務獻血制度。從1949年至1978年，在不到30年的時間里，我國的輸血事業(yè)有了很大發(fā)展，全國各大城市，還有少數(shù)中等城市相繼建立了地方性血站，并向所在地醫(yī)院供應血液。1978年至1998年，我國輸血事業(yè)取得了突飛猛進的發(fā)展。全國中等城市，以及部分縣級市也相繼建立了血站，醫(yī)院普遍建立了血庫或輸血科。各省市政府紛紛制訂并實施了公民獻血條例，促進了公民義務獻血進一步發(fā)展。成分輸血發(fā)展迅速，幾乎國外有的血液成分，我國各地血站基本能滿足供應。血漿蛋白制品進入大規(guī)模工業(yè)化生產(chǎn)。1986年中澳合資建